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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 38, n° 8
pages 729-734 (octobre 2015)
Doi : 10.1016/j.jfo.2015.01.021
Received : 15 November 2014 ;  accepted : 15 January 2015
Profil microbiologique des endophtalmies aiguës dans un centre de référence en Tunisie
Microbiological profile of endophthalmitis in a referral centre in Tunisia
 

A. Chebil a, , O. Feki b, N. Chaker a, I. Zghal b, A. Hsairi a, N. Ben Ayed c, L. Nacef a, L. El Matri a
a Service d’ophtalmologie B, institut Hédi-Rais d’ophtalmologie de Tunis, boulevard 9-Avril, 1006 Tunis, Tunisie 
b Service d’ophtalmologie A, institut Hédi-Rais d’ophtalmologie de Tunis, boulevard 9-Avril, 1006 Tunis, Tunisie 
c Laboratoire de microbiologie, institut Hédi-Rais d’ophtalmologie de Tunis, boulevard 9-Avril, 1006 Tunis, Tunisie 

Auteur correspondant.
Résumé
But

Étudier le profil microbiologique des endophtalmies aiguës postopératoires dans un centre de référence en Tunisie et évaluer la sensibilité des différents germes aux antibiotiques.

Patient et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective sur une période de onze ans, conduite sur des patients hospitalisés pour endophtalmie aiguë infectieuse postopératoire. Les prélèvements ont été effectués soit par ponction de la chambre antérieure (93 %) soit par prélèvement vitréen (68 %). Pour chaque prélèvement ont été réalisés un examen direct, une culture et antibiogramme.

Résultats

Le nombre de cas d’endophtalmies aiguës postopératoires répertoriés durant la période d’étude est de 308 (308 patients). Des germes ont été retrouvés dans 43 % des prélèvements soit 39,5 % des endophtalmies étaient bactériennes, 0,9 % étaient fongiques et 2,6 % étaient polymicrobiennes. Il s’agissait essentiellement du Staphylococcus epidermidis dans 31,4 % des cas, du Streptococcus pneumoniae dans 22,7 % des cas et du Staphylococcus aureus dans 12,7 % des cas. Les cocci Gram positif sont plus sensibles à la vancomycine et les bacilles Gram négatifs sont plus sensibles à l’ofloxacine et à la ciprofloxacine.

Conclusion

Dans notre série, les prélèvements microbiologiques étaient positifs dans 43 % et les germes cocci Gram positif coagulase négative sont les plus fréquents cependant des résistances aux antiobiotiques se développent au cours des années.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary
Purpose

To investigate the microbiological profile of acute postoperative endophthalmitis in a referral center in Tunisia and to assess the antibiotic sensitivity of the organisms.

Patients and methods

This is a retrospective study over a period of eleven years, conducted on patients hospitalized with acute infectious postoperative endophthalmitis. Cultures were performed on aqueous (93%) and vitreous specimens (68%) obtained at presentation. Each sample underwent direct examination, culture and antibiotic susceptibilities.

Results

The number of acute postoperative endophthalmitis cases identified during the study period was 308. Organisms were found in 43% of samples (endophthalmitis was bacterial in 39.5%, fungal in 0.9% and polymicrobial in 2.6%). Cultures grew primarily Staphylococcus epidermidis in 31.4% of cases, Streptococcus pneumoniae in 22.7% of cases and Staphylococcus aureus in 12.7% of cases. Gram-positive cocci are more sensitive to vancomycin and Gram-negative bacilli are more susceptible to ofloxacin and ciprofloxacin.

Conclusion

In our study, microbiological samples were positive in 43% and coagulase-negative Gram-positive cocci are the most common organisms. However, antibiotic resistance has been increasing over the years.

The full text of this article is available in PDF format.

