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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 38, n° 8
pages 679-688 (octobre 2015)
Doi : 10.1016/j.jfo.2015.03.008
Received : 12 November 2014 ;  accepted : 26 Mars 2015
Évaluation des compétences techniques des internes de chirurgie ophtalmologique, orthopédique et digestive français : état actuel et perspectives
Evaluation of surgical skills of French ophthalmology, orthopedic and gastrointestinal surgery residents: Current status and perspectives
 

H. Tranchart a, , b , J.C. Aurégan b, c, M. Gaillard a, b, A. Giocanti-Aurégan d, e
a Service de chirurgie digestive minimale invasive, hôpital Antoine-Béclère, AP–HP, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart, France 
b Université Paris-Sud, 15, rue Georges-Clémenceau, 91405 Orsay, France 
c Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, hôpital Antoine-Béclère, AP–HP, 92140 Clamart, France 
d Service d’ophtalmologie, hôpital Avicenne, AP–HP, 125, rue de Stalingrad, 93000 Bobigny, France 
e Université Paris XIII, 99, avenue Jean-Baptiste-Clément, 93430 Villetaneuse, France 

Auteur correspondant.
Résumé

Le but de l’étude était d’estimer l’intérêt d’une évaluation des compétences techniques des internes de chirurgie au niveau national, et d’en définir les modalités pratiques idéales dans trois disciplines chirurgicales : l’ophtalmologie, l’orthopédie et la chirurgie digestive. Trois questionnaires en ligne ont été envoyés par courriel à 784 internes, chefs de clinique assistants et praticiens hospitaliers et 119 médecins hospitalo-universitaires. Les questionnaires portaient sur l’état actuel des méthodes d’évaluation au niveau interrégional, l’intérêt de la population sondée pour ces évaluations, les freins potentiels à leur développement et les modalités pratiques semblant les plus pertinentes. Sur 903 questionnaires envoyés, 355 répondants ont participé (taux de réponse de 39 %). La mise en place d’une évaluation systématique semblait nécessaire dans plus de 90 % des cas et cet avis était équitablement représenté dans les trois spécialités. Plus de 60 % des sondés estimaient que les modalités d’évaluation actuelles n’étaient pas satisfaisantes. La modalité d’évaluation considérée comme idéale était la réalisation d’une intervention sur un patient dans les 3 spécialités. Cette évaluation « in vivo » était considérée comme applicable dans plus de 80 % des cas, les obstacles éventuels à son développement étant l’anxiété de l’interne, les raisons médico-légales et le manque de critères objectifs. Le rythme idéal de ces évaluations était semestriel. La mise en place d’une évaluation des compétences techniques des internes de chirurgie semble nécessaire. La population sondée apparaît très insatisfaite des modalités actuelles. Une évaluation en plusieurs étapes combinant simulateur chirurgical, modèle animal et évaluation sur le patient pourrait être adaptée.

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Summary

The purpose of this study was to evaluate the need for nationwide assessment of surgical skills during residency, and to define ideal methods for assessment in three surgical disciplines: ophthalmology, orthopedics and gastrointestinal surgery. Three online questionnaires were sent by e-mail to 784 residents, fellows and hospital practitioners, and 119 university hospital physican-professors. Questionnaires focused on current assessment methods at the regional level, the roles of the surveyed population in these evaluations, potential obstacles to their development and the most relevant methods for practical evaluations. Nine hundred and three questionnaires were sent; 355 participants replied (response rate: 39%). The establishment of systematic assessment seemed necessary to over 90% of the survey population, and this opinion was equitably distributed among all three specialties. Over 60% of respondents felt that current assessment procedures were not satisfactory. In all three specialties, the ideal evaluation method proposed was a real patient procedure. This “in vivo” evaluation was considered applicable in 80% of cases, potential barriers to its development being the resident's anxiety, medical-legal reasons and the lack of objective criteria. The ideal timing of these assessments was bi-annual. Implementation of surgical skills assessment during residency seems necessary. The survey population appears dissatisfied with current arrangements. A step-by-step evaluation combining surgical simulations, animal training and live patient procedures may be appropriate.

