Le traitement endovasculaire est devenu le traitement de première intention des AAA dans la plupart des centres de chirurgie vasculaire. Son principe repose sur l’exclusion de la lésion anévrismale du flux sanguin par une endoprothèse (EDP, stent recouvert d’un tissu étanche) ; l’anévrisme reste en place, contrairement à la chirurgie traditionnelle à ciel ouvert, il n’est ni mis à plat, ni réséqué. Depuis la publication princeps de Parodi en 1991, la conception et la confection des EDP ainsi que les critères d’éligibilité des patients à cette technique mini-invasive n’ont cessé d’évoluer. Jusqu’à 2009, un traitement endovasculaire était uniquement proposé aux patients récusés pour une chirurgie classique en raison de comorbidités trop importantes, principalement dû à l’absence d’évaluation à long terme d’une technique a priori plus coûteuse, comparativement à la chirurgie à ciel ouvert. Le surcoût est aujourd’hui moins évident (Epstein, D et al. Br J Surg 2014), mais la durabilité et la fiabilité du traitement à long terme restent controversées. Les complications spécifiques du traitement endovasculaire aortique sont bien connues ; elles incluent entre autres les migrations, les plicatures et occlusions de jambages et les endofuites. Ces complications représentent un échec du traitement et peuvent nécessiter une intervention secondaire. Leur risque de survenue est réduit si ce traitement n’est proposé qu’aux patients dont l’anatomie est favorable à une exclusion endovasculaire. Récemment, une dérive des pratiques a été observée ; de nombreux patients ont ainsi été traités malgré une anatomie défavorable, ce qui a entraîné une dégradation des résultats de la technique (Schanzer A, et al. Circulation 2011). L’évolution des EDP permet cependant actuellement de traiter des patients avec des anatomies plus complexes tout en garantissant des résultats satisfaisants. La dernière génération d’EDP a bénéficié de 3 importantes améliorations : durabilité, conformabilité et profil du lanceur. La flexibilité des matériaux utilisés permet de proposer un implant solide qui va mieux se conformer et s’adapter aux contraintes liées à l’anatomie du patient. Le profil des lanceurs de la dernière génération d’EDP pour l’aorte abdominale est aujourd’hui réduit à 14 ou 16-Fr (soit 4,7 ou 5,3mm de diamètre) et permet de traiter des patients dont les accès ilio-fémoraux contre-indiquent la montée d’un lanceur classique (Sobocinski, J et al. J Vasc Surg 2015). En parallèle aux avancées techniques de ces EDP, la Société Endologix (Irvine, CA., États-Unis) évalue un nouveau concept endovasculaire. Il s’agit de l’EDP Nellix qui a la particularité d’être composée de 2 stents couverts expansibles sur ballonnets qui sont déployés en kissing dans l’aorte infra-rénale. La couverture étanche de chaque stent contient un sac dans lequel on injecte un polymère qui va combler le volume du sac anévrismal. Théoriquement, ce dispositif pourrait limiter les endofuites de type 2 et permettre le traitement des anévrismes à collets sous-rénaux courts ; il n’est pas encore sur le marché en France. Les EDP fenêtrées sont actuellement le traitement endovasculaire validé pour la prise en charge des anévrismes à collet sous-rénal court (<10–15mm) ; les résultats à moyen et long termes des EDP fenêtrées sont très satisfaisants (Haulon, S et al. Ann Surg 2010). Ces EDP sur-mesure sont confectionnées avec des fenêtres qui sont positionnées en regard de l’origine des artères rénales±viscérales ; elles nécessitent un délai de conception/fabrication de 6 semaines et donc ne permettent pas de traitement dans le cadre de l’urgence. Le développement d’un modèle standardisé, prêt à l’emploi, est en cours d’évaluation ; malgré différentes configurations proposées, la réelle applicabilité en pratique courante de ces modèles standardisés reste à déterminer. L’implantation des EDP nécessite une imagerie performante au bloc opératoire (salle hybride). Il est nécessaire, d’une part, de produire une image de qualité, mais aussi de limiter et de contrôler l’exposition aux rayons lors des procédures. L’irradiation est un motif d’inquiétude pour les patients et pour les équipes soignantes. Des applications avancées d’imagerie, comme la fusion d’images, permettent de faciliter la procédure et de diminuer les doses d’irradiation délivrées lors des interventions. La fusion superpose l’image obtenue par le système d’imagerie durant l’intervention aux images de l’angioscanner préopératoire. La fusion permet de visualiser l’anatomie vasculaire en 3D sans l’usage de rayon ; le volume de produits de contraste injecté et la dose de rayons sont ainsi diminués. D’autres applications d’imagerie offrent une assistance à la navigation endovasculaire à partir de l’imagerie préopératoire en faisant intervenir un champ magnétique ou des ultrasons et ainsi limitent aussi le recours aux rayons X durant l’intervention. L’assistance robotisée pour la navigation endovasculaire (Hansen™ ou Magellan™) permet à l’opérateur de s’éloigner du champ opératoire (et donc de l’exposition aux rayons) durant l’intervention et pourrait faciliter la navigation endovasculaire. Ces derniers équipements sont onéreux et donc non accessibles à tous les centres. Des solutions d’imagerie intermédiaires, accessibles au plus grand nombre et permettant de garantir un soin de qualité dans des conditions optimales de sécurité, seront disponibles dans un avenir proche. Les techniques endovasculaires sont en constante évolution afin de proposer aux patients un traitement mini-invasif durable en limitant l’exposition aux rayons.