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Analyse descriptive des erreurs médicamenteuses survenues dans les établissements de santé du Nord-Pas-de-Calais et déclarées à l’OMÉDIT entre 2010 et 2012 - 16/06/15

Doi : 10.1016/j.phclin.2014.10.084 
J.-M. Trivier a, , b, c, d  : Pharmacien des hôpitaux, professeur agrégé de pharmacologie, A. Bonneau a : Assistant spécialiste en pharmacie hospitalière, I. Carpentier a : Pharmacien, praticien hospitalier, M. Yilmaz a : Pharmacien, praticien hospitalier
a OMÉDIT Nord-Pas-de-Calais, ARS Nord-Pas-de-Calais, 556, avenue Willy-Brandt, 59777 Euralille cedex, France 
b Département « qualité et sécurité de la prise en charge médicamenteuse », réseau santé qualité Nord-Pas-de-Calais, BP 10, rue du Général-Leclerc, 59487 Armentières cedex, France 
c Faculté libre de médecine, université catholique de Lille, 56, rue du Port, 59000 Lille, France 
d Conseil d’administration, centre national hospitalier d’information sur le médicament (CNHIM), 96, rue Didot, 75993 Paris cedex 14, France 

Auteur correspondant.

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Résumé

Objectif

L’analyse a eu pour but principal de décrire et de caractériser les 1871 erreurs médicamenteuses (EM) déclarées par des établissements de santé (ES) volontaires à l’OMÉDIT Nord-Pas-de-Calais entre 2010 et 2012.

Méthodologie

Les EM ont été caractérisées et les facteurs contributifs ou influents ont été hiérarchisés en utilisant la nouvelle taxonomie de la Revue des erreurs liées aux médicaments et dispositifs associés (REMED V2) proposée par la Société française de pharmacie clinique.

Résultats

Parmi les 80 ES volontaires, 65 ont déclaré 1856 des 1871 EM. Deux mille cinq cent sept médicaments ont été impliqués et six classes thérapeutiques « ATC » représentaient plus de 90 % des EM. Les erreurs de dose et de médicament représentaient 72 % en fréquence cumulée des EM déclarées. La prescription (39 %) et l’administration (33 %) ont été les deux principales étapes initiales de survenue des EM dans le circuit du médicament. Les domaines « Médicaments », « Pratiques & Procédures » et « Professionnels de santé » seraient les plus impliqués dans le diagnostic des facteurs contributifs ou influents associés aux EM déclarées.

Conclusion

Même si la culture de sécurité commence à émerger au sein des ES de la région, l’objectif en 2013 est de parvenir à élargir le nombre d’ES déclarant ainsi que le nombre de déclarations faisant l’objet d’un retour d’expérience.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Summary

Objective

The primary analysis was designed to describe and characterize the 1871 medication errors reported by voluntary healthcare institutions to the Nord-Pas-de-Calais OMEDIT between 2010 and 2012.

Methodology

Medication errors were characterized and contributing or influential factors were classified by using the new taxonomy from the “Review of Errors in MEDication” (REMED V2 process) offered by the French Society of Clinical Pharmacy.

Results

Among 80 voluntary healthcare institutions, 65 reported 1856 out of 1871 medication errors. Two thousand five hundred and seven drugs were involved and six groups of the Anatomical Therapeutic Chemical (“ATC”) classification system represented more than 90% of the medication errors. The errors of dose and medicine accounted for 72% in cumulative frequency of drug errors reported. The prescription (39%) and administration (33%) were the two main initial stages of drug errors occurrences in the medication use process. “Medicines”, “Practices & Procedures” and “Healthcare professionals” areas might be the most involved in the diagnosis of contributing or influential factors.

Conclusion

Even though the safety culture is being developed within healthcare institutions of the area, the objective in 2013 was to achieve expanding the number of healthcare institutions reporting as well as to increase the number of declarations used as returns of experience.

Le texte complet de cet article est disponible en PDF.

Mots clés : Erreur médicamenteuse, Évènements médicamenteux « qui ne devraient jamais arriver », Nature de l’erreur, Niveau de réalisation de l’erreur, Niveau de gravité constatée de l’erreur, Étape initiale de survenue de l’erreur médicamenteuse, Facteurs contributifs ou influents

Keywords : Medication or drug error, Drug “never events”, Type of error, Achievement level of the error, Severity level detected, Initial stage of drug error occurrence, Contributing or influential factors


Plan


 Mémoire d’agrégation de pharmacologie soutenu publiquement le 02 mai 2013 à la faculté libre de médecine de Lille.


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Vol 50 - N° 2

P. 192-200 - juin 2015 Retour au numéro
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