Le vertige est une impression de rotation du corps dans l'espace ou de l'espace par rapport au corps.
• Équilibre : 3 systèmes sensoriels (vestibulaire, proprioceptif, visuel) avec de nombreuses interconnexions. Intégration des informations par un système central (tronc cérébral, cervelet, cortex).
• Vertige : inadéquation des informations entre les 3 systèmes sensoriels.
- Conséquences : motrices (hypotonie), oculomotrices (nystagmus) et végétatives (vagales).
- Compensation centrale : apprentissage progressif du dysfonctionnement grâce aux informations fournies par la vision et la proprioception.
• Éliminer les déséquilibres (origine centrale) : impression de sol instable, de mal de mer, d'ébriété sans impression rotatoire vraie.
Examen clinique
• Examen otologique ++ : otoscopie, acoumétrie, signe de la fistule (vertige lors de la pression sur le tragus).
• Étude du nystagmus : oscillations rythmiques involontaires des yeux en 2 secousses : une lente (d'origine vestibulaire), une rapide (de rappel) qui définit le côté du nystagmus.
• Examen vestibulaire : équilibre postural (manœuvre de Romberg), la déviation des index et la marche aveugle.
• Examen neurologique : autres paires crâniennes, syndrome cérébelleux, signe d’hypertension intracrânienne.
Syndrome vestibulaire périphérique (atteinte de l'appareil vestibulaire ou du nerf vestibulaire)
Complet et harmonieux : nystagmus horizonto-rotatoire controlatéral, hypotonie musculaire homolatérale.
Syndrome vestibulaire central (noyaux vestibulaires ou système nerveux central)
Incomplet et dysharmonieux : vertiges moins nets, nystagmus pur (vertical, horizontal) ou multiple, absence de signes cochléaires, présence de signes neurologiques.
Examens complémentaires
Il y a deux examens clés.
• Audiométrie : dépistage d'une hypoacousie.
• Épreuves vestibulaires avec nystagmographie : excitation d'un canal semi-circulaire par une stimulation calorique ou rotatoire puis enregistrement du nystagmus par vidéonystagmographie.
On réalise d'autres examens en fonction de l'étiologie suspectée.
• Potentiels évoqués auditifs (PEA).
• TDM des rochers.
• IRM des CAI et du tronc cérébral.
• Doppler des vaisseaux du cou.
Étiologies
Vertige paroxystique positionnel bénin (VPPB)
Il représente 50 % des vertiges, surtout chez le sujet âgé ; cupulolithiases du canal semi-circulaire postérieur (CSP).
Vertige positionnel isolé : vertige bref (< 1 min), déclenché par un mouvement circulaire de la tête dans le plan du CSP. Reproduit par la manœuvre de Dix-Hallpike (le patient assis, jambes pendantes, est penché rapidement du côté droit, la tête reste dirigée vers celle de l'examinateur : déclenchement du VPPB sinon la manœuvre est réalisée à gauche).
Traitement : rassurer le patient sur le caractère bénin du vertige, faire une manœuvre libératrice de Semont-Toupet (manœuvre de Hallpike pendant 4 min puis brusquement mettre le patient en décubitus latéral du côté opposé pendant 4 min). Prévenir du risque de récidive.
Maladie de Ménière
• Hydrops endolabyrinthique : hyperpression des liquides de l'oreille interne (endolymphe), d'étiologie inconnue, débutant entre 30 et 50 ans, souvent favorisée par un stress psychologique.
• Crise de quelques minutes à quelques heures : triade associant acouphènes unilatéraux graves, vertige majeur avec signes végétatifs et surdité unilatérale (parfois sensation de plénitude de l'oreille).
• Examen : tympans normaux, nystagmus horizonto-rotatoire de direction variable, hypoacousie de perception, examen neurologique normal.
• Bilan :
- audiogramme : surdité de perception endocochléaire prédominant sur les graves et s'améliorant lors du test osmotique ;
- épreuves vestibulaires : hyporéflexie homolatérale ;
- PEA : pas de signe rétrocochléaire.
• Évolution : elle se fait par crises plus ou moins espacées ; puis persistance des acouphènes, aggravation de la surdité et diminution des vertiges avec possible bilatéralisation.
Traitement : selon les symptômes, traitement ambulatoire ou hospitalier
• Traitement de la crise
- Repos au lit, dans la pénombre et le calme, et si nécessaire hospitalisation.
- Sédatif : benzodiazépine, diazépam (VALIUM ROCHE), 1 à 2 amp. 10 mg x 1-3/j en IM ou per os 1 cp. x 3/j.
- Antivertigineux : acétyl-leucine (TANGANIL), 1 amp. 500 mg x 1-4/j en IVL ou per os 1 cp. x 3/j.
- Antiémétique : métoclopramide (PRIMPÉRAN), 1 amp. 10 mg x 1-3/j en IVL ou per os 1 cp. x 3/j si nausées.
- Agent osmotique : MANNITOL 10 %, 500 mL x 2/j en IVL de 2 h.
• Traitement de fond
- Prise en charge psychologique : explication de la maladie, soutien psychologique, pas d'excès d'excitant (tabac, alcool), hygiène de vie, anxiolytique : benzodiazépine, bromazépam (LEXOMIL), 1/4-1/4-1/2 cp./j.
- Antivertigineux : bétahistine (SERC), 1 cp. x 3/j pendant plusieurs mois.
- En cas d'échec : diurétique thiazidique à faibles doses : hydrochlorothiazide (ESIDREX), 1 cp. 25 mg/j avec régime peu salé.
Dans les formes sévères, invalidantes et résistantes :
• labyrinthectomie chimique par aminoside,
• chirurgie de décompression du sac endolymphatique,
voire neurectomie vestibulaire, labyrinthectomie.
Labyrinthites
• Destruction des cellules sensorielles (vestibulaires et cochléaires).
• Étiologies : infectieuse (otite chronique le plus souvent cholestéatomateuse, parfois virale), toxique (médicamenteuse surtout les aminosides), traumatique (fracture du rocher, barotraumatisme, chirurgie de l'oreille).
• Syndrome vestibulaire périphérique + surdité de perception endocochléaire irréversible.
Névrite vestibulaire
• Syndrome vestibulaire périphérique complet et harmonieux, brutal et prolongé, sans signe auditif (pas de surdité, pas d'acouphène), sans signe neurologique. Parfois précédé d'un épisode grippal.
• Épreuves vestibulaires : hypo- ou aréflexie.
Traitement
• Traitement de la crise
- Repos au lit, dans la pénombre et le calme.
- Sédatif : benzodiazépine, diazépam (VALIUM ROCHE), 1 à 2 amp. 10 mg x 1-3/j en IM.
- Antivertigineux : acétyl-leucine (TANGANIL), 1 amp. 500 mg x 1-4/j en IVL.
- Antiémétique : métoclopramide (PRIMPÉRAN), 1 amp. 10 mg x 1-3/j en IVL.
• Traitement antiviral (pour certains) : aciclovir (ZOVIRAX) 5 mg/kg/8 h puis relais per os, 10 j.
• Rééducation vestibulaire
- Dès la diminution des vertiges, pour favoriser la compensation.
- Lever du lit.
- Arrêt des sédatifs.
- Rééducation active (surtout chez le sujet âgé) par kinésithérapeute spécialisé.
Vertiges d'allure périphérique : étiologies