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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 38, n° 8
pages 752-757 (octobre 2015)
Doi : 10.1016/j.jfo.2015.03.007
Received : 12 Mars 2015 ;  accepted : 30 Mars 2015
Intérêt de la sédation profonde dans la phacoémulsification par voie tunnelisée scléro-cornéenne
Role of deep sedation phacoemulsification with scleral tunnel
 

M. Kassir a, , M.C. Kassas b, c, M. Ajine c, M. Hammoud c, W. Mahmoud c
a Service d’ophtalmologie, Labib Medical Centre, rond-point ELIA, immeuble Dandachli Plaza, BP 644, Saïda, Liban 
b Service d’anesthésie-réanimation, Victoria Hospital, Riyad, Arabie Saoudite 
c Service d’anesthésie-réanimation, Labib Medical Centre, Saïda, Liban 

Auteur correspondant.
Résumé
Objectif

Décrire une méthode de sédation profonde permettant au chirurgien de pratiquer la phacoémulsification par voie tunnélisée scléro-cornéenne sans injection d’anesthésique péri-oculaire.

Méthode

Tous les patients opérés de cataracte par phacoémulsification tunnélisée avec implant souple entre mai 2011 et novembre 2014 ont reçu une sédation profonde incluant un bolus de midazolam et de fentanyl suivi d’une injection continue de dexmedetomidine pendant toute la durée de la chirurgie. Les évaluations concernaient le confort et l’état clinique du patient ainsi que le confort du chirurgien.

Résultats

Mille cinq cent patients (représentant 1763 yeux) ont été inclus dans cette étude rétrospective. En ce qui concerne le score de sédation de Ramsay, il était de 2 dans 7,13 % et de 3 dans 86,3 % des cas, ce qui autorise le déroulement de la chirurgie dans des conditions très satisfaisantes. Évaluée sur une échelle de 1 à 10, la douleur peropératoire a été dans 81,2 % des cas inférieure ou égale à 1. Les effets bradycardisant et hypotenseur artériel de la dexmedetomidine ont été appréciables de même que l’absence de dépression respiratoire. De rares cas d’agitation peropératoire ont été constatés causant directement 1 seul cas d’issue de vitré. Des précautions simples permettent d’optimiser les avantages de cette méthode d’anesthésie.

Conclusion

Le protocole de sédation profonde associant midazolam, fentanyl et dexmedetomidine apporte un confort certain au patient et au chirurgien dans la phacoémulsification de la cataracte par voie scléro-cornéenne tunnélisée sans adjonction d’infiltration péri-oculaire.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary
Purpose

To describe a method of deep sedation without adjunctive periocular injection in phacoemulsification with a scleral tunnel technique.

Methods

All patients undergoing phacoemulsification with a scleral tunnel and foldable intraocular lens for cataract between May 2011 and November 2014 received deep sedation including a bolus of midazolam and fentanyl followed by a continuous perfusion of dexmedetomidine throughout the surgical procedure. The patients and medical team evaluated pain, sedation, clinical status of the patient, and surgeon comfort.

Results

One thousand and five hundred patients were included, representing 1763 eyes. Ramsay's sedation score was 2 in 7.13% of cases and 3 in 86.3%, which allowed surgery to be performed under very satisfactory conditions. On a scale of 1 to 10, intraoperative pain was less than or equal to 1 in 81.2% of cases. The bradycardic and hypotensive effects of dexmedetomidine were appreciable, while respiratory depression was not observed. Only 1 case of severe agitation during surgery directly resulted in a vitreous issue. Some simple precautions allow optimization of the advantages of this method of anesthesia.

Conclusion

The deep sedation method including bolus injections of midazolam and fentanyl and continuous perfusion of dexmedetomidine affords a certain comfort to the patient as well as the surgeon in phacoemulsification of cataract through a scleral tunnel without adjunctive periocular injection.

The full text of this article is available in PDF format.

