Article

PDF
Access to the PDF text
Service d'aide à la décision clinique
Advertising


Free Article !

Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 38, n° 8
pages 758-763 (octobre 2015)
Doi : 10.1016/j.jfo.2015.06.002
Received : 1 June 2015 ;  accepted : 16 June 2015
Manifestations oculaires de la maladie à virus Ebola : les leçons de la dernière épidémie
Ocular manifestations of Ebola virus disease: What we learned from the last epidemic
 

A. Rousseau a, b, M. Labetoulle a, , b
a Service d’ophtalmologie, hôpital Bicêtre, DHU vision et handicap, Assistance publique–Hôpitaux de Paris, université Paris-Sud, 78, rue du Général-Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre cedex, France 
b Laboratoire de virologie structurale et moléculaire, Centre national de la recherche scientifique, avenue de la Terrasse, 91190 Gif-sur-Yvette, France 

Auteur correspondant.
Résumé

L’épidémie de maladie à virus Ebola (MVE), déclarée comme telle en mars 2014 en Afrique de l’Ouest, est la plus importante jamais observée. C’est également la première épidémie de MVE responsable de cas d’importation aux États-Unis et de contaminations en Europe. La recherche sur la physiopathologie et les traitements en a été considérablement accélérée. Sur le plan ophtalmologique, la description sémiologique s’est affinée : à la phase aiguë, la MVE est souvent responsable d’une hyperhémie conjonctivale, dont la physiopathologie n’est pas connue, mais qui pourrait avoir une valeur diagnostique en contexte épidémique. À la phase de convalescence, des manifestations inflammatoires sont possibles et peuvent témoigner d’une persistance virale dans les tissus oculaires. La connaissance des atteintes oculaires de la MVE, parfois distante de plusieurs semaines de l’infection aiguë, est nécessaire pour prendre toutes les précautions lors de la prise en charge d’un patient à risque.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary

The Ebola virus disease (EVD) outbreak, which was declared as such in West Africa in March 2014, has become the largest EVD epidemic to date. It is the first time that EVD has been responsible for cases imported to the US as well as locally-acquired cases in Europe. Research on pathophysiology and treatment has been considerably accelerated, and more precise descriptions of various forms of ocular involvement have been obtained. Conjunctival hyperemia is often present during the acute phase, and it may contribute to the diagnosis of EVD in an epidemic context. During convalescence, ocular inflammatory manifestations may develop and can be caused by viral persistence in ocular tissue. Eye care providers need to be aware of the ophthalmic manifestations of EVD, sometimes several weeks after the acute infection, in order to recognize them and take appropriate safety precautions.

The full text of this article is available in PDF format.

Mots clés : Ebola, Uvéite, Hyperhémie conjonctivale, Épidémie, Persistance virale

Keywords : Ebola, Uveitis, Conjunctival hyperemia, Viral persistence


Introduction

La dernière épidémie de maladie à virus Ebola (MVE), d’une envergure sans précédent, a focalisé toute l’attention de la communauté internationale sur un virus jusqu’à lors assez peu connu. Il semblerait que le premier patient touché ait été diagnostiqué en Guinée en décembre 2013 [1], mais ce n’est qu’en mars 2014 que les autorités de santé internationales ont déclaré que le seuil épidémique avait été atteint. Par la suite, la crainte d’une pandémie dans les pays industrialisés a motivé la mise en place de moyens inédits dans la recherche sur la physiopathologie et les traitements, qui resteront probablement comme le seul point positif de cette immense tragédie.

Sur le plan ophtalmologique, la description sémiologique s’est affinée. La découverte toute récente de virus dans l’humeur aqueuse d’un patient, plusieurs semaines après sa guérison, a ouvert des pistes pour la compréhension de la physiopathologie des multiples atteintes inflammatoires tardives de la maladie et complète les données sur les sites de persistance du virus dans l’organisme. Après un bref rappel sur les fièvres hémorragiques virales et sur les Filoviridae en particulier, nous détaillerons dans cette revue la clinique des manifestations ophtalmologiques de la maladie à virus Ebola, leur valeur sémiologique présumée et leurs implications sur la physiopathologie de l’infection.

