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Gastroentérologie Clinique et Biologique
Vol 29, N° 10  - octobre 2005
pp. 1054-1056
Doi : GCB-10-2005-29-10-0399-8320-101019-200516140
Pancréatite aiguë et syndrome hémophagocytaire au cours d'une poussée lupique
À propos d'une observation
 

Meya Abdallah [1], Saloua B'chir Hamzaoui [1], Kamel Bouslama [1], Hafedh Mestiri [2], Ali Harmel [1], Mourad Ennafaa [1], Skander M'Rad [1], Mohamed Ben Dridi [1]
[1] Service de Médecine Interne, CHU Mongi Slim, La Marsa Tunisie.
[2] Service de Chirurgie, CHU Mongi Slim, La Marsa Tunisie.

Tirés à part : S. B'CHIR HAMZAOUI [1]

[1] Service de Médecine Interne, CHU Mongi Slim, La Marsa, Tunisie.

meyaabdelkefi@yahoo.fr

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La pancréatite aiguë et le syndrome hémophagocytaire (SH) sont rares au cours du lupus érythémateux systémique (LES). En revanche, l'association des 2 complications au cours d'une poussée lupique n'a jamais été rapportée auparavant.

Une jeune femme âgée de 31 ans, suivie pour LES depuis 7 ans a été admise pour douleurs abdominales et fièvre. Le diagnostic de pancréatite aiguë a été retenu devant une hyperamylasémie et l'augmentation du volume du pancréas avec collection intersplénorénale à la tomodensitométrie. Devant la pancytopénie, la cytolyse, la cholestase, l'hypertriglycéridémie et l'augmentation des lacticodeshydrogénases (LDH), un SH a été suspecté et confirmé par le myélogramme. L'évolution a été favorable sous fortes doses de corticoïdes.

Près de 80 cas de pancréatites ont été rapportés au cours du LES. L'étiologie est parfois difficile à établir : le LES lui même, les traitements et en particulier les corticoïdes, dont la responsabilité est controversée, et les infections favorisées par l'immunodépression. Quelques 40 cas de SH sont rapportés au cours du LES parfois en association avec une infection. La mortalité est de 38,7 %.

Mais lorsque le SH constitue la manifestation initiale du LES ou survient au cours d'une poussée évolutive, l'évolution peut être favorable sous corticoïdes.

Abstract
Acute pancreatitis associated with hemophagocytic syndrome in systemic lupus erythematous: a case report

Exceptionally, acute pancreatitis and reactive hemophagocytic syndrome (RHS) are observed in the course of systemic lupus erythematosus (SLE). However, the association of the two conditions has never been reported before.

A 31-years-old woman with a 7-year history of SLE was admitted for abdominal pain and fever. Elevated serum amylase and pancreatic enlargement on computerized tomography confirmed the diagnosis of pancreatitis. Laboratory examinations revealed pancytopenia, abnormal hepatic tests, and elevation of serum LDH and triglyceride levels. Bone marrow aspiration showed hemophagocytosis. The patient responded well to high dose corticosteroids

About eighty cases of pancreatitis have been reported in patients with SLE. The mechanisms are still unclear: SLE as the primary etiologic factor, drug toxicity, especially steroids which play a controversial role, or infection. About 40 cases of RHS have been reported in patients with SLE, sometimes associated with active infection.

Overall mortality is 38.5%. When RHS occurs as an initial manifestation of SLE, or in the course of active SLE, it responds well to immunosuppressive therapy.


Introduction

Le lupus érythémateux systémique (LES) est une maladie systémique autoimmune, à manifestations viscérales très polymorphes caractérisée par la présence d'auto-anticorps dirigés contre les différents constituants du noyau.

Parmi les manifestations digestives du LES, la pancréatite aiguë a été rapportée avec une fréquence variable, allant de 0,2 % [1] à 8,2 % [2]. Son pronostic est sombre ; sur les quelques quatre-vingts cas publiés, 24 sont décédés [1, 2, 3, 4 et 5].

Le syndrome hémophagocytaire (SH), défini par l'ensemble des manifestations cliniques et biologiques qui résultent d'une phagocytose anormale des éléments figurés du sang et la libération de cytokines proinflammatoires via une stimulation inappropriée des cellules macrophagiques dans la moelle osseuse et le système lymphoïde [6], constitue une autre manifestation rare du LES ; seulement une quarantaine de cas de SH associés au LES ont été rapportés [7 et 8].

Notre observation est le premier cas qui associe au cours d'une même poussée lupique, une pancréatite aiguë et un SH.

Observation

Une jeune femme, née en 1969 a été hospitalisée en 1993 pour des polyarthralgies inflammatoires, des ulcérations buccales et une pleuropéricardite. La recherche des AAN par immunofluorescence indirecte était positive au 1/400e ainsi que les anti DNA natifs.