Mots clés : Sédation profonde, Dexmedetomidine, Phacoémulsification, Tunnel scléro-cornéen, Douleur, Confort, Sécurité

Keywords : Deep sedation, Dexmedetomidine, Phacoemulsification, Scleral tunnel, Pain, Comfort, Safety


Introduction

La chirurgie de la cataracte fait partie des procédures les plus fréquemment pratiquées annuellement dans le monde. La phacoémulsification est l’intervention de référence et toutes ses étapes font l’objet d’incessantes améliorations dans le but de la rendre plus rapide, plus sécurisante, plus confortable et moins traumatique.

En matière d’anesthésie, la méthode topique est devenue la référence, particulièrement en cas d’accès intra-oculaire par voie cornéenne pure. Cependant, lorsque le chirurgien procède à une incision scléro-cornéenne tunnélisée, il est de courant d’ajouter une injection d’anesthésique péri-oculaire.

Pour cette technique chirurgicale particulière, nous avons évalué une méthode d’anesthésie par sédation profonde sans infiltration additionnelle, en ajoutant aux produits usuels (que sont le midazolam et le fentanyl) la dexmedetomidine. Cette molécule est un sédatif relativement récent particulièrement apprécié en soins intensifs ainsi qu’en prémédication. Le point de vue de l’ophtalmologiste sera mis au premier plan à la lumière de 1500 patients opérés, avec comme objectif d’évaluer le confort du patient ainsi que celui du chirurgien.

Matériel et méthodes
Matériel

Mille cinq cent patients de race caucasienne ont été inclus dans l’étude (dont 236 opérés des deux yeux), pour un total de 1736 yeux. Ont fait l’objet d’exclusion tous les sujets âgés de moins de 20ans, ceux au profil psychologique perturbé (psychopathes, trisomiques, sujets atteints de démence sénile) ainsi que la majorité de ceux souffrant de pneumopathie obstructive chronique, d’insuffisance rénale sévère et de pathologie hépatique en particulier.

Huit cent vingt-trois hommes et 677 femmes composaient l’échantillon. Les cataractes variaient du grade 2 au grade 4. L’étude s’est étalée sur une période de 3ans et demi de mai 2011 à novembre 2014.

L’état général des patients a été évalué par l’équipe médicale (interniste, cardiologue, anesthésiste) en préopératoire. Notre population cible est majoritairement gériatrique, affectée par une multitude de pathologies associées telles que le diabète (des deux types), l’hypertension artérielle, les maladies cardio-vasculaires, les dyslipidémies, l’obésité, le tabagisme, les dysthyroïdies, etc.

L’intervention chirurgicale est pratiquée en ambulatoire et requiert une hospitalisation d’une demi-journée. Le patient doit être à jeun. Il est gardé en observation en moyenne 3heures après l’opération et son état clinique est réévalué avant exeat.

Le protocole dit de sédation profonde a été mis au point par le chef du département d’anesthésie-réanimation (M.C.K) et toutes les interventions de cataracte pratiquées par le même chirurgien (M.K.) du centre hospitalier Labib Medical Centre, Saïda, Liban.

La dexmedetomidine est un sédatif agoniste spécifique et sélectif des récepteurs adrénergiques α2 localisés dans le système nerveux central et le cœur. Ce produit a obtenu son AMM française en 2011. Il possède des effets sédatif, sympatholytique, analgésique et anxiolytique. Il réduit la vigilance, la nociception et le tonus musculaire. Il provoque également une bradycardie et une hypotension artérielle mais sa principale caractéristique est qu’il n’entraîne pas de dépression respiratoire. Sa demi-vie est de 2h. Son utilisation réduit la nécessité de recourir à des anesthésiques volatiles. Il a été introduit dans la pharmacopée du centre hospitalier à notre demande dans le but d’améliorer la qualité de la prestation chirurgicale ophtalmologique. Il a été inclus en plus des médications traditionnelles que sont le fentanyl (analgésique opioïde synthétique ayant un effet rapide mais court) et le midazolam (sédatif hypnotique de la classe des benzodiazépines d’action brève).