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Mots clés : Pédagogie médicale, Compétences techniques, Interne, Chirurgie, Recherche

Keywords : Medical education, Surgical skills, Resident, Surgery, Research


Introduction

La formation pratique des chirurgiens français est débutée au cours de l’internat et se poursuit en post-internat. Cette formation est essentiellement basée sur le compagnonnage. On définit par compagnonnage une formation technique, dispensée par un chirurgien senior (médecins universitaires mais aussi praticiens hospitaliers) à un interne dans des conditions réelles permettant à l’interne de réaliser toute ou partie d’une intervention chirurgicale sous contrôle du chirurgien senior. Ce compagnonnage est un atout formidable pour la formation des internes mais reste à la discrétion du chirurgien senior. Par ailleurs, cette formation, responsable d’une augmentation de la durée opératoire, est mise à mal par la nécessité de rentabilité du bloc opératoire et par l’accroissement du nombre d’internes dans les services.

La dissection cadavérique a longtemps été l’autre moyen de formation pratique des internes de chirurgie. Le manque de donneur et la diminution du nombre de centres dédiés rendent difficile l’accès à ces formations. D’autre part, pour certaines spécialités comme la chirurgie digestive, le modèle cadavérique est trop éloigné du modèle vivant pour être considéré comme un outil valide de formation pratique, même s’il joue un rôle dans l’acquisition des connaissances anatomiques.

L’absence d’évaluation systématique des compétences techniques est en elle-même un frein au développement de formations pratiques. Malgré quelques tentatives au niveau inter-régional, il n’y a pas au niveau national d’évaluation technique des internes que ce soit au cours de l’internat, lors de la validation des diplômes d’études spécialisées (DES) de chirurgie ou des diplômes d’études spécialisées complémentaires (DESC) lors du post-internat.

La mise en place d’une évaluation systématique des compétences pratiques des internes de chirurgie pourrait permettre de sensibiliser les chirurgiens seniors à l’importance de poursuivre leur investissement dans ce compagnonnage et dans le développement d’autres modes de formation pratique.

L’objectif principal de cette étude était d’évaluer l’intérêt des principaux intervenants (étudiants et chirurgiens seniors) à la mise en place d’une évaluation des compétences techniques des internes de chirurgie à l’échelle nationale. Les objectifs secondaires étaient d’obtenir une cartographie des évaluations actuelle au niveau inter-régional, d’évaluer les freins potentiels au développement de ces évaluations ainsi que les modalités pratiques idéales pour trois disciplines chirurgicales différentes :

une spécialité comportant un nombre restreint de procédures chirurgicales, très standardisées : l’ophtalmologie ;
une spécialité comportant un grand nombre de procédures chirurgicales, assez standardisées : l’orthopédie ;
une spécialité comportant un grand nombre de procédures chirurgicales, peu standardisées : la chirurgie digestive.

Matériel et méthodes
Population

Trois questionnaires anonymes en ligne réalisés à l’aide du logiciel SurveyMonkey® ont été envoyés par courriel le 10 février 2014 à 784 internes, chefs de clinique assistants (CCA) et praticiens hospitaliers (dont 15 % d’ophtalmologues, 21 % d’orthopédistes et 64 % de digestifs) et 119 médecins hospitalo-universitaires (dont 29 % d’ophtalmologues, 10 % d’orthopédistes et 61 % de digestifs). Le questionnaire d’ophtalmologie a été envoyé aux internes, CCA et praticiens hospitaliers par l’intermédiaire d’une liste d’adresses courriel obtenue par AGA sans assistance particulière. Les médecins hospitalo-universitaires ont été contactés à l’aide du Président de Conseil national universitaire d’ophtalmologie (sous-section 5502). En orthopédie, le questionnaire a été envoyé à une liste d’adresses courriel obtenue par JCA sans assistance particulière. En chirurgie digestive, les adresses courriel des médecins hospitalo-universitaires ont été récupérées par l’intermédiaire du Président de Conseil national universitaire de chirurgie digestive (sous-section 5202). Les internes, CCA et praticiens hospitaliers de digestif ont été contactés à l’aide d’une liste d’adresses courriel obtenue par l’intermédiaire du coordinateur national du DESC de chirurgie viscérale et digestive et du responsable du « club jeune » de l’Association de chirurgie hépato-biliaire et de transplantation hépatique. Les questionnaires comprenaient 16 questions à réponses ouvertes ou fermées portant sur les caractéristiques démographiques de la population sondée, les éventuelles tentatives d’évaluation réalisées au niveau inter-régional, l’intérêt de la population sondée pour ces évaluations, les freins potentiels à leur développement et les modalités pratiques semblant les plus pertinentes. Sur ces 16 questions, 13 questions étaient communes aux trois questionnaires alors que 3 questions étaient spécifiques d’une discipline chirurgicale. Trois branchements conditionnels permettaient de prendre en compte l’intérêt du sondé pour ce type d’évaluations ainsi que son grade (internes, CCA, praticiens hospitaliers ou médecins hospitalo-universitaires).