Le diagnostic de LES a été retenu. Un traitement par prednisone à la dose initiale de 1 mg/kg/j et par chloroquine à raison de 200 mg/j a été institué. Une rémission clinique prolongée a permis l'arrêt de la corticothérapie en décembre 1995 jusqu'à septembre 1999, date à laquelle la corticothérapie a du être reprise à la dose de 30 mg/j pour une poussée articulaire, puis les doses ont été progressivement diminuées jusqu'à 12,5 mg/j.

En octobre 2000, la malade a été hospitalisée pour des douleurs abdominales diffuses à maximum épigastriques, accompagnées de vomissements et d'une fièvre à 39 °C. La biologie révélait une pancytopénie avec leucopénie à 1700/mm3, lymphopénie à 300/mm3, anémie normochrome normocytaire arégénérative à 9,7 g/100 mL et une thrombopénie à 105 000/mm3. La VS était à 70 à la 1re heure. Il existait une cytolyse avec un taux d'alanine aminotransférase à 233 U/L (N ≪ 40) et un taux d'aspartate aminotransférase à 363 U/L (N ≪ 40) et une cholestase avec hyperbilirubinémie à prédominance conjuguée à 33,9 µmol/L (N ≪ 17), des phosphatases alcalines à 978 U/L (N ≪ 180) et des gamma glutamyl transpeptidases à 1228 U/L (N ≪ 50). L'amylasémie était à 441 U/L (N ≪ 95).

Il existait une hypertriglycéridémie à 3,62 mmol/L (N ≪ 1,6) et les lacticodéshydrogénases (LDH) étaient augmentées à 847 U/L (N ≪ 460 U/L). La glycémie et la fonction rénale étaient normales. L'examen cytobactériologique des urines a isolé un Esherichia Coli, infection pour laquelle la malade a été mise sous ceftriaxone avec stérilisation des urines au bout de 48 heures.

Les hémocultures étaient négatives. Les sérologies syphilitique, des hépatites virales B et C, de la mononucléose infectieuse, du virus de l'immunodéficience acquise ainsi que la recherche du bacille de Koch dans les crachats étaient négatives. Les AAN étaient supérieurs à 1/3200 et les anti DNA natifs supérieurs à 1/100. Les fractions C3 et C4 du complément étaient abaissés 0,06 g/L (N ≪ 0,16).

La fibroscopie digestive haute a montré une bulbite congestive.

L'échographie abdominale ne montrait pas d'anomalies biliopancréatiques. En revanche, à la tomodensitométrie le pancréas était tuméfié dans son ensemble (figure 1) et il existait une collection intersplénorénale. Le diagnostic de pancréatite aiguë avec un score de Balthazar à 3 points a été retenu. À noter l'absence d'éthylisme chez cette malade. Sous aspiration digestive et alimentation parentérale, l'évolution a été marquée par la sédation des douleurs abdominales, au bout de 6 jours, normalisation de l'amylasémie et du bilan hépatique et disparition de la coulée de nécrose à l'imagerie de contrôle.

L'aggravation de la pancytopénie a conduit à la pratique d'un myélogramme qui a mis en évidence une moelle riche et une infiltration par des macrophages. Une majoration de la corticothérapie à la dose de 1 mg/kg/j a été suivie par une normalisation des anomalies biologiques. Le recul actuel est de 4 ans sans récidive de la pancréatite, ni des anomalies biologiques.

Discussion

Notre malade présentait un LES retenu sur les critères de l'ACR modifiés en 1997 [9], avec manifestations articulaires, pleuropéricardite, leucopénie et lymphopénie, qui évoluait depuis 7 ans, avec au cours d'une même poussée une pancréatite nécroticohémorragique et un SH. Même si dans la plupart des cas publiés, la pancréatite survient chez des malades dont la maladie lupique évolue depuis longtemps avec de multiples atteintes viscérales, la pancréatite était la première manifestation du LES dans 9 observations [10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17 et 18].

Son mécanisme n'est pas clairement identifié et la réelle difficulté consiste à déterminer la responsabilité respective du LES lui même et des complications iatrogéniques [19, 20 et 21]. Le rôle des corticoïdes est de plus en plus contesté pour plusieurs raisons : l'absence de corrélation entre la dose, la durée du traitement et la survenue de la pancréatite aiguë, le faible nombre de pancréatite compliquant la corticothérapie dans d'autres pathologies malgré leur large utilisation, la survenue de pancréatite aiguë avant tout traitement corticoïde et enfin la bonne évolution sous fortes doses de corticoïdes [22 et 23].