Méthode
Anesthésie

Aucune prémédication n’a été administrée en chambre d’hospitalisation.

Notre méthode de sédation profonde comprend les étapes suivantes, répertoriées chronologiquement en minutes (M) :

dès l’arrivée du patient au bloc opératoire, instillation dans l’œil concerné d’un gel de lidocaïne, puis pose de moustaches à oxygène (débit moyen 2L/min), d’une sonde d’aspiration (de l’air expiré) collée sur le menton et de l’installation d’un oxymètre, d’un électrocardiogramme et d’un tensiomètre automatique reliés à un moniteur.

Dans la perfusion intra-veineuse :

M0 : injection de fentanyl en bolus à la dose de 1 μg/kg, renouvelable une seule fois en cas de résistance au sommeil ;
M1 : injection de midazolam en bolus à la dose de 0,02mg/kg. La dose habituelle étant de 1mg s’est révélée être particulièrement sécurisante chez nos patients âgés. Au-delà de 70ans, la dose de 0,5mg n’a jamais été dépassée ;
M3 : début de la perfusion de dexmedetomidine par pousse seringue électrique à la dose variable de 0,2 à 1μg/kg/h pendant toute la durée de la chirurgie. Le débit de perfusion est réglé automatiquement mais il peut être accéléré en cas de besoin, lorsque le calme opératoire incomplet représente un danger pour le déroulement de la chirurgie. À noter qu’en cas de douleur exprimée par le patient, quel que soit le temps opératoire, un bolus supplémentaire de fentanyl peut être injecté ;
M5 : badigeonnage du champ opératoire par bétadine iodée à 5 %, pose des champs stériles dont un adhésif perforé et fixation des cils par ruban adhésif ;
M10 : début de la chirurgie par une paracentèse latérale et injection de viscoélastique ;
M12 : incision conjonctivo-sclérale située à 2,5mm du limbe, parallèle à celui-ci, en champ supéro-externe pour l’œil droit et supéro-interne pour l’œil gauche. Création d’un tunnel scléro-cornéen de 2,75mm de large et 4,5mm de long, à direction centripète en stroma cornéen avec pénétration dans la chambre antérieure ;
M15 : capsulorrhexis antérieur et hydro-dissection de la cataracte ;
M17 : début de l’émulsification. Lavage des masses corticales et injection de viscoélastique ;
M20 : implantation sacculaire de lentille (souple sans suture ou rigide avec point en croix au nylon 10,0 à nœud enfoui). À ce moment, la perfusion de dexmedetomidine est interrompue ;
M21 : céfuroxime en intra-camérulaire.

Résultats

Les résultats sont répertoriés dans les Tableau 1, Tableau 2, Tableau 3, Tableau 4.

Discussion

L’utilisation de la dexmedetomidine dans la chirurgie ophtalmologique n’est pas nouvelle. Certains auteurs l’ont administrée en intra-musculaire [1], d’autres en intra-veineuse à dose unique. Dans la procédure classique préconisée par le fabricant, cette molécule est administrée en deux phases : une dite d’induction avec une injection en bolus (dose de 1μg/kg/h à faire passer en 10minutes), puis une dose d’entretien (0,2 à 1μg/kg/h) à maintenir durant la chirurgie. En pratique, l’acte chirurgical devrait débuter 20minutes après l’induction, ce qui impose une nouvelle programmation de la seringue électrique. Ceci expose à des risques d’erreurs de calcul, de manipulation et accroît la masse de travail à fournir par le personnel d’anesthésie. En dernier lieu, le coût de la procédure s’en trouve accru notablement.

Le département d’anesthésie a donc établi un protocole mixte incluant midazolam et fentanyl en phase d’induction et dexmedetomidine exclusif en phase d’entretien, ce qui a résulté en un gain de temps (la chirurgie débutant 10minutes après induction) et une économie (puisqu’une ampoule de dexmedetomidine est employée pour 2 à 3 patients en moyenne, selon le poids).

