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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 38, n° 8
pages e179-e186 (octobre 2015)
Doi : 10.1016/j.jfo.2014.11.022
Lettres à l'éditeur

Établissement d’une base de données normative pour l’épaisseur de la couche des fibres nerveuses rétiniennes dans une population libanaise
Establishment of a normative database for retinal nerve fiber layer thickness in a Lebanese population
 

N. Waked, E. Jabbour, D. Matar, J. Antoun, Y. Abdelmassih
 Service d’ophtalmologie, hôpital Hôtel-Dieu de France, faculté de médecine, université Saint-Joseph, boulevard Alfred-Naccache – Achrafieh, Beyrouth, Liban 

Auteur correspondant.

Le glaucome est une neuropathie optique progressive caractérisée par une perte accélérée des cellules ganglionnaires se manifestant par une excavation du nerf optique et un amincissement de la couche des fibres nerveuses rétiniennes (CFNR) [1].

Actuellement, le diagnostic du glaucome se base sur des critères cliniques comme la mesure de la pression intraoculaire, l’appréciation de l’atteint structurelle via l’évaluation subjective de l’aspect et de l’excavation de la tête du nerf optique ainsi que sur l’évaluation de l’atteinte fonctionnelle par des examens permettant une étude précise du champ visuel et, enfin, une mesure objective de l’excavation papillaire et de l’épaisseur de la CFNR [2].

Bien que le suivi clinique et la documentation de la variation de l’architecture de la tête du nerf optique soient des éléments importants pour le diagnostic et le suivi du glaucome, l’atteinte structurelle peut précéder l’atteinte fonctionnelle d’au moins 5ans [3].

De plus, les études de corrélation structure–fonction menées sur la sensibilité du champ visuel dans la détection des lésions glaucomateuses ont montré que 25 à 50 % des cellules ganglionnaires rétiniennes seraient perdues avant qu’une anomalie ne soit détectée au niveau du champ visuel [4, 5, 6, 7, 8]. Par contre, plusieurs études ont montré que l’amincissement de la CFNR est l’un des signes les plus précoces d’une atteinte glaucomateuse, précédant de plusieurs mois ou années les changements détectés cliniquement ou apparaissant au niveau du champ visuel [9, 10, 11, 12].

Ainsi, les photographies monochromatiques, la polarimétrie à balayage laser (GDx) et la tomographie par cohérence optique (OCT) sont actuellement utilisées afin d’évaluer l’épaisseur de la CFNR. De nouvelles études ont montré que la sensibilité de l’OCT variait entre 69 et 89 % et sa spécificité entre 92 et 100 % [13, 14, 15, 16].

L’OCT, surtout le spectral domain , serait probablement la méthode la plus efficace parmi ces trois, permettant d’obtenir des images du fond d’œil de haute qualité et de façon non invasive. L’OCT spectral domain surtout fournit des résultats objectifs, quantitatifs et reproductibles, permettant de mettre en évidence des changements même minimes de la CFNR [13, 17, 18, 19, 20, 21]. De plus, l’OCT dispose d’une base de données normative, utiles pour comparer la valeur du patient à celle d’une population du même âge. Néanmoins, plusieurs facteurs influencent la variabilité interindividuelle de la CFNR, à savoir l’âge [22, 23, 24, 25, 26] et l’ethnicité [24, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 27].

Vu que la base de données normative fournie par le OCT Stratus (Carl Zeiss Meditec, Dublin, CA, États-Unis) provient en majorité de la population américaine (63 % Caucasiens, 24 % Hispaniques, 8 % Noirs et uniquement 3 % Asiatiques) [27], aucune étude fournissant une base de données normative de l’épaisseur de la couche des fibres nerveuses rétiniennes n’a été effectuée, à notre connaissance, au Liban ou au Moyen-Orient.

Le but de notre étude est d’établir une base de données normative de l’épaisseur de la CFNR, mesurées par le OCT time domain , dans la population libanaise, afin de l’adapter, d’une part, aux patients originaires du Moyen-Orient, et de disposer, d’autre part, de base de données normative permettant de détecter précocement les changements de la CFNR liés au glaucome.

Matériels et méthodes

Il s’agit d’une étude transversale menée à l’Hôtel-Dieu de France (HDF), Beyrouth, Liban entre avril et juin 2011 sur 120 sujets, incluant le personnel de l’HDF ainsi que les membres de leurs familles. Un consentement éclairé a été obtenu de tous les participants à l’étude.