Outre la corticothérapie, ont été incriminés l'azathioprine et les diurétiques [2]. L'origine infectieuse a rarement été documentée : 1 cas de pancréatite tuberculeuse [24], 1 cas de pancréatite à cytomégalovirus (CMV) [25] et un cas nécropsique de pancréatite aiguë associée à une aspergillose invasive et un purpura thrombotique thrombocytopénique [26].

Une lithiase biliaire a pu être inciminée dans 3 observations [2 et 27].

L'hypertriglycéridémie était constante dans les observations de Lê Thi Huong et al, mais elle était modérée, en rapport avec les corticoïdes ou le syndrome néphrotique [27].

Notre malade était sous faibles doses de corticoïdes, ne recevait aucun autre traitement pancréaticotoxique et ne consommait pas d'alcool. Bien que peu probable devant l'absence de lithiase à l'échographie et à la tomodensitométrie, une origine biliaire ne peut formellement être éliminée en l'absence d'échoendoscopie. L'exclusion de ces facteurs étiologiques, le contexte de poussée évolutive lupique avec élévation considérable des facteurs antinucléaires et baisse du complément sérique, nous ont incités à rattacher la pancréatite au LES et à augmenter la corticothérapie. Cependant, les mécanismes par lesquels le LES peut provoquer des lésions pancréatiques restent obscurs. Les cas anatomiquement documentés de vascularite [1, 4, 10, 28 et 29] ou de thromboses dans le cadre d'un syndrome des antiphospholipides [30 et 31] sont rares. La survenue d'une pancréatite au cours du LES ne doit pas faire arrêter ou diminuer la corticothérapie, mais augmenter les doses si la pancréatite est rapportée au LES.

Chez notre malade, la pancytopénie fébrile, l'hypertriglycéridémie l'augmentation des LDH plasmatiques, la cytolyse et la cholestase nous ont fait évoquer le SH, confirmé par le myélogramme.

Le SH est lié à une stimulation inappropriée des cellules macrophagiques dans la moelle osseuse et le système lymphoïde, ce qui entraîne une phagocytose anormale des éléments figurés du sang et la libération de cytokines proinflammatoires. Ce syndrome peut être primaire essentiellement chez l'enfant observé au cours de pathologies héréditaires du système immunitaire ou secondaire à diverses affections : infectieuses, néoplasiques et autoimmunes.

Les signes cliniques sont peu spécifiques et inconstants et associent une fièvre, une altération de l'état général, une hépatosplénomégalie et des adénopathies périphériques. Outre les anomalies biologiques observées chez notre malade, les autres signes biologiques sont l'augmentation parfois spectaculaire de la ferritinémie et les troubles de l'hémostase pouvant aller jusqu'à la CIVD [6].

Les critères diagnostiques proposés jusque-là concernent les SH primaires [32] ou n'ont pas été validés dans une population d'âge adulte [33]. Le diagnostic différentiel se pose essentiellement avec les lymphomes T, éventualité écartée chez notre malade étant donné le recul.

Au cours du LES, la fréquence du SH était de 2,4 % dans une série de 250 malades suivis pendant 3,5 ans [7].

Dans une série de 26 SH secondaires à des maladies systémiques, le LES était l'étiologie la plus fréquente. Une infection active a été identifiée chez 15 malades (bactérienne : 10 cas, virale : 3 cas, tuberculose : 1 cas et aspergillose : 1 cas). Le SH était concomitant au début de la maladie systémique dans 9 cas. La mortalité était de 38,5 % [8].

Dans notre observation le SH a été rattaché à la poussée lupique, en effet aucune cause néoplasique ou infectieuse n'a été retrouvée, en dehors d'une infection urinaire non compliquée rapidement résolutive sous antibiotique.

L'association d'un SH et d'une pancréatite aigue est exceptionnelle. À notre connaissance, seulement trois cas ont été rapportés : chez un malade infecté par le virus de l'immunodéficience acquise et présentant une cytostéatonécrose nodulaire d'origine pancréatique [34], chez un malade suivi depuis 5 ans pour une colite ulcéreuse [35] et chez un malade traité pour un lymphome T. Chez ce dernier, l'hypertriglycéridémie du SH a été incriminée dans la pathogénie de la pancréatite aiguë [36].

Aucun cas de pancréatite lupique en association avec un SH n'a été publié. Les manifestations digestives associées au SH au cours du LES étaient une cytolyse hépatique importante sans stigmate d'infection virale à la biopsie hépatique [37] et une colite avec infection à CMV [38]. Lorsque le SH est inaugural, ou lorsqu'il correspond à une poussée de la maladie comme le cas de notre malade, l'évolution est très favorable sous corticothérapie. Récemment, un rôle favorable des lipostéroïdes : corticoïdes incorporés dans des microsphères lipidiques a été suggéré par une baisse remarquable des taux sériques du TNF∝ et de la ferritine après administration de lipostéroïdes dans un cas de SH compliquant un LES [39].

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