Considérations générales : fièvres hémorragiques, Filoviridae et MVE

Les fièvres hémorragiques virales (FHV) regroupent les viroses responsables d’un syndrome défini par l’association d’une fièvre et de manifestations hémorragiques. Les virus responsables appartiennent à plusieurs groupes, qui diffèrent par leur mode de transmission, leur structure, leur pouvoir pathogène et l’existence ou non de moyen de prévention ou de traitements spécifiques [2]. À titre d’exemple, la plus fréquente et la plus connue des fièvres hémorragiques virales est la fièvre jaune.

Les Filoviridae et le virus Ebola

Les Filoviridae sont des virus enveloppés qui prennent la forme de longs filaments de longueur variable (Figure 1) [2, 3]. Leur génome est constitué d’ARN simple brin de polarité négative. La famille ne comprend encore qu’un genre identifié, celui des filovirus, et un petit nombre d’espèces : le virus de Marburg, les virus Ebola-Zaïre, Ebola-Soudan, Ebola-Côte d’Ivoire (virus de la forêt Taï), Ebola-Bundibugyo et Ebola-Reston. En dehors d’Ebola-Reston, isolé sur des singes et des porcs provenant des Philippines, et dont l’infection chez l’homme est asymptomatique [4], les autres virus sont tous africains et responsables d’épidémie de FHV extrêmement sévères, avec des taux de mortalité atteignant 90 % des malades déclarés [2, 5].



Figure 1


Figure 1. 

Représentation schématique du virion de la famille des Filoviridae . Le diamètre du virion est d’environ 80nm, la longueur varie de 790nm pour le virus de Marburg à 970nm pour le virus Ebola. Le génome, codé sur un ARN simple brin de polarité négative d’une longueur d’environ 19 000 paires de bases, est empaqueté dans une nucléoprotéine. La capside est composée des protéines VP24 et VP40. L’enveloppe, d’origine cellulaire, porte la glycoprotéine virale.

Zoom

Physiopathologie

À la phase aiguë, le virus est présent dans tous les fluides corporels : la contamination a lieu par les muqueuses, les abrasions cutanées ou par voie parentérale. Le virus est capable d’infecter tous les types cellulaires et déclenche à la fois une vive réaction immunitaire tout en inhibant certains mécanismes antiviraux naturels, tels que les interférons [6]. Les mécanismes de la coagulopathie restent encore incomplètement compris. Si la MVE est typiquement une infection aiguë, le virus peut persister dans certaines conditions où l’immunité est partiellement déprimée [7], c’est notamment le cas des principaux organes sièges d’un privilège immunologique, dont l’œil. Cette persistance avait été démontrée dès 1977 pour le virus de Marburg, retrouvé dans l’humeur aqueuse d’un patient atteint d’uvéite, 3 mois après sa guérison [8]. Pour Ebola, c’est la persistance dans les testicules qui a d’abord été démontrée, expliquant les orchites tardives et la présence de virus dans le sperme pendant plusieurs mois, à l’origine de possibles contaminations sexuelles par des patients en convalescence, et de recommandations désormais drastiques pour la prévention dans ce domaine [9, 10].

Le réservoir des virus africains est vraisemblablement constitué par des chauves-souris essentiellement frugivores (aucun virus n’a été cultivé à partir de ces animaux, mais il existe de nombreux arguments indirects sérologiques et biologiques moléculaires) qui peuvent être infectées de manière asymptomatique [2, 6]. Le virus peut contaminer d’autres animaux, comme les singes, chez qui l’infection est rapidement mortelle.

Épidémiologie et clinique de la MVE

La MVE est connue depuis les épidémies de 1976 au Sud-Soudan et au Nord-Zaïre (actuellement République démocratique du Congo [RDC]). Le virus Ebola tient d’ailleurs son nom de la rivière zaïroise à côté de laquelle il a été isolé [2, 6]. Cette épidémie fit 151 morts sur 284 cas au Soudan [11] et 280 décès sur 318 cas au Zaïre, soit une mortalité proche de 90 % [12], avec de nombreux cas parmi les personnels soignants. Des cas sporadiques et des petites épidémies ont été ensuite décrits dans différents pays africains puis des épidémies sont à nouveau apparues de 1994 à 2014 au Gabon, en RDC, au Congo et en Ouganda. Au total, en excluant l’épidémie actuelle, plus de 2400 cas dont plus de 1600 décès étaient rapportés [13].

