Le traitement de choix d’une perte de substance (PDS) de la zone jugale paranasale dépend de 3 principaux facteurs : (1) la taille de la PDS ; (2) le réservoir tissulaire corrélé à la mobilité jugale inhérente au patient et (3) l’extension éventuelle de la PDS à une autre zone anatomique contiguë.

– La suture directe doit toujours être privilégiée lorsque le réservoir tissulaire est suffisant. Les excédents tissulaires doivent être gérés de telle façon à placer la cicatrice finale en limite d’unité esthétique dans les sillons alo- et naso-génien.

– Lorsque la perte de substance est de plus grande taille, il est possible d’anticiper la gestion des excédents tissulaires en incisant dans le sillon sous-palpébral et dans le sillon naso-génien. On réalise alors un décollement sous-cutané jugal et une plastie d’avancement pure.

– Lorsqu’une PDS large est située à la partie haute du sillon naso-génien et s’étend éventuellement à la région palpébrale, le traitement de choix repose sur une plastie de rotation jugale à pédicule inférieur (ou plastie d’Imre-Mustardé). L’incision est placée sous le tarse palpébral ou dans le sillon sous-palpébral, remonte au-dessus du canthus externe pour prévenir une éventuelle lagophtalmie liée au poids du lambeau (avec parfois point d’ancrage périosté), suit la ligne d’implantation capillaire et descend plus ou moins bas en région pré-tragienne en avant du lobule. Le décollement sous-cutané est très large. Un back-cut est parfois utile pour favoriser la rotation. La gestion des excédents tissulaires se fait par un ou plusieurs triangles de Burow.

– Lorsque la PDS est plus basse à proximité ou sous le pied de l’aile narinaire et qu’il existe un réservoir tissulaire dans la basjoue, une plastie de rotation à pédicule supérieur qui suit le sillon naso-génien et le rebord mandibulaire est possible.

– Les plasties de rotation avancement jugales ont l’inconvénient d’effacer le galbe de la joue et de créer une asymétrie naso-génienne préjudiciable. Une autre option est alors de privilégier les lambeaux en îlot naso-géniens. On distingue deux types de réparation : les lambeaux en îlot à pédicule sous-cutané en V-Y et la plastie d’Emmet (rotation). Ces lambeaux ont pour contrepartie de créer un trait cicatriciel jugal même si celui-ci s’efface souvent très bien avec le temps. Lorsqu’il existe un défect palpébral associé, il est important d’une part de les amarrer au mur nasal et non à la paupière sous peine de créer un ectropion et d’autre part d’interposer une greffe ou un lambeau de paupière supérieur pour éviter tout retentissement sur le bord libre.

– Pour des pertes de substance très larges, ces différents moyens de réparation peuvent être associés afin d’optimiser les résultats esthétiques. Lorsque plusieurs zones anatomiques sont touchées par la PDS, reconstruire par plusieurs réparations pour chacune des sous-unités impliquées est toujours préférable.