Pour être inclus dans l’étude, les participants devaient être Libanais et âgés de plus de 18ans. Les critères d’exclusion dans notre étude étaient les patients diabétiques de type 1 ou 2, les glaucomateux, ceux ayant subi une chirurgie réfractive ou une chirurgie de cataracte dans l’année précédant l’examen, ceux qui présentaient une intolérance aux produits mydriatiques ou aux anesthésiques topiques. De plus, les patients ayant un antécédent de traumatisme oculaire sévère ou des problèmes vitréorétiniens ont aussi été exclus ainsi que les myopes ou les hypermétropes de plus de 6 dioptries, les astigmates de plus de 3 dioptries, tout patient ayant une meilleure acuité visuelle corrigée inférieure à 6/10, une chambre antérieure étroite, un signal à l’OCT time domain inférieur à 6/10. À l’examen, l’exclusion se faisait pour une pression intraoculaire supérieure à 21mmHg, une excavation papillaire supérieure à 50 % ou une asymétrie d’excavation supérieure à 20 % entre les deux yeux, une hémorragie au niveau de la tête du nerf optique, ainsi que toute pâleur papillaire localisée ou généralisée.

Les 120 sujets ont été subdivisés en trois tranches d’âge, incluant chacun au moins 10 individus : le premier groupe était formé des sujets âgés entre 18 et 39ans, le deuxième des sujets âgés entre 40 et 59ans, et le troisième des participants âgés de 60ans ou plus.

Un examen ophtalmologique complet des deux yeux, comportant une mesure de la meilleure acuité visuelle corrigée, un examen à la lampe à fente et une mesure de la pression intraoculaire par tonométrie à aplanation de Goldman a été réalisé. Par la suite, l’œil droit ou gauche a été choisi par alternance pour chaque sujet. L’œil choisi a été dilaté par une goutte de tropicamide (Mydriacyl®) et examiné pour l’évaluation du fond de l’œil. Enfin, un « fast RNFL thickness », soit 3 scans de 256 points chacun, pris à 1,73mm du centre de la papille a été par la suite réalisé et trois mesures de l’épaisseur de la CFNR automatiquement effectuées.

La machine utilisée est le Stratus OCT, machine de tomographie de haute résolution (Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA). Après ajustement de la lentille de la machine, chaque patient devait fixer un point lumineux vert, permettant ainsi à l’OCT d’évaluer la tête du nerf optique.

Les valeurs suivantes ont été calculées : la moyenne de la CFNR sur 12 points représentant les méridiens horaires, la moyenne de la CFNR dans chaque quadrant (supérieur, inférieur, nasal et temporal) et la courbe de la CFNR représentant 256 points. L’examen de chaque sujet participant à l’étude a été réalisé le même jour par le même examinateur. Les résultats ont été exprimés par des moyennes±déviations standard (DS) et des pourcentages avec des intervalles de confiance à 95 % (IC de 95 %).

Les données ont été comparées en utilisant le test de Chi2 pour les données qualitatives et le modèle linéaire Anova pour les données quantitatives. Une valeur de p a été considérée statistiquement significative quand elle était inférieure à 0,05.

L’analyse des données a été réalisée par le software SPSS 16.0 (copyright SPSS, INC).

Résultats

Parmi les 130 volontaires initiaux qui se sont présentés en clinique d’ophtalmologie à l’HDF, nous avons retenu 120 sujets après avoir appliqué les critères d’exclusion.

Parmi les 10 sujets exclus, 5 avaient une meilleure acuité visuelle corrigée<6/10 due à la présence d’une cataracte dense ou d’une dégénérescence maculaire liée à l’âge (DMLA) et 5 avaient une pression intraoculaire>21mmHg ou une excavation papillaire suspecte lors de l’examen.

Les 120 sujets inclus étaient répartis entre 59 hommes (49 %) et 61 femmes (51 %) et provenaient de toutes les régions libanaises : 17 (14 %) étaient originaires de Beyrouth, 53 (44 %) du Mont-Liban, 20 (17 %) du Nord, 19 (16 %) du Sud et 11 (9 %) de la Bekaa.