Avec plus de 27 000 cas et 11 000 morts décomptés fin mai 2015, principalement au Sierra Leone, en Guinée et au Libéria (Figure 2), l’épidémie actuelle, liée au virus Ebola-Zaïre, est la plus importante jamais observée [14], c’est également la première épidémie de MVE responsable de cas d’importation aux États-Unis et de contaminations en Europe. Jusqu’à présent, deux cas d’importation ont été pris en charge sur le territoire français. La France, par l’intermédiaire d’opérations nationales et internationales de réponse à la MVE, est très impliquée dans la lutte contre l’épidémie [15].



Figure 2


Figure 2. 

Distribution géographique des cas d’Ebola en Afrique entre 1976 et 2014.

Zoom

Les manifestations cliniques du virus Ebola peuvent varier selon les souches virales mais les observations cliniques, souvent relevées dans des conditions difficiles, ne permettent pas de donner des profils précis selon les souches [6]. Après une incubation de 2 à 21jours (moyennes observées de 4 à 10jours), les premiers symptômes apparaissent brutalement et sont très peu spécifiques. Ils associent une fièvre avec des frissons, des myalgies et une grande asthénie [6]. Les symptômes témoignent ensuite d’une infection systémique et comportent des troubles gastro-intestinaux (douleurs abdominales, anorexie, nausées, vomissements, diarrhée), des signes respiratoires (dyspnée, douleur thoracique, toux, écoulement nasal), des signes vasculaires (hypotension orthostatique, œdème des membres inférieurs) et des signes neurologiques (céphalées, confusion, coma). Cinq à 7jours après le début des symptômes, apparaît un exanthème maculo-papuleux ou papulo-vésiculeux associé à l’hyperhémie conjonctivale (cf. infra) [2]. Les manifestations hémorragiques surviennent au pic de la maladie et comportent des pétéchies, des ecchymoses, des saignements incontrôlables aux sites de ponction veineuse et des hémorragies muqueuses. Les douleurs abdominales peuvent témoigner d’une pancréatite ou d’une hépatite aiguë. Dans les stades finaux, l’état de choc s’accompagne de désordres métaboliques sévères et d’une coagulopathie diffuse dans la moitié des cas [6]. Chez les patients ayant survécu à l’infection, la convalescence peut être marquée par une fièvre récurrente, des arthro-myalgies, une asthénie et des inflammations plus spécifiques d’organe telles que des orchites, des parotidites et des uvéites (cf. infra).

Les manifestations oculaires peuvent donc survenir à la phase aiguë et à la phase de convalescence chez les survivants.

Atteintes ophtalmologiques de la MVE
Manifestations oculaires de la phase aiguë

L’hyperhémie conjonctivale est l’atteinte oculaire la plus fréquemment rapportée au cours de l’infection aiguë. Il n’existe à ce jour pas de descriptions précises de l’atteinte en raison des risques associés à un examen ophtalmologique complet à cette phase de la maladie : en effet, à la phase aiguë, les larmes peuvent être contaminantes [16]. Par conséquent, l’examen ophtalmologique d’un patient atteint ou suspect de MVE à la phase aiguë ne doit être réalisé qu’en cas de stricte nécessité et dans le respect des mesures de prévention de la contamination [17]. Les médecins confrontés aux malades lors des différentes épidémies décrivent une hyperhémie conjonctivale ou bien une conjonctivite avec un larmoiement non purulent, dont la physiopathologie n’est pas connue. L’atteinte est bilatérale et survient assez précocement au cours de l’infection. Des conjonctivites hémorragiques et des hémorragies sous-conjonctivales ont également été rapportées [18].