Mots clés : Endophtalmie, Tunisie, Microbiologie, Antibiotiques

Keywords : Endophthalmitis, Tunisia, Microbiology, Antibiotic


Introduction

L’endophtalmie est une complication rare mais grave qui peut être définie comme une réponse inflammatoire à une invasion bactérienne, fongique, ou parasitaire de l’œil [1]. Elle est potentiellement cécitante d’où l’importance d’un diagnostic clinique et microbiologique précoce et d’un traitement approprié et adapté. L’incidence des endophtalmies postopératoires aiguës variable en fonction du type de la chirurgie : 0,07 à 0,33 % pour la chirurgie de la cataracte, 0,38 % après kératoplastie transfixiante, 0,061 % après chirurgie du glaucome, 0,30 % après implantation secondaire, 0,051 % après vitrectomie [2, 3].

Les prélèvements ophtalmologiques à visée microbiologique sont indispensables pour identifier les germes responsables, guider le traitement antibiotique et adapter le traitement préventif. Des progrès majeurs ont été accomplis pour identifier les micro-organismes responsables des endophtalmies, notamment par la biologie moléculaire telle que la Polymerase Chain Reaction (PCR) [4, 5].

Le but de notre travail est d’étudier le profil microbiologique des endophtalmies aiguës postopératoires dans un centre de référence en Tunisie et d’évaluer la sensibilité des différents germes aux antibiotiques.

Patients et méthodes

Nous avons mené une étude rétrospective sur une période de 11ans (de janvier 2003 à septembre 2014), portant sur 308 patients pour une endophtalmie aiguë postopératoire aux urgences de l’institut Hédi-El-Rais d’ophtalmologie de Tunis (service d’ophtalmologie A et service d’ophtalmologie B). Nous avons inclus les patients présentant les signes et les symptômes d’endophtalmie datant de moins de six semaines d’une chirurgie oculaire ou d’une injection intra-vitréenne. Nous avons exclu les endophtalmies post-traumatiques et les endophtalmies chroniques.

Tous les patients ont bénéficié d’un examen ophtalmologique complet avec une mesure de la meilleure acuité visuelle corrigée, un examen à la lampe à fente, une mesure du tonus oculaire (TO), un examen biomicroscopique du fond d’œil (FO) au verre non contact quand cela était possible. Les prélèvements ont été effectués par ponction de la chambre antérieure (44,8 % soit 138 patients) avec une aiguille calibrée de 30 gauges, montée sur une seringue à tuberculine. Elle est faite, soit en cornée claire, soit éventuellement au travers de la cicatrice, si celle-ci est ouverte, en évitant de toucher l’endothélium cornéen. On a retiré un maximum de liquide et éventuellement un hypopion. Un prélèvement vitréen a été effectué au vitréotome dans 12,7 % des cas (39 patients) et par ponction à l’aiguille 23 gauges dans 5,2 % des cas (16 patients). Un prélèvement par ponction de la chambre antérieure et vitréen a été effectué dans 30,2 % des cas (93 patients). Aucun prélèvement n’a été fait dans 7,1 % des cas (22 patients).

Les prélèvements ont été traités au laboratoire de microbiologie du même hôpital. Pour chaque prélèvement ont été réalisés un examen direct (May Grunwald Giemsa et Gram) et une culture sur milieux solides (gélose au sang, gélose chocolat enrichie au polyvitex), milieux liquides (thioglycolate, bouillon cœur cervelle) et milieux spéciaux (Sabouraud). Concernant les bactéries, si au bout de 48h la culture est positive on procède à l’identification des germes isolés selon les méthodes conventionnelles (oxydase, catalase, galeries classiques ou galeries API). Pour les champignons, un délai de 21jours est nécessaire. La culture est dite positive si le même germe est retrouvé sur au moins deux milieux. La sensibilité aux antibiotiques a été déterminée en réalisant un antibiogramme par la méthode de diffusion en milieu gélosé ou sur gélose au sang en fonction de la bactérie isolée. L’interprétation des antibiogrammes a été faite selon les recommandations du comité de l’antibiogramme de la Société française de microbiologie CA-SFM.