Analyse statistique

Les résultats sont exprimés pour les variables quantitatives en moyennes±écart-type. Les variables nominales sont exprimées en pourcentages et ont été comparées par le test de Chi2. Une valeur de p <0,05 a été considérée comme significative. L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel GraphPad Prism® (version 6.0).

Résultats
Caractéristiques démographiques des sondés

Les réponses ont été collectées le 16 juillet 2014. Sur 903 questionnaires envoyés, 355 répondants ont participé jusqu’au bout au questionnaire (soit un taux de réponse de 39 % au total, 57 % dans le groupe ophtalmologie, 50 % dans le groupe orthopédie et 31 % dans le groupe digestif ; p <0,0001). La répartition par classe d’âge des sondés était similaire dans les trois spécialités avec une majorité d’individus ayant un âge entre 20 et 30ans correspondant aux internes de chirurgie. On notait dans le groupe orthopédie moins de médecins hospitalo-universitaires et plus d’internes en comparaison avec les deux autres spécialités. La répartition par inter-région était homogène dans le groupe digestif alors que plus de 70 % des sondés provenaient d’Île-de-France dans les groupes orthopédie et ophtalmologie. Les données concernant les caractéristiques démographiques des sondés sont synthétisées dans le Tableau 1.

Évaluation actuelle des compétences techniques des internes de chirurgie à l’échelle inter-régionale

La mise en place d’une évaluation systématique des compétences techniques des internes semblait nécessaire dans plus de 90 % des cas et cet avis était équitablement représenté dans les trois spécialités. Les sondés estimaient que les modalités d’évaluation actuelles au niveau inter-régional n’étaient pas satisfaisantes dans plus de 60 % des cas avec significativement plus d’insatisfaction dans le groupe digestif (87 %) en comparaison aux groupes orthopédie et ophtalmologie (respectivement 77 % et 66 % ; p <0,0001). La modalité d’évaluation la plus fréquemment mise en place au niveau inter-régional était le carnet de stage (avec relevé du type et du nombre d’interventions réalisées par l’interne). Cette modalité d’évaluation était rapportée par 35 % des sondés dans le groupe orthopédie (composé essentiellement d’internes) et dans approximativement 20 % cas dans les deux autres groupes. Jusqu’à 20 % des sondés dans le groupe ophtalmologie et 18 % dans le groupe digestif rapportaient la mise en place au niveau de leur inter-région d’une évaluation au cours d’une intervention sur un patient. Ce pourcentage était significativement inférieur dans le groupe orthopédie (6 % ; p <0,0001). Cependant, il n’existe pas actuellement en France d’évaluation officielle (validante ou non) sur patient dans ces trois spécialités, et les sondés ont rapportés ici la réalisation d’un compagnonnage, lequel n’est pas considéré comme une évaluation. Le troisième mode d’évaluation par ordre de fréquence était la description (à l’oral ou par écrit) d’une intervention chirurgicale. Plus de 15 % des sondés rapportaient qu’aucun type d’évaluation n’avait été mis en place dans leur inter-région. L’utilisation de simulateur ou de modèle animal restait anecdotique. Les avis des sondés concernant les modalités d’évaluation inter-régionale des compétences techniques des internes de chirurgie sont rapportés Tableau 2.