En chirurgie ophtalmologique en particulier, une injection péri-oculaire était associée systématiquement à la sédation [1, 2, 3, 4] dans la phacoémulsification par voie cornéenne pure. Notre objectif était de savoir si l’on pouvait se passer de l’injection additionnelle potentiellement dangereuse lorsque la porte d’entrée chirurgicale est une incision tunnélisée scléro-cornéenne douloureuse.

Une période d’apprentissage très courte a été nécessaire pour synchroniser les administrations médicamenteuses avec pour objectif de mettre le patient dans un état de calme grâce à un sommeil profond mais contrôlable au gré de la chirurgie.

Le confort du chirurgien a été évalué à travers les critères suivants.

Âge du patient

Il n’a pas été un motif d’exclusion : un patient de 97ans a été opéré sous dexmedetomidine et la seule difficulté rencontrée durant l’acte chirurgical était de communiquer avec lui en raison d’une hypoacousie notable.

État général du patient

Un premier facteur d’appréciation est la stabilité cardiovasculaire procurée par la dexmedetomidine. La pression artérielle (réduite par la molécule) est restée assez stable pendant la chirurgie. Ce facteur principal a été l’objet d’une surveillance particulière car ses modifications (vers un accroissement) signaient une réaction à la douleur que l’anesthésiste détectait et traitait par augmentation de la dose de dexmedetomidine. Par ailleurs, aucun traitement anticoagulant per os (qu’il était d’usage d’administrer par voie sous-cutanée avant la chirurgie) n’a dû être interrompu, ni modifié, principalement en raison de l’absence d’injection péri-oculaire dans notre protocole. Aucune complication vasculaire directement liée à notre acte n’a été répertoriée, comme l’ont également constaté d’autres auteurs [3, 4, 5, 6].

Le deuxième élément capital est l’absence de répercussion de la dexmedetomidine sur le plan respiratoire, ce qui a permis d’élargir les indications opératoires et d’intervenir sans retard sur des patients qui, sinon, auraient dû bénéficier de traitements préalables parfois lourds. Sur ce point, de nombreux auteurs rejoignent notre opinion [1, 2, 4, 5, 7, 8] même si certains cas de désaturation en oxygène ont été constatés en phase de sommeil profond (9,8 % des cas) du fait de l’obstruction des voies aériennes supérieures par la langue ou les tissus environnants. Dès que le taux de 94 % est atteint, une manœuvre de relèvement du menton est alors pratiquée par l’équipe chirurgicale pour provoquer une inspiration profonde et permettre de reprendre le cours normal de la chirurgie.

Malgré la restriction d’usage en cas d’insuffisance rénale, nous avons été contraints d’employer la dexmedetomidine dans 2 cas exceptionnels où la clairance de la créatinine était supérieure à 1,2 (mais inférieure à 2), sans conséquence clinique grave.

Calme peropératoire du patient

Il a été évalué selon le score de sédation de Ramsay (Tableau 2). Il est partiellement corrélé à la douleur. Dans 86,3 % des cas, l’état de repos induit par l’anesthésie était idéal, aucune réaction intempestive du patient n’ayant gêné les étapes chirurgicales (score 3). Les perturbations suivantes ont été répertoriées, qui sont en relation avec l’usage des opioïdes : mouvements du corps (membres inférieurs et/ou supérieurs), réveil brutal (avec délire et désorientation temporo-spatiale), ronflements induisant chez les patients obèses des déplacements abdominaux et accessoirement de la tête.

Dans la majorité des cas, le chirurgien ressent les mouvements du patient – qui sont généralement lents au début –, le retrait rapide des instruments intra-camérulaires suffit à éviter des dégâts. Cependant, en phase de sommeil paradoxal, les mouvements céphaliques peuvent être très rapides et délétères. Nous avons ainsi déploré un cas de perforation capsulaire postérieure avec issue de vitré causés par une telle situation. La prévention de ces complications relève simplement de la fixation de la tête par ruban adhésif avant pose des champs opératoires.