La durée d’hospitalisation moyenne était de 14jours (5–28jours). Le suivi moyen de nos patients en consultation était de 7 mois. Tous les patients ont eu immédiatement et sans délai une injection intra-vitréenne de 1mg de vancomycine et de 2mg de ceftazidime. Tous les patients ont été traités par collyre renforcé vancomycine 50mg/mL et ceftazidime 50mg/mL à la posologie initiale d’une goutte toutes les heures. Un traitement antibiotique systémique était administré de façon variable, le plus souvent vanconycine ou fosfomycine et ciprofloxacine±imipénem puis on adapte selon les résultats de l’antibiogramme. En fonction de l’évolution, une deuxième, voire une troisième intra-vitréenne d’antibiotiques à 48heures d’intervalle. La corticothérapie est utilisée sous forme de collyres et pommade corticoïdes en cas d’inflammation de la chambre antérieure. La durée du traitement varie entre 15jours à trois semaines en fonction de la gravité et de l’évolution clinique.

Résultats

Le nombre de cas d’endophtalmies aiguës postopératoires répertoriées durant la période d’étude est de 308. Ces cas se répartissent en 147 hommes (47,73 %) et 161 femmes (52,27 %). L’âge des patients varie de 23 à 84ans. L’âge moyen est de 54ans.

On a noté 277 cas d’endophtalmies (89,93 %) survenus dans les suites d’une chirurgie du segment antérieur, 26 cas (8,44 %) après une chirurgie du segment postérieur et 5 cas après une injection intra-vitréenne (1,63 %).

Des germes ont été retrouvés dans 43 % des prélèvements (Tableau 1). Parmi ces 43 % de prélèvements revenus positifs, 39,5 % des endophtalmies étaient bactériennes, 0,9 % fongiques et 2,6 % polymicrobiennes. Il s’agissait essentiellement du Staphylococcus epidermidis dans 31,4 % des cas, du Streptococcus pneumoniae dans 22,9 % des cas et du Staphylococcus aureus dans 12,7 % des cas (Tableau 2). Les prélèvements étaient positifs à l’examen direct dans 14 %, en culture dans 43 % et les deux dans 9 %.

La répartition des endophtalmies en fonction du type de chirurgie et du principal germe retrouvés est résumée dans le Tableau 3.

Dans 56,6 % des endophtalmies aiguës secondaires à des bactéries Gram négatif l’acuité visuelle était réduite à la perception lumineuse, et dans 52,9 % des endophtalmies aiguës secondaires à des bactéries Gram positif coagulase négative l’acuité visuelle était réduite au décompte des doigts (Tableau 4). Nous n’avons pas noté de différence statistiquement significative entre les différents groupes en fonction du type de germe (p =0,089). L’acuité visuelle moyenne décimale initiale était 0,005. L’acuité visuelle moyenne décimale finale était 0,04.

Le profil de l’antibiogramme des germes isolés a montré que 100 % des bactéries Gram positif sont sensibles à la vancomycine et que la plupart des bactéries gram négatif sont sensibles aux fluoroquinolones : ofloxacine (88 %) norfloxacine (81,6 %) et ciprofloxacine (80,5 %) (Tableau 5).

Nous avons comparé la sensibilité des germes isolés en 2003 et ceux isolés en 2013. Nous avons noté que la sensibilité à ofloxacine et norfloxacine est passée respectivement de 94 % et 96 % à 78 % et 69 % (Tableau 6). Nous n’avons pas noté d’évolution des germes en 2003 et 2013.

Discussion

Pour une meilleure prise en charge des endophtalmies aiguës postopératoires, une parfaite connaissance du profil microbiologique et de la sensibilité des différents germes aux antibiotiques est nécessaire. Dans notre série, 43 % des prélèvements sont revenus positifs, en effet la majorité des patients étaient déjà sous antibiotiques lors de leur consultation aux urgences vu qu’ils sont adressés par des confères.