Évaluation idéale des compétences techniques des internes de chirurgie selon les sondés

La modalité d’évaluation considérée comme idéale était la réalisation d’une intervention sur un patient dans les 3 spécialités. Le taux de sondés ayant choisi ce type d’évaluation était cependant significativement inférieur dans le groupe digestif (53 %) en comparaison aux groupes ophtalmologie et orthopédie (respectivement 64 % et 71 % ; p =0,01). Cette évaluation « in vivo » était considérée comme applicable dans plus de 80 % des cas avec une répartition équitable dans les trois groupes. La raison la plus fréquemment invoquée comme expliquant l’impossibilité de mettre en place ce type d’évaluation « in vivo » était la possible anxiété de l’interne, suivie de la raison médico-légale et du manque de critères objectifs. Paradoxalement, dans le groupe digestif (correspondant à la chirurgie la plus lourde) l’anxiété de l’interne n’était pas la première raison pour refuser ce type d’évaluation mais venaient à égalité le manque de temps au bloc opératoire et la raison médico-légale. Par ailleurs, dans le sous-groupe des seniors (maître de conférence des universités praticien hospitalier/professeur des universités [MCUPH/PUPH], praticien hospitalier et CCA) l’évaluation « in vivo » était considérée comme applicable par 94,1 % des orthopédistes, 87,4 % des chirurgiens digestifs et 87,0 % des ophtalmologistes.

L’anesthésie loco-régionale pouvait être envisagée au cours des évaluations « in vivo » significativement plus fréquemment dans le groupe ophtalmologie (49 %) en comparaison aux groupes orthopédie et digestif (17 % et 11 % ; p <0,0001). Les sondés du groupe digestif se prononçaient en majorité (60 %) pour le renouvellement semestriel de ces évaluations, aucune tendance ne se dégageant dans les autres groupes en faveur d’une fréquence annuelle ou semestrielle. Les avis des sondés concernant les modalités idéales d’évaluation des compétences techniques des internes de chirurgie sont rapportés dans les Tableau 3, Tableau 4.

Type d’intervention adaptée à l’évaluation des compétences techniques des internes de chirurgie selon les 3 spécialités

Nous avons essayé de classer les interventions afin de distinguer les plus adaptées à l’évaluation des compétences techniques des internes. Dans le groupe ophtalmologie les interventions réalisées à froid semblaient être les plus adaptées, suivies de la chirurgie d’urgence. Ce classement était inversé dans le groupe orthopédie, la chirurgie traumatologique non compliquée arrivant en tête. Dans le groupe digestif, c’est la laparoscopie qui arrivait en tête devant la laparotomie puis la chirurgie pariétale. Le type d’intervention le plus adaptée à une évaluation « in vivo » des compétences techniques des internes de chirurgie pour les trois spécialités est représenté Figure 1.



Figure 1


Figure 1. 

Type d’intervention le plus adaptée à une évaluation « in vivo » des compétences techniques des internes de chirurgie pour les trois spécialités avec de haut en bas, l’ophtalmologie, l’orthopédie et le digestif (choix multiples).

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Plus spécifiquement, parmi les interventions proposées, les interventions retenues comme étant les plus adaptées à ces évaluations étaient dans le groupe ophtalmologie, la phacoémulsification (17 %), l’exérèse ptérygion-greffe (9 %), la chirurgie d’urgence (décollement de rétine, plaies du globe…) (9 %) et la chirurgie filtrante : trabéculectomie (8 %). Dans le groupe orthopédie on retrouvait la chirurgie de l’urgence avec les fractures de l’extrémité distale du radius (12 %), de l’extrémité proximale du fémur (12 %) et les fractures bi-malléolaires/équivalent bi-malléolaires (12 %) ainsi que la prothèse totale de hanche (10 %). Dans le groupe digestif, on retrouvait la cholécystectomie (11 %), la cure de hernie de l’aine (10 %), l’appendicectomie (10 %) et les résections/sutures de grêle (9 %). Les interventions les plus adaptées à une évaluation « in vivo » des compétences techniques des internes de chirurgie pour les trois spécialités sont représentés Figure 2.



Figure 2


Figure 2. 

Les interventions les plus adaptées à une évaluation « in vivo » des compétences techniques des internes de chirurgie pour les trois spécialités avec de haut en bas, l’ophtalmologie, l’orthopédie et le digestif (choix multiples).

