Un examen clinique préopératoire rigoureux est indispensable afin de dépister les contre-indications opératoires temporaires, mais aussi les difficultés peropératoires prévisibles. L'examen débute par une analyse des antécédents du patient, notamment les pathologies secondaires à sa MF et, plus particulièrement, les complications rétiniennes (antécédents de chirurgie vitréorétinienne, de laser périphérique, de traitement de néovaisseaux maculaires du MF ou de glaucome, etc.). Il faut aussi rechercher les antécédents de chirurgie réfractive, laquelle doit être prise en compte pour le calcul de la puissance de l'implant.

L'analyse du segment antérieur porte sur la densité cristallinienne ainsi que sur la stabilité cristallinienne qui permet d'évaluer le risque de syndrome de rétropulsion du plan iridocristallinien peropératoire détaillé ci-dessous. Chez le MF, la zonule peut présenter des signes de fragilité dans 4,3 % des cas au cours de la chirurgie [ 2 ] ( fig. 6-1 ). Un examen au verre de gonioscopie sur une pupille dilatée permet de mettre en évidence des signes de zonulolyse, laquelle peut se majorer en décubitus et augmenter alors l'inconfort opératoire chez ces patients présentant déjà une chambre antérieure profonde.

L'examen du segment postérieur porte sur le pôle postérieur afin de dépister toute maculopathie (néovaisseaux choroïdiens, fovéoschisis, choroïdose myopique, etc.) qui devra être prise en compte avant la chirurgie, afin de traiter par exemple des néovaisseaux myopiques actifs avant d'envisager la chirurgie de la cataracte, et d'évaluer le retentissement visuel de ces pathologies rétiniennes par rapport à celui engendré par la cataracte elle-même. Ces altérations limiteront potentiellement la récupération visuelle postopératoire et devront faire l'objet d'une information claire auprès du patient [ 2 ]. L'analyse de la périphérie rétinienne doit être soigneuse car la chirurgie de la cataracte chez le MF augmente significativement le risque de décollement de rétine (1,3 à 8 % de décollement de rétine) [ 2 ]. L'augmentation de l'incidence après chirurgie de la cataracte pourrait être due à des modifications du vitré postopératoires. Le retrait du cristallin induit des modifications volumétriques intraoculaires aboutissant à des changements et des mouvements du vitré qui pourraient prédisposer au décollement de rétine [ 3 ]. Les lésions périphériques doivent être photocoagulées à titre préventif, bien que l'intérêt de cette procédure reste débattu [ 4 ].

Au cours de la consultation préopératoire, le choix de la bonne puissance d'implant passe par différentes techniques de biométrie dont les limites et bénéfices sont présentés dans le chapitre 7 . Cette biométrie est rendue difficile par la présence fréquente d'un conus myopique qui peut altérer la mesure de la longueur axiale. Les biomètres non contact ont permis d'améliorer l'acquisition de ce paramètre grâce à une mesure sur le point de fixation du patient. Il faut avoir à l'esprit que, chez le MF, le résultat réfractif résiduel est généralement hypermétropique, et nous aurons tendance à choisir des implants visant une légère myopie. Ce choix est encore plus accentué en cas d'implant à puissance négative, car les résultats hypermétropiques sont plus marqués [ 5 ].

La précision des implants pour le MF est plus limitée, puisque les incréments peuvent passer à 1 dioptrie (D) dans les basses puissances, notamment lors d'implants à dioptries négatives. La cible réfractive doit être bien précisée avec les patients en préopératoire, puisque certains d'entre eux souhaitent conserver une myopie résiduelle et privilégier la vision de près sans lunettes.

Les jeunes MF peuvent avoir une myopie encore évolutive au cours du temps, ce qui doit être pris en compte au moment du choix de l'implant. Ce choix doit également être expliqué au patient [ 6 , 7 ].

La multifocalité chez le MF est à envisager avec précaution, uniquement si l'examen maculaire est normal, en l'absence de glaucome du MF associé [ 6 ]. De plus, la prédictibilité réfractive postopératoire étant plus réduite chez le MF, le choix d'un tel type d'implant est plus délicat. En effet, seulement 39,5 % des patients ont un résultat réfractif emmétrope à ± 0,50 D et 69,7 % à ± 1 D; ces potentielles imprécisions réfractives grèvent rapidement le bénéfice de la multifocalité voire la rendent inconfortable [ 5 ].

C'est au décours de cet examen que nous serons en capacité d'évaluer le rapport bénéfice/risque pour chaque patient et d'indiquer ou de contre-indiquer la chirurgie.