Dans l’étude EVS (Endophthalmitis Vitrectomy Study), ils ont noté dans les endophtalmies aiguës une prédominance du staphylocoques coagulase négative (70 %), d’autres cocci à Gram positif (24 % : S. aureus , streptocoques, entérocoques), puis des germes à Gram négatif (Haemophilus influenzae, Proteus mirabilis, Pseudomonas ) [6, 7]. Gharamah et al. [8] et Behndig et al. [9] ont aussi noté une prédominance des bactéries Gram positive coagulase négative. Dans notre série, parmi ces 43 % de prélèvements revenus positifs, 39,5 % des endophtalmies étaient bactériennes, 0,9 % fongiques et 2,6 % polymicrobiennes. Il s’agissait essentiellement du staphylocoque epidermidis dans 31,4 %, du streptocoque pneumonia dans 22,7 % et de staphylocoque aureus dans 12,7 %. Dans notre série, le principal germe retrouvé était le staphylocoque épidermidis après chirurgie de cataracte et après vitrectomie, le staphylocoque pneumonia après trabéculéctomie et le staphylocoque aureus après kératoplastie transfixante. Alharbi et al., ont noté une prédominance des germes Gram positifs [3] et Ciulla et al. ont noté une prédominance du S.  epidermidis après chirurgie filtrante [10].

Deux études multicentriques (EVS group et FRIENDS group) ont permis de préciser les relations entre le tableau clinique, le pronostic final et la bactérie responsable. En plus de la mauvaise acuité visuelle initiale, plusieurs autres signes sont considérés comme des signes d’infection par des organismes virulents : atteinte du réflexe pupillaire direct, les infiltrats cornéens, un important hypopion, et la perte du reflet pupillaire [11]. L’étude EVS a confirmé que chacun de ces facteurs prédit une incidence plus élevée de bactéries Gram négatives et les Gram positives autres que les coagulases négatives. Dans notre série, l’acuité visuelle était réduite à la perception lumineuse dans la moitié des cas secondaire aux bactéries Gram négatives et les Gram positives autres que les coagulases négatives.

Les antibiogrammes que nous avons réalisés dans notre étude ont montré 100 % de sensibilité à la vancomycine chez les organismes Gram positif testé et 88 %, 81,6 % et 80,5 % de sensibilité respectivement pour l’ofloxacine, le norfloxacine et le ciprofloxacine pour les organismes Gram négatif. Dans notre série le taux de sensibilité est de 61 %, il est de 91,5 % dans la série américaine est plus de 90 % dans la série australienne [12]. Les taux de sensibilité élevés, combinés à l’innocuité de la vancomycine et du ceftazidime par voie intra-vitréenne sont des arguments solides justifiant leur utilisation comme antibiotiques empiriques dans le traitement de l’endophtalmie aiguë. Les fluoroquinolones ont été aussi proposées par voie intra-vitréenne [13]. En effet, dans certaines études la ciprofloxacine était plus efficace que la ceftazidime dans le traitement des germes Gram positif et Gram négatif [14].

Bien que pour le ceftazidime on remarque une augmentation du taux de résistance dans notre série : la sensibilité passe de 78 % à 59 % en 10ans. En ce qui concerne les souches Gram négatives la sensibilité aux fluoroquinolones reste plus élevée que pour le ceftazidime bien que les souches résistantes émergent de plus en plus. Ceci peut être expliqué par l’utilisation empirique des fluoroquinolones topiques [13]. L’augmentation de la sensibilité des bactéries pour la gentamicine entre 2003 et 2013 est due probablement à la diminution de la prescription de la gentamicine ces dernières années.

Conclusion

Dans notre série, le prélèvement microbiologique était positif dans 43 % et les germes cocci Gram positif coagulase négative sont les plus fréquents essentiellement le S.  épidermidis .

Les cocci Gram positif sont plus sensibles à la vancomycine et les bacilles Gram négatifs sont plus sensibles à l’ofloxacine et à la ciprofloxacine. Cependant des résistances se développent au cours des années.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.

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