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Discussion

Cette étude met en évidence un intérêt fort des différents acteurs de la formation chirurgicale des internes d’ophtalmologie, d’orthopédie et de digestif à mettre en place au niveau national une évaluation des compétences techniques. Cet avis était également réparti dans les trois spécialités quelque soit le type d’acteur concerné (médecin senior en charge de la formation ou interne). L’existence d’une évaluation au cours du cursus pourrait être un moteur stimulant l’apprentissage, permettrait de valider les capacités chirurgicales des futurs assistants et chefs de cliniques et de leur conférer une accréditation du savoir faire chirurgical. La principale limite de nos résultats, comme pour toutes les études du même type, est que seul l’avis des répondeurs a pu être pris en compte. Le taux de participation dans le groupe digestif (31 %) était faible, mais l’effectif final obtenu était suffisant pour la réalisation des analyses statistiques. La deuxième limite de cette étude est l’hétérogénéité de la population sondée. En effet, elle inclut trois spécialités différentes, ayant chacune leurs spécificités quant aux modalités actuelles et éventuelles de formation des internes ; cependant, nous pensons que la considération de trois spécialités apporte une vision plus globale de la formation chirurgicale en France. Ensuite, la répartition de chaque spécialité est inégale dans la population sondée, représentée pour moitié par des chirurgiens digestifs (50,4 %), pour un quart par des chirurgiens orthopédistes (25,3 %) et pour un quart par des chirurgiens ophtalmologues (24,2 %). Ceci a trait à l’obtention des listes de courriels provenant à la fois de sources officielles (plus exhaustives), mais aussi de sources personnelles. Enfin, la population sondée dans chaque spécialité possède des répartitions démographiques et surtout géographiques très disparates, ce qui engendre dans notre étude un biais de sélection.

Plusieurs tentatives de mise en place d’une évaluation des compétences techniques des internes ont été réalisées au niveau inter-régional. Si le carnet de stage est la modalité la plus fréquemment observée, il ne semble pas être pour les sondés un outil idéal d’évaluation des compétences, probablement car son objectivité est limitée. En effet, le carnet est rempli le plus souvent par l’interne et cosigné par le médecin senior. Il ne prend pas en compte les différences de compétences entre internes qui réalisent le même type d’intervention.

La modalité d’évaluation idéale des compétences techniques des internes était dans les 3 groupes une évaluation « in vivo » à chaque semestre. On entend par « évaluation des compétences des internes sur le patient » une intervention au cours de laquelle l’interne réalise l’intervention sous la supervision d’un chirurgien senior. Ces interventions sont déjà réalisées dans la plupart des services de chirurgie qui accueillent des internes, mais la particularité serait ici d’évaluer par une note ou une appréciation les compétences des internes et de rythmer de manière régulière ces examens.

Plusieurs freins potentiels au développement de l’évaluation « in vivo » peuvent être imaginés. Le premier pourrait être celui du risque d’une augmentation de la morbidité per- et postopératoire. En pratique courante, les internes réalisent quotidiennement des interventions sous la supervision d’un senior. Plusieurs études ont démontré dans la majorité des spécialités chirurgicales que la participation des internes de chirurgie n’augmentait pas l’incidence des complications chirurgicales [1, 2, 3]. Dans l’étude rétrospective américaine de Kiran et al. [1] concernant plus de 60 000 patients, la participation d’internes à une intervention de chirurgie (en digestif, vasculaire, orthopédie, plastique, urologie, neurochirurgie, ORL et gynécologie) était associée à une durée opératoire significativement plus longue avec pour seule conséquence une augmentation du taux d’infection superficielle du site opératoire. Il n’y avait pas de différence concernant les autres types de complications chirurgicales.

Les obstacles potentiels évoqués par les sondés étaient l’anxiété de l’interne, suivie de la raison médico-légale et du manque de critères objectifs. Dans le sous-groupe des internes, le principal frein évoqué n’était pas l’anxiété de l’interne mais le risque médico-légal. Ce risque est en fait assez théorique. En effet, la responsabilité médico-légale de l’intervention incombe essentiellement au chirurgien senior et l’anesthésiste, ainsi qu’à l’hôpital où a lieu l’intervention. Il est stipulé dans le Code de santé Publique que l’interne « reçoit sur son lieu d’affectation, en sus d’une formation universitaire, la formation théorique et pratique nécessaire à l’exercice de ses fonctions ». Il n’y a donc pas de risque médico-légal particulier lié à la participation d’un interne de très bien l’implication des internes dans leur prise en charge. Dans une étude rétrospective américaine concernant 200 patients pris en charge pour une pathologie chirurgicale, Cowles et al. [4] ont rapporté que plus de 70 % des patients pensaient utile la participation d’un interne à leur prise en charge, et que 64 % des patients étaient d’accord pour que l’interne puisse réaliser une partie de leur intervention chirurgicale.