La fréquence de la conjonctivite varie selon les séries de 2 à 58 %. Dans la première description clinique de la MVE, lors de l’épidémie de 1976 au Zaïre (aujourd’hui RDC), elle atteignait 58 % des malades sur une série de 265 cas [19]. Sur une description portant sur 103 cas vus à l’hôpital de Kikwit, en RDC, lors de l’épidémie de 1995, la fréquence des conjonctivites était en moyenne de 44 % [20]. Dans cette série de cas, comme sur une série de 44 cas rapportés en 2014 au cours de la dernière épidémie au Sierra Leone, l’atteinte conjonctivale ne semblait pas constituer un facteur pronostique. En effet, la fréquence de l’atteinte conjonctivale n’était pas significativement différente chez les patients qui survivaient à l’infection par rapport à ceux qui y succombaient [21]. Une autre série sur 245 cas vus au Sierra Leone rapportait une fréquence d’hyperhémie conjonctivale à la phase aiguë nettement plus basse (2 %) [22].

L’atteinte conjonctivale de la phase aiguë : une valeur diagnostique ?

Sur une étude menée en 2014 en RDC portant sur 69 patients, Maganga et al. étudiaient la valeur diagnostique de différents signes cliniques pour différencier les patients se présentant avec des symptômes potentiellement évocateurs de MVE mais non atteints (prélèvements négatifs et évolution clinique en défaveur du diagnostic), ceux considérés comme des cas probables (exposition et tableau clinique très évocateurs mais pas de prélèvement effectué) et ceux confirmés biologiquement [23]. Chez un malade se présentant avec une hyperhémie conjonctivale, le risque relatif d’être finalement classé en cas « probable » ou « confirmé » était multiplié respectivement par 10 et 11.

D’autres signes oculaires ont été rapportés à la phase aiguë : des épisodes de flou visuel ou de cécité brutale ont été rapportés lors de l’épidémie de 1995, mais aucun examen ophtalmologique complet n’avait alors pu être effectué en raison du risque de transmission [24].

Manifestations oculaires de la convalescence

Les manifestations oculaires tardives, survenant durant la phase de convalescence, ont été rapportées pour la première fois après l’épidémie de 1995 en RDC [24]. Kibadi et al. comptaient 4 cas d’inflammation intraoculaire sur les 19 survivants de la série de 103 patients pris en charge à Kikwit [20]. Tous les cas étaient unilatéraux. Il s’agissait d’un cas d’uvéite antérieure synéchiante, d’une panuvéite et d’une uvéite postérieure. La forme anatomique de l’uvéite du quatrième patient n’était pas précisée. Ces tableaux survenaient entre 42 et 72jours après le début de la MVE et évoluaient favorablement avec un traitement par corticoïdes topiques. La recherche de virus dans les fluides oculaires n’avait alors pas pu être réalisée. Très dernièrement, Varkey et al. rapportaient la cas d’un médecin américain atteint de MVE au Sierra Leone, rapatrié dans son pays, qui développait des signes oculaires pendant sa convalescence. Le patient avait été traité dès son arrivée aux États-Unis par ARN interférents expérimentaux dirigés contre le virus, puis avait développé une défaillance multi-viscérale ayant nécessité six semaines de convalescence, aux termes desquelles, après prélèvements virologiques négatifs dans le sang et les urines, le patient pouvait regagner son domicile [25]. Apparaissaient alors des signes oculaires à type de brûlures oculaires et de photophobie, associés sur le plan général à des lombalgies et des douleurs tendineuses des tendons d’Achille. L’examen ophtalmologique, pratiqué 10 semaines après le début de sa maladie, révélait une atteinte postérieure bilatérale avec de multiples cicatrices chorio-rétiniennes pigmentées entourées d’un halo clair, dont une était associée d’une hémorragie rétinienne, sans hyalite. Le tableau évoluait vers une panuvéite unilatérale avec hypertonie, d’aggravation rapide, qui motivait à 14 semaines la réalisation d’une ponction de chambre antérieure avec mise en évidence d’ARN viral et culture virale positive alors que les écouvillons de la surface oculaire, ainsi que les prélèvements sanguins, étaient négatifs. Le séquençage du virus retrouvait la même souche que celle isolée lors de l’infection systémique à l’exception de trois mutations dont deux dans des régions non codantes. La ponction de chambre antérieure était réalisée dans des conditions de précaution maximales : le prélèvement était doublement enveloppé et les recherches virologiques effectuées dans un centre spécialisé par des techniciens formées à la prise en charge de ce type d’échantillon. L’intensité de l’inflammation motivait un traitement par corticoïdes systémiques avec une restitution anatomique et fonctionnelle complète. Cette première très médiatisée permettait de ré-envisager la physiopathologie de ces atteintes tardives. Tout comme dans la MVM, les atteintes ophtalmologiques tardives pourraient être liées, au moins en partie, aux dégâts causés par la réplication virale [8]. De plus, le sanctuaire immunologique oculaire pourrait jouer un rôle dans la persistance du virus dans son hôte. Le cas illustrait par ailleurs la nécessité d’une filière sécurisée pour la prise en charge des prélèvements oculaires lorsque de tels agents infectieux sont suspectés.

