- Hydratation- Apports ioniques- Insulinothérapie- Quantité d'insuline à injecter- Répartition de l'insuline- Quelle insuline injecter ?- Traitement d'un facteur déclenchant- Traitement d'une infection- Traitement d'une maladie générale- Traitement en cas de médicament diabétogène
Outre les trois éléments de base, hydratation, insulinothérapie et apports ioniques, la 3e h est marquée par la possibilité d’une hypokaliémie qu’il faut prévenir. Le traitement d’un facteur déclenchant est également d’importance majeure.
Hydratation
• Si le patient est inconscient ou obnubilé, la réhydratation est poursuivie par voie IV comme pendant les premières heures. En général, le volume à perfuser est de 6 à 8 L sur 24 h, dont la moitié sur les 8 premières heures, à adapter en fonction de l’âge, de l’état cardiovasculaire, de l’osmolarité plasmatique et de la tolérance clinique.
• Quand le patient a repris conscience et est capable d’avaler sans problème, la réhydratation peut être poursuivie per os (bouillon de viande et de légumes + jus de fruits + eau), guidée par la soif.
Apports ioniques
Les apports les plus importants (guidés sur l'aspect clinique du patient et les ionogrammes) sont :
- le sodium : les pertes globales sont de 400 à 500 mmol/24 h (10 à 12 g). Les apports doivent tenir compte de ces pertes et être adaptés sur les ionogrammes ;
- le potassium : 400 à 500 mmol/24 h (10 à 12 g), dans la perfusion ou dans du jus de fruits. Une hypokaliémie de la 3e h est à craindre si la glycémie se normalise trop vite ;
- le glucose : dès que la glycémie est proche de la normale ;
- les protéines : l'intense catabolisme musculaire doit être réparé.
Lorsque la glycémie atteint 2,5 g/L (13 mmol/L), on remplace le sérum salé par du glucosé à 10 %, additionné de NaCl (4 à 6 g/L) et de KCl (3 à 4 g/L).
Insulinothérapie
Dès que la voie IV n'est plus nécessaire parce que les glycémies sont redevenues subnormales, on reprend la voie SC en évitant tout hiatus insulinique.
Quantité d'insuline à injecter
Les doses nécessaires pour les 24 h qui viennent sont évaluées approximativement.
La dose par 24 h se situe au moins à 0,8 U/kg/j le 1er j.
L'objectif n'est pas d'équilibrer parfaitement et immédiatement le patient mais d'éviter deux écueils : une rechute de la cétose si les quantités d'insuline sont insuffisantes et des hypoglycémies si les doses sont trop élevées.
Répartition de l'insuline
Au cours de ces diabètes décompensés l'insulinothérapie doit être optimisée.
La répartition de l'insuline se fait en 4 injections/j soit 1 toutes les 6 h. à chaque injection la quantité d'insuline à injecter est obtenue en divisant la quantité théorique totale (0,8 U/kg/j) par 4.
Quelle insuline injecter ?
L’insulinothérapie optimisée est un impératif : 4 injections d’insuline par jour (ou pompe à insuline externe).
On a recours au schéma basal/bolus :
- 3 injections d'insuline ultrarapide :
le matin avant le petit-déjeuner ;
le midi avant le déjeuner ;
le soir avant le dîner ;
- une insuline NPH matin et soir, LANTUS ou LEVEMIR le soir.
• Exemple : pour un sujet pesant 60 kg. et ayant besoin de 0,8 x 60 = 48 U/j d’insuline, on peut donc faire : une injection de 24 U de LANTUS au coucher et 8 U d'insuline ultrarapide matin, midi et soir.
Traitement d'un facteur déclenchant
Traitement d'une infection
Antibiothérapie énergique et adaptée à la probabilité du type d'infection en attendant une preuve bactériologique et un antibiogramme :
- infection pulmonaire : AUGMENTIN (amoxicilline + acide clavulanique) : 1 g/8 h ;
- infection urinaire : il faut être rapidement efficace. Les quinolones (OFLOCET, PÉFLACINE) sont les antibiotiques les plus régulièrement efficaces sur les infections urinaires chez le diabétique ;
- infections cutanées à staphylocoques : oxacilline (BRISTOPEN).