Si l'anesthésie topique est tout à fait réalisable, une anesthésie plus profonde telle qu'une anesthésie sous-ténonienne offre souvent un meilleur confort opératoire pour le chirurgien et le patient. En effet, la zonule fragile et le corps ciliaire sous-développé du MF entraînent un recul conséquent du plan iridocristallinien à l'introduction de l'irrigation en chambre antérieure. Cela provoque un approfondissement de celle-ci, une courbure postérieure de l'iris et une dilatation pupillaire. Ces variations peuvent entraîner des douleurs peropératoires à chaque entrée-sortie de l'infusion. Il a été retrouvé qu'une anesthésie sous-ténonienne diminuait significativement la douleur ressentie en peropératoire par les patients MF par rapport à une anesthésie intracamérulaire. Cette différence n'est pas retrouvée chez les patients non MF [ 8 ].

La stabilité de la mydriase est un facteur important de réussite de la chirurgie. En 1992, Zauberman décrit le phénomène de rétropulsion du complexe iridocristallinien au cours de la phacoémulsification [ 9 ]. Celui-ci est caractérisé par un approfondissement de la chambre antérieure, une dilatation pupillaire importante et une concavité importante de l'iris à l'introduction de l'irrigation dans l'œil ( fig. 6-2a,b ). Cette particularité complique la chirurgie par l'approfondissement de la chambre antérieure et par la douleur occasionnée au patient. La physiopathologie semble être fondée sur un blocage pupillaire entre l'iris et la capsule antérieure. Ce blocage pupillaire diffère d'un blocage pupillaire habituel en cas de crise de fermeture de l'angle iridocornéen car la pression de la chambre antérieure est cette fois-ci supérieure à celle de la chambre postérieure. Cette différence entraîne un recul de l'iris et du cristallin ou de la capsule. Le blocage peut apparaître en début de chirurgie, cristallin encore en place, mais également après le retrait du cristallin si l'iris vient s'apposer sur 360° sur la capsule antérieure résiduelle [ 10 ]. Ce phénomène se retrouve chez le MF, les patients vitrectomisés et en cas d'incision supérieure à 3 mm [ 11 ]. Le MF présente la particularité d'avoir des corps ciliaires peu développés et des fibres zonulaires longues, car l'effort d'accommodation est peu important pour la vision de près chez ces patients. Ces deux particularités anatomiques provoquent un déplacement postérieur conséquent dès que la pression de la chambre antérieure est importante. En se fondant sur l'hypothèse du blocage pupillaire, en levant celui-ci avec un micromanipulateur, la sonde d'irrigation ou un rétracteur irien, les pressions antérieure et postérieure s'équilibrent, et l'iris et la chambre antérieure reprennent leur conformation initiale [ 10 , 12 ] (vidéo 6-1). Ces techniques permettent de diminuer ce phénomène dans 60 % des cas en peropératoire [ 11 ]. La diminution de la pression d'infusion qui avait été initialement proposée entraîne une instabilité plus importante de la chambre antérieure, avec un risque plus important de rupture capsulaire postérieure. Cette complication est déjà augmentée pour les longueurs axiales supérieures à 26 mm [ 2 , 5 ] et survient dans 2,8 à 9,3 % des cas.

Il est également classique d'être confronté à un resserrement pupillaire au cours de l'intervention, notamment lorsque la mydriase initiale était de mauvaise qualité.

La surveillance postopératoire immédiate ne diffère pas par rapport aux patients non MF.

Le suivi s'efforce de dépister toute complication rétinienne périphérique. En effet, les patients pseudophaques MF ont un risque plus élevé de présenter un décollement de rétine du pseudophaque. Cette complication apparaît chez 0,4 à 1,2 % des pseudophaques à 3 ans. Pour les moins de 50 ans, le risque passe à 5,2 % et, en cas de MF supérieure à 15 D en préopératoire, il est de 8 %. Si la longueur axiale est supérieure à 33,6 mm, l'incidence du décollement de rétine est de 11 % [ 2 , 5 , 13 ]. Certains auteurs pensent que ce risque pourrait diminuer si un capsulorhexis postérieur peropératoire était réalisé, notamment chez les patients jeunes MF qui présentent le risque le plus important de décollement de rétine [ 2 ]. Le fait d'implanter un œil et ainsi de respecter la « compartimentation » antérieure/postérieure permet aussi de diminuer ce risque, comme le rapportent les séries où le taux d'implantation est faible. Dans ces derniers cas, les décollements de rétine sont plus fréquents que dans les cas implantés systématiquement [ 5 ]. L'implant permettrait de limiter le déplacement antérieur du vitré, diminuant ainsi les tractions sur la rétine. L'intérêt de la photocoagulation des lésions rétiniennes périphériques chez des patients sans antécédent reste débattu, mais recommandé chez les MF [ 4 ]. Le décollement de rétine peut survenir même après plusieurs années, surtout si une capsulotomie au laser Nd:YAG est réalisée. En effet, plusieurs auteurs ont mis en évidence une augmentation de ce risque dans les années qui suivent la caspulotomie [ 14 , 15 ]. Il semble donc raisonnable de suivre au moins annuellement les patients avec un examen de la périphérie rétinienne. L'information des signes de déchirures et décollements de rétine devra être donnée au patient afin qu'il puisse consulter en urgence au moindre signe d'alerte.