Conclusion

Bien que très secondaires par rapport aux atteintes systémiques de la maladie, les atteintes oculaires de la MVE peuvent constituer un indice pour le diagnostic à la phase aiguë et témoigner d’une persistance virale à la phase tardive. La connaissance de ces atteintes tardives, parfois distante de plusieurs semaines de l’infection aiguë, est nécessaire pour prendre toutes les précautions lors du prélèvement d’un patient à risque. Le développement de nouvelles thérapeutiques, très particulier dans ce contexte [26], modifiera probablement le cours de ces atteintes.

Pour plus d’informations

Pour plus d’informations sur les recommandations concernant les risques de contamination, les formes cliniques, ainsi que sur la prise en charge des patients suspects de MVE, nous invitons le lecteur à consulter la page dédiée à la MVE qui s’adresse aux professionnels de santé sur le site Internet du ministère de la Santé (professionnels-de-sante/) [17].

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.

Références

Baize S., Pannetier D., Oestereich L., Rieger T., Koivogui L., Magassouba N., and al. Emergence of Zaire Ebola virus disease in Guinea N Engl J Med 2014 ;  371 : 1418-1425 [cross-ref]
Tolou H. Fièvres hémorragiques virales Médecine tropicale : Médecine Sciences Publications/Lavoisier (2012).  737-747
Hulo C., de Castro E., Masson P., Bougueleret L., Bairoch A., Xenarios I., and al. ViralZone: a knowledge resource to understand virus diversity Nucleic Acids Res 2011 ;  39 : D576-D582
Miranda M.E., Miranda N.L. Reston Ebola virus in humans and animals in the Philippines: a review J Infect Dis 2011 ;  204 (Suppl. 3) : S757-S760
Leroy E., Baize S., Gonzalez J.P. Ebola and Marburg hemorrhagic fever viruses: update on filoviruses Med Trop (Mars) 2011 ;  71 : 111-121
Feldmann H., Geisbert T.W. Ebola haemorrhagic fever Lancet 2011 ;  377 : 849-862 [cross-ref]
Gupta M., Mahanty S., Greer P., Towner J.S., Shieh W.J., Zaki S.R., and al. Persistent infection with Ebola virus under conditions of partial immunity J Virol 2004 ;  78 : 958-967 [cross-ref]
Kuming B.S., Kokoris N. Uveal involvement in Marburg virus disease Br J Ophthalmol 1977 ;  61 : 265-266 [cross-ref]
Christie A., Davies-Wayne G.J., Cordier-Lasalle T., Blackley D.J., Laney A.S., Williams D.E., and al. Possible sexual transmission of Ebola virus – Liberia, 2015 MMWR Morb Mortal Wkly Rep 2015 ;  64 : 479-481
Mackay I.M., Arden K.E. Ebola virus in the semen of convalescent men Lancet Infect Dis 2015 ;  15 : 149-150 [inter-ref]
Francis D.P., Smith D.H., Highton R.B., Simpson D.I.H., Lolik P., Deng I.M., and al. Ebola fever in Sudan, 1976: epidemiological aspects of the disease Ebola virus haemorrhagic fever Amsterdam: Elsevier/North-Holland Biomedical Press (1978). 
Breman G., Piot P., Johnson K.M., White M.K., Mbuyi M., Sureau P., and al. The epidemiology of Ebola haemorrhagic fever in Zaire, 1976 Ebola virus haemorrhagic fever Amsterdam: Elsevier/North-Holland Biomedical Press (1978). 
Known cases and outbreaks of Ebola virus disease, in reverse chronological order  : Center for Disease Control (2015). [cited 2015, 05/24/2014]. chronology.html
