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Traitement du syndrome des antiphospholipides (en dehors des complications obstétricales et du syndrome catastrophique) - 03/09/15

Doi : 10.1016/j.jmv.2015.07.010 
D. Wahl
 Université de Lorraine, CHRU de Nancy, Inserm U1116, Nancy, France 

Résumé

Selon les critères actualisés à Sydney, publiés en 2006, la présence d’un syndrome des antiphospholipides (SAPL) peut être affirmée devant l’association d’une au moins des manifestations cliniques caractéristiques et au moins un test biologique montrant la présence d’anticorps antiphospholipides/antiprotéines par une technique de référence. Les critères cliniques sont : les thromboses (artérielles, veineuses, microcirculatoires) et les manifestations obstétricales (une ou plusieurs morts fœtales inexpliquées à partir de la 10e semaine de gestation, une ou plusieurs naissances prématurées avant la 34e semaine en lien avec une insuffisance vasculaire placentaire ou 3 avortements spontanés consécutifs avant la 10e semaine de gestation). Les critères biologiques sont des tests qui mettent en évidence les anticorps antiphospholipides (APL) par une méthode de référence standardisée. Le traitement du syndrome des antiphospholipides en dehors des situations obstétricales a fait l’objet de peu d’études contrôlées randomisées. Les recommandations de traitement sont principalement basées sur des faits cliniques (thrombose à l’arrêt des antivitamines K-AVK) ou thrombose malgré la poursuite de ces anticoagulants avec une intensité conventionnelle (INR compris entre 2 et 3). Pour la prophylaxie primaire des thromboses chez les patients présentant des anticorps antiphospholipides, la prescription d’aspirine reste empirique malgré une analyse bénéfice/risque théorique et une méta-analyse favorables. La prophylaxie primaire par AVK a fait l’objet d’un essai thérapeutique publié et ne semble pas plus efficace que l’aspirine. La prophylaxie primaire fait également appel à l’hydroxychloroquine (HCQ) chez les patients lupiques avec antiphospholipides (réduction du risque d’atteinte coronarienne) : le bénéfice peut être lié aux effets inhibiteurs des fonctions plaquettaires de cette molécule ou à l’épargne cortisonique qu’elle permet. L’HCQ est en cours d’évaluation pour la prophylaxie primaire chez les patients sans lupus (APS Action). La prophylaxie secondaire des thromboses artérielles ou veineuses fait appel aux AVK, parfois associés aux antiplaquettaires. La plupart des auteurs s’accordent pour une durée de traitement prolongée dès le premier épisode. L’intensité du traitement AVK est en débat. Une étude récente suggère qu’un traitement AVK est aussi efficace avec un INR entre 2 et 3 qu’avec un INR plus élevé après un épisode de thrombose veineuse. Ces résultats semblent contredire des observations cliniques antérieures et montrent la nécessité de mieux définir le risque de thrombose d’un patient donné par l’analyse des données cliniques et par des tests biologiques intégratifs. La place des nouveaux antithrombotiques est en cours d’évaluation (études RAPS, TRAPS, Crowther), de nouvelles stratégies de préventions primaire et secondaire des thromboses font appel à l’hydroxychloroquine (APS action, en cours). Rituximab (RITAPS) et inhibiteurs du complément sont évalués pour les manifestations « non critères ».

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Mots clés : Syndrome des antiphospholipides, Traitement


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Vol 40 - N° 5

P. 294 - septembre 2015 Retour au numéro
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