Suivant les séries, l'incidence de la cataracte après vitrectomie varie entre 80 et 100 % des cas à 2 ans. Le délai moyen d'apparition varie de 12,5 à 42 mois [ 16 ]. Du fait de ces constatations, certains préconisent une chirurgie combinée d'emblée vitrectomie-cataracte. Cela permet d'améliorer la visibilité peropératoire au cours de la vitrectomie, notamment pour la périphérie rétinienne, de diminuer la morbidité chirurgicale avec un seul passage au bloc opératoire, et d'accélérer la récupération fonctionnelle. Mais la chirurgie combinée génère plus d'inflammation postopératoire, a une durée plus longue et, enfin, en cas d'utilisation de gaz de tamponnement, il y a plus de risque de capture pupillaire de l'implant en postopératoire.

Chez les patients opérés de vitrectomie, avant de poser l'indication de chirurgie de cataracte, il faut vérifier que la cataracte soit bien la cause de la baisse d'acuité visuelle. L'analyse de l'histoire clinique est donc importante afin de connaître le potentiel de récupération fonctionnelle du patient.

La mesure de la longueur axiale est encore plus délicate en cas de vitrectomie chez un MF, surtout s'il y a un tamponnement par huile de silicone. L'apport des biomètres non-contact dans ces cas-là permet d'améliorer les résultats réfractifs postopératoires. Il ne faut pas hésiter à comparer les résultats avec l'œil controlatéral ou les résultats d'une biométrie non-contact avec une biométrie ultrasonore. Les modifications anatomiques postchirurgie rétinovitréenne sont nombreuses et peuvent rendre difficile la prédictibilité réfractive. Il a été rapporté que les yeux ayant bénéficié d'un cerclage présentent un allongement variable de 0,77 mm (soit 2 D) à 1 mois postopératoire et 0,57 mm (soit 0,55 D) à un an postopératoire [ 17 ]. Enfin, la chambre antérieure s'approfondit, entraînant un placement plus postérieur de l'implant, ce qui n'est pas pour le moment pris en compte par les formules de calcul actuelles.

Il faut éviter, en cas d'antécédents de vitrectomie, les implants multifocaux car l'état rétinien les contre-indique dans la majorité des cas. Ils rendent, par ailleurs, la visualisation rétinienne plus délicate en cas de nouvelle chirurgie vitréorétinienne [ 18 ]. Les implants en silicone seront contre-indiqués en cas de tamponnement par huile de silicone.

Du fait de l'absence de contre-pression vitréenne, la chambre antérieure, déjà profonde chez le MF, s'approfondit encore plus en peropératoire. Cet approfondissement oblige une angulation importante des instruments, avec un risque important de rupture capsulaire postérieure. Une diminution de la pression d'infusion ainsi que du débit d'aspiration pourra réduire ce phénomène. Cet approfondissement sera d'autant plus important que la vitrectomie a été complète [ 19 ]. Le syndrome de rétropulsion iridocristallinien sera encore plus marqué et les mêmes manœuvres que celles explicitées précédemment devront être réalisées.

La mydriase peut être limitée par des synéchies postérieures qui doivent être levées.

La vitrectomie aura pu altérer mécaniquement la capsule postérieure. Toutes les manœuvres (hydrodissection, rotation du noyau, sculpture, émulsification, etc.) doivent être réalisées avec précaution car le risque d'avoir une rupture capsulaire postérieure avec une luxation postérieure du cristallin est important dans ces conditions. Le risque de luxation est aussi majoré si les fibres zonulaires ont été altérées lors de la vitrectomie.

Des opacifications de la capsule postérieure peuvent être mises en évidence pendant la chirurgie. Elles doivent être polies avec l'irrigation-aspiration. Si cela est insuffisant, un pelage avec une pince peut être envisagé avant d'opter pour un capsulorhexis postérieur (si les plaques sont très adhérentes). Ce rhexis postérieur peut permettre l'extrusion de l'huile de silicone par voie antérieure dans le même temps.

Le taux de fibrose capsulaire postérieure nécessitant une capsulotomie au laser Nd:YAG est par ailleurs significativement plus important. Comme présenté précédemment, ce geste augmente le risque de décollement de rétine et le suivi après sa réalisation doit être régulier.

Enfin, si la vitrectomie a été réalisée pour un décollement de rétine, une surveillance étroite de la périphérie rétinienne doit être entreprise afin de dépister et de prendre en charge toute récidive rétinienne.