À noter qu’une grande partie des patients restent réactifs à un ordre qui peut leur être formulé à voix haute (« anesthésie par la voix ») ou après contact physique quand il s’agit de se repositionner, de s’immobiliser et même parfois de se taire lors des phases de délire (score 4 de Ramsay).

Par ailleurs, l’absence d’akinésie oculaire nous a gêné lorsqu’une révulsion du globe se produisait (18,6 %), nous obligeant à avoir recours à un instrument de traction permettant de dégager la zone supérieure d’incision.

Très rapidement, dès le début de notre enquête, il nous est apparu capital de procéder systématiquement à une séance d’explication détaillée de la technique de sédation au patient en insistant sur la nécessité de sa coopération pendant l’acte chirurgical. Comme une évidence, les patients bien informés se sont révélés nettement plus calmes et coopérants et ont eu moins de complications. De même, les 236 malades qui ont été opérés des deux yeux ont aussi bien réagi la deuxième fois que la première.

Douleur

Tous les auteurs s’accordent à reconnaître l’effet antalgique de la dexmedetomidine dans l’injection péri-oculaire (lorsqu’elle est pratiquée) et pendant la phacoémulsification elle-même [11, 1, 2, 4, 5, 7, 8, 9, 10] (Tableau 3).

C‘était le facteur d’évaluation primordial de notre étude. Elle a été évaluée par le chirurgien le jour même de l’intervention (par lui-même) ainsi que le lendemain (par le patient) lors de la première visite postopératoire.

En phase préopératoire

Le lavage des culs-de-sac conjonctivaux à la bétadine a provoqué une réaction douloureuse dans 23 % des cas surtout lorsqu’il est pratiqué avant que la sédation soit complète (précipitation de l’équipe chirurgicale) ou lorsque le gel de lidocaïne n’avait pas été instillé dans l’œil au préalable (cas choisis au hasard).

En phase peropératoire

La mobilisation du globe par les pinces à griffes est parfois douloureuse (score<2).

La construction du tunnel scléro-cornéen trans-conjonctival a généré des algies très supportables dans 18,6 % des cas ainsi que le passage de la tête du phacoémulsificateur dans la plaie. Un bolus de fentanyl a été injecté à chaque fois que la douleur exprimée par le patient était comprise entre 2 et 3 (304 cas soit 17,5 % des cas).

En cas de contact instrumental avec l’iris (en particulier en cas de floppy iris syndrome ), une douleur franche et instantanée causant une agitation du malade a été notée (24,7 %). Voilà pourquoi en cas de petite pupille, nous avons préféré une anesthésie locale ou générale.

Lorsqu’un implant rigide en PMMA a été placé – du fait de l’élargissement de la voie d’abord à 6mm –, une suture en croix au vicryl 10,0 a été réalisée (27 cas). Le passage cornéen est indolore contrairement à celui de la sclère. Cette douleur est cotée 1 sur l’échelle utilisée.

Lorsque le score algique a atteint ou dépassé le niveau 4, nous avons modifié le protocole d’anesthésie en cours d’intervention en pratiquant une injection sous-ténonienne de lidocaïne (11 cas) additionnelle ou bien en réalisant une anesthésie générale (5 cas). Il est alors nécessaire de reprendre la procédure au moment M0.

Tonus oculaire

L’effet hypotonisant de la dexmedetomidine est bien répertorié dans la littérature [11, 10]. Pour les 60 premiers cas de notre étude seulement, nous avons pris le soin de noter les variations du tonus oculaire mesuré par Tonopen® et confirmé une baisse de l’ordre de 3 à 4mmHg, ce qui est appréciable lorsque le patient est glaucomateux connu.

