La multiplicité et l’évolution des techniques médicales ainsi que la complexité de la société actuelle ne permettent pas de proposer des schémas décisionnels clairs en fonction de l’âge. Le choix du traitement dépend de la pratique du médecin (expérience, goût du risque et de l’investissement, préférences technologiques) et des caractéristiques de la patiente (type de vieillissement, motivation, peur des complications, durée d’éviction sociale). Les peelings ont l’avantage de s’adapter à la classification de Glogau selon la sévérité de l’héliodermie : glycolique et TCA superficiel au stade débutant, TCA moyen pour une héliodermie moyenne dès 40ans et Phénol pour une héliodermie sévère globale ou localisée. Cependant, peu de praticiens et de patientes sont prêts à prendre le risque d’un peeling phénol ! Avant toute prise en charge médicale, l’éducation thérapeutique (soleil, tabac, qualité de sommeil et d’alimentation) et la cosmétologie (écran solaire, hydratation, AH, AHA, Vit. C, rétinol) sont indispensables. La prise en charge en esthétique médicale repose sur 4 piliers :

– La peau :

Traitement des anomalies de couleur : peelings, lasers vasculaires ou pigmentaires, lampes flash,

Stimulation cutanée : peelings, lasers (infrarouges, lasers fractionnés ablatifs ou non, Laser Erbium et CO₂), techniques de micro-stimulation (microneedling plus mésothérapie, RF fractionnées superficielle ou profonde), LED,

– La morphologie : structuration, remodelage, effet tenseur

Injectables : acide hyaluronique (produit majeur), inducteurs tissulaires (acide polylactique et hydroxyapatite de calcium),

Fils résorbables ou non : effet tenseur sur les joues, biostimulation,

– Le muscle : modulation des expressions négatives : toxine botulique

– Le tissu conjonctif : Radiofréquence uni- ou multipolaire, ultrasons.

Avant 30ans, l’esthétique médicale doit rester anecdotique et douce. Entre 30 et 40ans, il devient fréquent de voir des jeunes femmes à l’affût des premiers signes de vieillissement. On proposera des techniques de stimulation cutanée douce, des injections d’acide hyaluronique et de la toxine botulique si hyper-expression. Après 40ans, les injections de remodelage et de structuration ainsi que la stimulation cutanée sont indispensables. Puis viendront la toxine botulique (en cas d’expression délétère et de motivation de la patiente) et les fils. Les techniques d’action sur le tissu conjonctif offrent des résultats assez modestes. Les LED doivent faire leur preuve. Les techniques à risque, peeling phénol et lasers CO₂, sont à réserver aux héliodermies sévères et aux patientes très motivées, en full face ou en localisé, car leurs complications ne sont pas négligeables, dyschromies ou anomalies de cicatrisation. Les lasers fractionnés non ablatifs donnent des résultats très intéressants de stimulation cutanée avec peu d’éviction sociale et de complications mais ils ne sont pas suffisants pour une héliodermie sévère de lèvre supérieure. À l’heure actuelle, chacun doit réfléchir à son orientation technologique, à la balance bénéfice-risque et à la complexité de la demande des patients. Il est préférable d’orienter vers un chirurgien en cas de demande complexe ou d’indication de lifting ou de lipo-filling. Cependant une bonne démarche thérapeutique, avec combinaison raisonnée de techniques, permet d’obtenir des résultats très satisfaisants à long terme sans prise de risque excessive.