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Gastroentérologie Clinique et Biologique
Vol 29, N° 3  - mars 2005
pp. 267-268
Doi : GCB-03-2005-29-3-0399-8320-101019-200513161
Quelques bonnes raisons pour les hépatogastroentérologues de pratiquer l'addictologie
Un défi motivant !
Several good reasons for hepatogastroenterologists to pratice addictology: a motivating challenge!
 

Arnaud Plat [1], Olivier Lejeune [2]
[1] Service de Médecine Interne à Orientation Toxicologique, Hôpital Fernand Widal, Paris
[2] Service d'hépato-gastroentérologie, Hôpital Hôtel Dieu, Lyon.

Tirés à part : A. PLAT [1]

[1] Service de Médecine Interne à Orientation Toxicologique, Hôpital Fernand Widal, 200 rue du Faubourg Saint- Denis, 75010 Paris. arnaud.plat@lrb.ap-hop-paris.fr

À l'heure des messages d'alerte médiatique de la communauté des alcoologues et des addictologues sur l'« inertie française » [1 et 2], il semble nécessaire de remobiliser les médecins spécialistes que nous sommes, sur les addictions et en particulier l'alcoolodépendance.

L'alcool est la substance psychoactive la plus utilisée en France. Selon le Baromètre santé 2000 pour les 15 à 75 ans, seules 2,8 % des personnes déclarent n'avoir jamais bu de boisson alcoolisée. L'usage quotidien concerne 20 % des personnes, et 14,0 % des hommes et 4,1 % des femmes (surtout entre 45 et 54 ans) présentent un risque d'usage problématique d'alcool selon le test DETA [3]. Le dispositif de soins aux personnes en difficulté avec l'alcool est probablement peu adapté et mal organisé [4]. Les centres de consultations ambulatoires d'Alcoologie (CCAA, anciennement CHAA) ne prennent en charge qu'une minorité des personnes en difficulté avec l'alcool (évalué à moins de 5 %) [4]. L'hôpital semble être un lieu privilégié de diagnostic, de traitement et de mise en place d'un projet cohérent de soins à long terme. En effet, environ un quart des malades aux urgences et 10 à 20 % des malades hospitalisés présentent un problème de consommation d'alcool.

L'hépatogastroentéologie est une des spécialités la plus souvent en contact avec cette « patientelle addict » par le biais des complications somatiques des addictions et en particulier celles liées à la consommation excessive d'alcool. La maladie alcoolique du foie est une « alcoolopathie » somatique très fréquente. Le défaut de démarche diagnostique systématique explique le manque de données épidémiologiques. En effet, une étude française menée au cours d'un trimestre en 1997 a montré que seules 11 % des 2084 ponctions biopsies hépatiques effectuées, avaient pour indication une suspicion de maladie alcoolique du foie [5] alors que celle-ci touche 54 % des malades atteints d'une maladie hépatique selon les données du PMSI. La consommation excessive d'alcool est la deuxième cause des pancréatites aiguës et la première des pancréatites chroniques. L'association alcool-tabac est le facteur de risque identifié pour la forme épidermoïde du cancer de l'œsophage qui est au 3e rang des cancers digestifs. Enfin, pour les malades atteints d'hépatite chronique C la réduction de leur consommation d'alcool et la prise en charge de leur toxicomanie associée sont indispensables avant d'envisager la mise en route d'un traitement [6, 7 et 8].

Dans une vision quelque peu étroite du spécialiste, on pourrait ne s'intéresser qu'au traitement des complications somatiques. De ce point de vue, les résultats des traitements anti — oxydants visant à prévenir l'effet toxique de l'alcool sur le foie se sont avérés plus concluants chez l'animal que chez l'homme [9]. Lieber et al. [10] ont publié les résultats d'une étude en double aveugle mesurant l'effet sur le foie de l'administration de phosphatidylcholine (extraits du soja ayant montré une efficacité pour prévenir chez le babouin la survenue de la cirrhose alcoolique) chez 789 malades alcoolodépendants. Si aucune différence significative n'est apparue entre les malades traités et le groupe contrôle, les auteurs ont cependant noté l'évolution spectaculaire du comportement de leurs malades. La consommation déclarée d'alcool moyenne chutait de 16 verres par jour à l'inclusion, à 2,5 verres par jour au cours du suivi. La prise en charge était simple : les malades ont été suivis une fois par mois par une infirmière et un médecin, avec un entretien de type « interventions brèves » en plus d'une session prolongée tous les 6 mois. Sans rentrer dans les détails des différentes stratégies de « counselling » et d'interventions [11] auprès des malades, les résultats de cette étude confirment une vision partagée par les praticiens alcoologues et addictologues : s'occuper des malades, les soutenir et même leur proposer de participer à des essais thérapeutiques, représentent une démarche de soins qui est « significativement » plus efficace que de tenir un discours culpabilisant et angoissant de type « continuer comme ça et c'est la cirrhose... ».