La difficulté d’établir des critères d’évaluation objectifs nous semble être in fine le principal frein à une généralisation des évaluations « in vivo » des internes. On peut envisager plusieurs types d’approches comme par exemple un binôme interne et chirurgien senior qui réalisent l’intervention, et un chirurgien extérieur qui note la procédure chirurgicale en s’appuyant sur une grille prenant en compte de nombreux critères de qualité. On peut aussi imaginer filmer l’intervention afin de la noter dans un deuxième temps, tout en débriefant avec l’interne les différentes erreurs. Afin d’être reproductible, ces évaluations devront forcément concerner des interventions fréquentes et très standardisées.

Ophtalmologie

Aux États-Unis, l’« American Board of Ophthalmology » a ajouté en 2002 à l’évaluation théorique de fin de cursus, une évaluation des qualités chirurgicales afin d’accréditer la formation des internes [5]. Cette évaluation suppose de disposer d’au moins 2 outils d’évaluation, et d’être répétée à au moins 3 occurrences durant la période d’apprentissage. Même si une part d’évaluation subjective de la part des enseignants reste nécessaire, des questionnaires objectifs évaluant la chirurgie de la cataracte ont été développés [6, 7]. Un des questionnaires d’évaluation, système appelé GRASIS, repose sur la directe observation de l’étudiant durant l’accomplissement de la chirurgie et évalue sa performance à partir d’items variés (temps opératoire, recours à l’intervention du chirurgien senior, technique chirurgicale employée, professionnalisme à l’égard du patient et de l’équipe chirurgicale). La simple observation par des encadrants des procédures chirurgicales sans critères d’évaluation précis apparaît en effet peu fiable [8]. Dans la littérature, certains auteurs ont développé des outils permettant d’analyser au travers d’un enregistrement vidéo la qualité de réalisation d’une partie de la chirurgie [9, 10], d’autres ont développé des scores permettant de sélectionner les patients à confier aux chirurgiens juniors [11]. Tous ces éléments additionnés pourraient permettre d’évaluer judicieusement les chirurgiens en formation.

Le caractère prédominant de la chirurgie sous anesthésie loco-régionale ou locale topique assistée sera une particularité de l’ophtalmologie pour l’évaluation des internes. Deux problèmes pourront se poser :

faudra-t-il informer complètement le patient du fait que le chirurgien en formation opère sous le contrôle du chirurgien senior, ce qui peut participer à la survenue de complications per-opératoires ?
Comment prodiguer des conseils au chirurgien en formation durant la chirurgie sans affoler le patient (certaines solutions étant possibles mais imparfaites : utilisation de la langue anglaise, langage gestuel) ?

Même si seuls 20 % des sondés considéraient le simulateur comme le moyen d’évaluation idéal des compétences techniques des internes, l’arrivée des simulateurs en ophtalmologie est un apport indéniable qui changera probablement dans les années à venir l’approche de la formation et de l’évaluation en chirurgie ophtalmologique. Ces simulateurs permettent de travailler la chirurgie de la cataracte et la chirurgie vitré-rétinienne en toute sécurité. La simulation est très semblable à ce que voit le chirurgien en condition opératoire et les gestes proches de la réalité chirurgicale. Actuellement, deux simulateurs sont à la disposition des enseignants en France grâce à la société française d’ophtalmologie, permettant ainsi la formation et l’évaluation des internes et des seniors.

Orthopédie

Les méthodes d’évaluation des compétences techniques en chirurgie orthopédique et traumatologique sont multiples au sein du système d’éducation français. La méthode la plus répandue est la traçabilité de la participation à une intervention par l’étudiant lui-même (rapportée par 35,2 % des sondés). Pour ce faire, plusieurs outils sont disponibles, du simple carnet de stage rempli par l’étudiant lui-même sans contrôle extérieur, jusqu’au site Internet permettant de remplir un nombre important de données. Ce système a par ailleurs été récemment décliné en application téléchargée sur « smartphone », ce qui rend son utilisation encore plus aisée. L’autre système d’évaluation le plus répandu est la description d’une intervention, par oral ou par écrit. Bien que plus adaptée pour évaluer la mémoire et l’organisation de l’étudiant, seulement 23 % des sondés rapportaient l’utilisation de cette méthode. Une faible proportion des sondés rapportait une évaluation pratique par intervention sur patient (6,5 %), par simulateur (5,7 %) ou sur modèle animal (4,3 %).