2014 Ebola outbreak in West Africa – Case counts  : Center for Disease Control and Prevention (2015). [updated May 13; cited 2015 May 14, 2015]. case-counts.html
Lutte contre l’épidémie d’Ebola  :  (2015). lutte-contre-l-epidemie-ebola/
Bausch D.G., Towner J.S., Dowell S.F., Kaducu F., Lukwiya M., Sanchez A., and al. Assessment of the risk of Ebola virus transmission from bodily fluids and fomites J Infect Dis 2007 ;  196 (Suppl. 2) : S142-S147
Ministère des Affaires sociales, de la Santé et des Droits des femmes  :  (2015). [cited 2015, 05/29/2015]. professionnels-de-sante/
Moshirfar M., Fenzl C.R., Li Z. What we know about ocular manifestations of Ebola Clin Ophthalmol 2014 ;  8 : 2355-2357 [cross-ref]
Piot P., Sureau P., Breman G., Heymann D., Kintoki V., Masamba M., and al. Clinical aspects of Ebola virus infection in Yambuku area, Zaire, 1976 Ebola virus haemorrhagic fever Amsterdam: Elsevier/North-Holland Biomedical Press (1978). 
Bwaka M.A., Bonnet M.J., Calain P., Colebunders R., De Roo A., Guimard Y., and al. Ebola hemorrhagic fever in Kikwit, Democratic Republic of the Congo: clinical observations in 103 patients J Infect Dis 1999 ;  179 (Suppl. 1) : S1-S7
Schieffelin J.S., Shaffer J.G., Goba A., Gbakie M., Gire S.K., Colubri A., and al. Clinical illness and outcomes in patients with Ebola in Sierra Leone N Engl J Med 2014 ;  371 : 2092-2100 [cross-ref]
Dallatomasina S., Crestani R., Sylvester Squire J., Declerk H., Caleo G.M., Wolz A., and al. Ebola outbreak in rural West Africa: epidemiology, clinical features and outcomes Trop Med Int Health 2015 ;  20 : 448-454 [cross-ref]
Maganga G.D., Kapetshi J., Berthet N., Kebela Ilunga B., Kabange F., Mbala Kingebeni P., and al. Ebola virus disease in the Democratic Republic of Congo N Engl J Med 2014 ;  371 : 2083-2091 [cross-ref]
Kibadi K., Mupapa K., Kuvula K., Massamba M., Ndaberey D., Muyembe-Tamfum J.J., and al. Late ophthalmologic manifestations in survivors of the 1995 Ebola virus epidemic in Kikwit, Democratic Republic of the Congo J Infect Dis 1999 ;  179 (Suppl. 1) : S13-S14
Varkey J.B., Shantha J.G., Crozier I., Kraft C.S., Lyon G.M., Mehta A.K., and al. Persistence of Ebola virus in ocular fluid during convalescence N Engl J Med 2015 ;  372 : 2423-2427 [cross-ref]
Adebamowo C., Bah-Sow O., Binka F., Bruzzone R., Caplan A., Delfraissy J.F., and al. Randomised controlled trials for Ebola: practical and ethical issues Lancet 2014 ;  384 : 1423-1424 [cross-ref]



© 2015  Elsevier Masson SAS. All Rights Reserved.
EM-CONSULTE.COM is registrered at the CNIL, déclaration n° 1286925.
As per the Law relating to information storage and personal integrity, you have the right to oppose (art 26 of that law), access (art 34 of that law) and rectify (art 36 of that law) your personal data. You may thus request that your data, should it be inaccurate, incomplete, unclear, outdated, not be used or stored, be corrected, clarified, updated or deleted.
Personal information regarding our website's visitors, including their identity, is confidential.
The owners of this website hereby guarantee to respect the legal confidentiality conditions, applicable in France, and not to disclose this data to third parties.
Close
Article Outline