Les stratégies thérapeutiques présentent un tronc commun à toutes les addictions. Elles nécessitent un diagnostic précis du type d'usage de produits (usage expérimental, consommation excessive, dépendance), des co-morbidités associées (somatiques et psychiatriques) et de la situation sociale du malade. Ce dernier s'engage dans une démarche de soins dont les objectifs et les traitements doivent être clairement nommés et expliqués par le praticien. À l'issue des premiers entretiens, on décide des stratégies selon les objectifs fixés (sevrage pour l'abstinence, réduction de la consommation si mésusage sans dépendance...). Les interventions brèves peuvent améliorer simplement les problématiques de consommation excessive. Par contre, les dépendances, et en particulier alcoolodépendance, nécessitent une prise en charge médico-psycho-sociale, qui doit s'inscrire dans la durée. Les sevrages (ambulatoires ou résidentiels), la consolidation de l'abstinence par des séjours de post-cure ou les traitements pharmacologiques (naltrexone, acamprosate, traitements de substitution) sont initiés par le médecin en relation avec une équipe multidisciplinaire (psychologue, psychomotricien, assistante sociale, travailleurs sociaux, groupes d'entraide...). Ces prises en charge sont encadrées par les sociétés françaises d'alcoologie et d'addictologie (organisation régulière de conférences de consensus et développement plus systématique d'évaluation des pratiques).

La place des addictions et en particulier de l'alcoolisme en hépatogastroentérologie, l'intérêt porté par la spécialité à cette problématique [12] et les conclusions du rapport Reynaud [4] ont amené le collège national des enseignants en Addictologie [13] à proposer plus spécifiquement aux internes DES d'hépato-gastroentérologie de s'inscrire aux DESC d'addictologie. Nous ne sommes, à notre connaissance, que trois participants issus de la spécialité. Pourtant, l'enseignement théorique qui comprend environ 120 heures de cours est passionnant (comportements de consommation et addiction ; neurobiologie et psychopathologie de l'addiction ; drogues licites et illicites ; approches médicamenteuses, psychologiques et sociales du traitement et de la prise en charge ; place sociale et économique des différents produits ; évolution des législations ; prévention et éducation pour la santé). La formation pratique comprend deux semestres validants durant l'internat puis une année post-internat. Ces stages sont réalisés dans les services d'hépato-gastroentérologie, de médecine interne ou de psychiatrie qui justifient d'une activité d'addictologie. Le DESC devrait bénéficier d'intéressants débouchés aussi bien dans le privé (industrie pharmaceutique, clinique, responsabilités de structures associatives) que dans le public (création d'équipes de liaison, d'unités fonctionnelles...). Enfin, il est prévu de stimuler la recherche en fléchant des postes dans cette discipline. La capacité d'addictologie, moins exigeante en temps et ouverte aux non-DES permet également une formation intéressante ouvrant des perspectives semblables aux détenteurs du DESC.

Pour plagier la remarque trop souvent renvoyée aux malades dépendants, c'est finalement la motivation qui manque parfois aux hépato-gastroentérologues pour s'intéresser à l'addictologie. Pour modifier leur balance décisionnelle et les amener aux changements, les hépato-gastroentérologues addictologues se promettent d'adresser avec empathie et régularité des messages de rappel à leurs collègues.

Références

[1]
Benkimoun P. Drogues et tabac : l'« absence de politique » dénoncée. Le Monde : 11-12-2003.
[2]
Bienvault P. « Contre l'alcoolisme, l'inertie française ». La Croix : 07-12-2003.
[3]
[4]
Reynaud M, Larquet PJ, Lagrue G. Les pratiques addictives. Paris : Odile Jacob, 2000.
[5]
Cadranel JF, Rufat P, Degos F. Practices of liver biopsy in France : results of a prospective nationwide survey. For the Group of Epidemiology of the French Association for the Study of the Liver (AFEF). Hepatology 2000 ; 32 : 477-81.
[6]
Lucidarme D. Hépatite C et usage de drogue : épidémiologie, dépistage, histoire naturelle et traitement. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : 112-20.
[7]
Roudot-Thoraval F. Évolution des caractéristiques épidémiologiques de l'hépatite C. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : 138-43.
[8]
Perlemuter G. Hépatite C et alcool. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : 105-11.
[9]
Mezey E, Potter JJ, Rennie-Tankersley L, Caballeria J, Pares A. A randomized placebo controlled trial of vitamin E for alcoholic hepatitis. J Hepatol 2004 ; 40 : 40-6.
Lieber CS, Weiss DG, Groszmann R, Paronetto F, Schenker S. Veterans Affairs Cooperative Study of Polyenylphosphatidylcholine in Alcoholic Liver Disease. Alcohol Clin Exp Res 2003 ; 27 : 1765-72.
Batel P, Michaud P. Consommation d'alcool à risque ou à problèmes et interventions brèves. Gastroenterol Clin Biol 2002 ; 26 : B158-62.
Balmes JL. Alcoolisme : les enjeux ? Gastroenterol Clin Biol 1998 ; 22 : 987-9.
Arrêté du 4 mai 1988 modifié fixant la liste des diplômes d'études spécialisées complémentaires de médecine, paru au JO du 8 mai 1988.
Remerciements

Remerciements à Mlle Isabelle LOPES pour son aide et la préparation du manuscrit.





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