La traumatologie semble être le domaine le plus adapté à la mise en place d’une évaluation pratique. Ainsi, 12 % des sondés sont en faveur d’un examen pratique réalisé sur une fracture de l’extrémité distale du radius, 12 % sur une fracture de l’extrémité proximale du fémur et 12 % sur une fracture de cheville. Ces pathologies ont l’avantage d’être des fractures fréquentes chez le sujet adulte et ainsi, l’étudiant aura eu le temps de s’y former de façon optimale. Une pathologie non traumatique est également plébiscitée par les sondés, la prothèse totale de hanche (10 %). Cette intervention est l’intervention prothétique ostéo-articulaire la plus pratiquée et présente les mêmes avantages que les 3 interventions préalablement citées.

Digestif

Différentes approches d’évaluation des compétences techniques sont envisageables en chirurgie digestive. La laparoscopie a notamment permis le développement de simulateurs. De nombreuses publications ont montré leur intérêt dans le cadre de l’apprentissage de mouvements simples ou d’interventions standardisées telles que la cholécystectomie [12, 13, 14, 15, 16]. Paradoxalement, seulement 19,8 % des sondés en chirurgie digestive considéraient la simulation comme une modalité d’évaluation idéale des compétences techniques des internes de chirurgie. Ce résultat reflète probablement le manque de connaissance des internes et chirurgiens seniors sur les possibilités de formation sur simulateur ainsi que les difficultés d’accès à des plateaux de simulation de qualité. Des systèmes de retours de force virtuels (appelés aussi applications haptiques) sont en création et pourrait permettre d’améliorer grandement le réalisme chirurgical [17]. Il semble évident que ces simulateurs seront demain un élément majeur de la formation des chirurgiens digestifs.

Le modèle animal, notamment porcin, permet la réalisation de nombreux gestes simples ou d’interventions plus complexes par laparotomie et laparoscopie. Le coût élevé de l’animal, de son hébergement et de l’ensemble des prestations humaines nécessaires à son utilisation reste un frein important à l’utilisation de tels modèles pour des évaluations systématiques. Il a été mis en place depuis novembre 2009 dans le cadre du DESC de chirurgie viscérale de l’Ouest un système de formation technique des internes de chirurgie sur modèle porcin (appelé HUGO FIRST). Cette formation consiste en 3 sessions annuelles de 2jours comprenant la réalisation d’interventions chirurgicales de difficulté croissante sous encadrement d’un senior, suivie d’un débriefing. On peut imaginer que cette formation actuellement régionale pourrait devenir validante au sein du DESC à un niveau national.

L’évaluation « in vivo » a été considérée comme le meilleur moyen d’évaluer les compétences techniques des internes de digestif. La cholécystectomie laparoscopique, qui est l’intervention la plus fréquemment réalisée en chirurgie digestive, semble la plus adaptée à la mise en place de ces évaluations. On peut imaginer une approche combinant plusieurs types d’évaluations avec par exemple une formation initiale des internes sur simulateur (avec évaluation par un senior ou même auto-évaluation) puis passage au modèle animal. En parallèle, l’interne pratiquerait (de manière encadrée) chez l’être humain avant d’être évalué.

Conclusions

Notre étude met en évidence la nécessité d’une évaluation systématique des compétences techniques des internes de chirurgie ophtalmologique, orthopédique et digestive. Plutôt qu’une modalité unique, cette évaluation pourrait passer par une combinaison de systèmes d’évaluation associant simulateur chirurgical, modèle animal et évaluation sur le patient. L’évaluation « in vivo » apparaît idéale dans ces trois spécialités. Une cotation de l’intervention, à l’aide d’une grille d’items semble réalisable. Ces évaluations pourraient avoir lieu à chaque semestre au cours de l’internat et être validantes pour le DESC.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.

Références

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