Complications chirurgicales

Elles ne diffèrent en rien de celles obtenues avec d’autres types d’anesthésie, à l’exception des hématomes rétrobulbaires et/ou palpébraux, et les risques de perforation du globe en cas d’injection péri-oculaire (Tableau 4).

Leur incidence en rapport direct avec les dangers causés par l’anesthésie est très faible, 1 seul cas d’issue de vitré ayant été déploré. La vitrectomie antérieure qui a suivi a été menée sans incident, l’anesthésiste ayant procédé immédiatement à une augmentation de la dose de dexmedetomidine et demandé un court temps d’attente (<1 min) avant de poursuivre notre acte.

Même au début de notre étude, lorsque des précautions de fixation de la tête n’avaient pas été prises, des gestes simples ont permis d’éviter des complications : une pression sur le front du malade avec les paumes de l’opérateur suffit à immobiliser la tête aux temps cruciaux.

Amnésie postopératoire

Causée par le midazolam, elle est partielle et appréciée par les patients. C’est un des facteurs qui ont séduit l’anesthésiste et l’ont convaincu de ne pas procéder à l’induction par la dexmedetomidine.

Réveil du patient

Il est progressif et prend parfois plus de 4heures lorsqu’une dose de dexmedetomidine supplémentaire a dû être administrée. Ce critère temporel est un inconvénient de la méthode utilisée car elle prolonge le temps d’hospitalisation.

Satisfaction du patient

Vingt-sept patients (soit 1,8 % des cas) ont déclaré leur mécontentement et leur refus de revivre cette expérience pour le deuxième œil. Cent huit malades (7,2 % des cas) ont modérément apprécié le protocole et souhaité expérimenter une autre méthode. Quatre-vingt-onze pour cent des patients ont été ravis de ce type d’anesthésie au point que 236 d’entre eux ont été opérés du second œil selon la même technique.

Confort du chirurgien

Critère majeur, il s’est révélé être très satisfaisant (96,4 % des cas) à comparer avec la pratique additionnelle d’injection péri-oculaire ou celle d’une anesthésie générale aux effets cardio-vasculaires bien répertoriés à ce jour. La phase d’apprentissage a été courte : moins de 5 cas ont suffi pour optimiser les résultats.

Tous ces facteurs nous ont convaincu que le protocole de sédation proposé dans notre travail est largement satisfaisant pour le malade ainsi que pour l’équipe soignante, contrairement à certains auteurs qui ont utilisé la dexmedetomidine en exclusivité avec une injection péri-oculaire additionnelle [4].

Conclusion

L’introduction de la dexmedetomidine dans le protocole anesthésique a apporté au malade et au chirurgien un confort appréciable, même lorsque la technique opératoire a recours à des incisions douloureuses. Ce qui rend notre étude originale est l’association de cette molécule nouvelle au midazolam et au fentanyl, ce qui a permis d’améliorer le vécu de la chirurgie par le patient, de réduire le stress du chirurgien en améliorant accessoirement le coût d’exploitation par ampoule.

Pour optimiser les résultats, il est impératif qu’un certain nombre de critères soient réunis : le patient doit avoir reçu une information détaillée sur ce type d’anesthésie et sur ce qui lui est demandé pendant la chirurgie ; il faut que sa pupille soit bien dilatée et que sa tête soit immobilisée. Les contre-indications formelles de notre méthode sont les patients insuffisants rénaux et/ou hépatiques sévères ainsi que ceux au profil psychologique anormal.

Quant à l’équipe soignante, outre la conviction du chirurgien à vouloir opérer sous sédation, une harmonisation de ses actes avec l’anesthésiste est indispensable. La courbe d’apprentissage s’est révélée assez courte dans notre expérience.

Nous avons ainsi pu offrir une expérience chirurgicale moins traumatisante et moins risquée à une population cible composée de personnes âgées polypathes.

Nous étudions actuellement l’application de cette technique à d’autres interventions oculaires algiques par définition.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.


 Communication orale présentée lors du 121e Congrès de la Société française d’ophtalmologie en mai 2015.

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