Diagnostic positif
Il repose sur la gazométrie artérielle.
• HCO- 3 < 22 mmol/L : diminution des bases tampon : (soit consommation par des ions H+ en excès ; soit perte digestive ou urinaire).
• PaCO2 < 36 mmHg : tentative de compensation respiratoire afin de normaliser le pH.
• pH < 7,38 : acidose « non compensée ».
• pH normal : acidose « compensée ».
Conduite à tenir
Quatre réflexes immédiats en cas d'acidose sévère
Existe-t-il :
- un état de choc ?
- une insuffisance rénale sévère ?
- une acidocétose ?
- une hyperkaliémie ?
Calcul du trou anionique (TA)
TA « Classique » = [Na + K] - [Cl + HCO3] = 16 ± 4 mmol/L.
TA « Simplifié » = [Na] - [Cl + HCO3] = 12 ± 4 mmol/L.
• Le TA est augmenté en cas d'acidose métabolique par gain d'acide, et normal en cas d'acidose métabolique par perte de base.
• Le calcul permet donc d'approcher la cause de l'acidose métabolique.
Traitement
Traitement étiologique
Il sera appliqué chaque fois que possible ; lorsque l'acidose est modérée, il est parfois suffisant. Quelques exemples :
- acidocétose diabétique : réhydratation + insuline ;
- acidose lactique par biguanides : épuration extrarénale ;
- intoxication par l'éthylène glycol ou le méthanol : alcool éthylique ;
- prise en charge d'un état de choc, de convulsions, d'une diarrhée, etc.
Traitement symptomatique
En cas d'acidose sévère (pH < 7,10)
• Soit épuration extrarénale (oligo-anurie, insuffisance rénale aiguë, hyperkaliémie sévère associée, ou cause toxique).
• Soit alcalinisation par bicarbonate de sodium lV.
La quantité de bicarbonate nécessaire est évaluée par la formule : mmoles de HCO3- à perfuser = espace de diffusion x correction souhaitée = [poids x 0,6] x [HCO3- souhaité - HCO3- réel]
En pratique, l'alcalinisation doit être partielle +++ (ramener les bicarbonates plasmatiques à 16 mmol/L en environ 6 h), les risques d'une correction trop rapide étant :
- une hyperventilation avec alcalose respiratoire (l'acidose du LCR se corrige plus lentement) ;
- une surcharge hydrosodée ;
- une hypoxie tissulaire (augmentation de l'affinité Hb-O2 à pH alcalin) ;
- plus rarement une hypokaliémie.
Quatre solutés de bicarbonate de sodium IV (HCO3-, Na+) sont disponibles :
- isotonique = 14 ‰ = voie périphérique ;
- hypertonique = 30 ‰ = voie centrale ;
- semi-molaire = 42 ‰ = voie centrale ;
- molaire = 84 ‰ = voie centrale.
1 g apporte 12 mmol de HCO3- et 12 mmoles de Na.
En cas d'acidose modérée/chronique
L'alcalinisation orale est indiquée en cas :
• d'insuffisance rénale chronique :
- soit du BICARBONATE DE SODIUM OFFICINAL (2 à 8 g/j) : EAUX DE VICHY (500/j apportent 2 g de HCO3Na), poudre en préparation officinale, gélules à 1 g,
- soit ALCAPHOR (trométamol + citrates de sodium et de potassium) (2 à 8 g/j per os), qui n'apporte pas de sel ;
• d'acidose tubulaire :
- de type I (distale) = le citrate de potassium a l'avantage de corriger simultanément l'acidose et l'hypokaliémie (en l'absence d'insuffisance rénale),
- de type II (proximale) = bicarbonate de sodium.
Causes des acidoses métaboliques
Acidose métabolique avec trou anionique simplifié augmenté (> 16 mM/L)
• Surcharge acide endogène :
- céto-acidose (diabète, jeûne prolongé, stéatose hépatique éthylique) ;
- acidose lactique (états de choc, intoxications, insuffisance hépatocellulaire, cancers, etc.) ;
- rhabdomyolyses.
• Surcharge acide exogène (alcool méthylique, éthylène glycol, paraldéhyde, salicylés).
• Insuffisance rénale aiguë ou chronique terminale.
Acidose métabolique avec trou anionique simplifié normal (12 ± 4 mM/L)
• Perte digestive de bicarbonates :
- diarrhée ;
- fistules biliaires, duodénales et pancréatiques ;
- urétéro-sigmoïdostomie (urines riches en Cl- → réabsorption de Cl- par le sigmoïde en échange de HCO3- !) ;
- colestyramine (QUESTRAN) ;
- MgSO4 ; CaCl2.
• Acidoses tubulaires rénales (proximale, distale).
• Rares cas de surcharge acide exogène avec apport chloré concomitant : HCl ; chlorhydrate d'arginine, de lysine, chlorure d'ammonium, méthionine.