L’âge moyen de notre population était de 35,02±15,20ans, avec des valeurs extrêmes allant de 18 à 73ans. Soixante-dix-huit participants (65 %) avaient un âge compris entre 18 et 39ans, 31 (26 %) avaient un âge compris entre 40 et 59ans et 11 (9 %) étaient âgés de 60ans ou plus (Tableau 1).

La moyenne de la CFNR dans notre étude était de 104,1±12,68μm, avec une valeur minimale de 77μm et une valeur maximale de 141μm. La CFNR a été divisée en 12 secteurs horaires, puis en 4 quadrants (supérieur, nasal, inférieur et temporal).

L’épaisseur moyenne de la CFNR dans les différents secteurs variait entre 58,23μm retrouvée dans le secteur 9 et 139μm retrouvée dans le secteur 7. Quant aux quadrants, l’épaisseur moyenne de la CFNR la plus faible a été retrouvée dans le quadrant temporal (74,83μm) et la plus élevée dans le quadrant supérieur (130,4μm). Les valeurs moyennes, minimales et maximales de l’épaisseur de la CFNR dans chaque secteur et quadrant sont résumées dans le Tableau 2.

Aucune corrélation statistiquement significative n’a été retrouvée entre l’épaisseur de la CFNR et le sexe (p =0,55). Par contre, on a retrouvé une diminution significative de l’épaisseur moyenne de la CFNR en fonction de l’âge (p =0,05), ainsi que de l’épaisseur moyenne de la CFNR dans les secteurs 2, 7 et 11 et dans le quadrant nasal (p =0,03, 0,01, 0,03 et 0,05 respectivement). Les valeurs de l’épaisseur de la CFNR selon les différentes tranches d’âge sont représentées dans le Tableau 3.

L’épaisseur de la CFNR a diminué de 0,17μm par an en moyenne (p =0,03), 95 % IC [0,01–0,33]. Les épaisseurs de la CFNR dans le secteur 7 et le quadrant inférieur ont présenté la réduction la plus importante par an (r =−0,44 et −0,32μm/an respectivement), suivies successivement par les secteurs 11, 2 et 5. L’analyse de la régression linéaire de l’épaisseur de la CFNR en fonction de l’âge est résumée sur la Figure 1 et le Tableau 4.



Figure 1


Figure 1. 

Variation de l’épaisseur moyenne de la CFNR selon l’âge. y =110 − 0,167x (y  : épaisseur moyenne de la CFNR en μm, x =âge du patient ; p =0,028).

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Une analyse plus approfondie de la régression de l’épaisseur de la CFNR en fonction de l’âge, utilisant la courbe de Lowess, a montré qu’une augmentation significative de la perte de l’épaisseur de la CFNR avait lieu après 48ans, avec une perte de 0,68μm par an, comparée à une perte de 0,03μm par an avant l’âge de 48ans (p =0,01). Dans notre étude, 38 participants (31,7 %) étaient âgés de 48ans ou plus, comparés à 82 participants (68,3 %) âgés de moins de 48ans. Ces résultats sont illustrés sur la Figure 2 et les Tableau 5, Tableau 6.



Figure 2


Figure 2. 

Courbe de la régression de l’épaisseur moyenne de la CFNR en fonction des 2 groupes d’âge : < 48ans et ≥ 48ans.

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Enfin, le profil de l’épaisseur de la CFNR chez les 120 sujets étudiés, illustré sur la Figure 3, a montré une apparence en double bosse caractéristique, avec les deux pics correspondant aux quadrants supérieur et inférieur, et les deux vallées aux quadrants nasal et temporal.



Figure 3


Figure 3. 

Courbe en double bosse du profil de la distribution de l’épaisseur de la CFNR sur 256 points chez les 120 sujets étudiés (le tracé vert correspond au 95e percentile, le tracé jaune au 5e percentile et le tracé rouge au 1er percentile).

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Discussion

L’OCT représente actuellement un outil important dans le diagnostic et la prise en charge du glaucome, permettant d’évaluer la couche des fibres nerveuses rétiniennes (CFNR) avec une grande reproductibilité et spécificité [13, 21].

Nous avons utilisé dans cette étude le Stratus OCT (OCT time domain ), machine de tomographie (Carl Zeiss Meditec, Inc., Dublin, CA) pour étudier la distribution de l’épaisseur de la CFNR dans la population libanaise saine.

Plusieurs études ont montré que l’épaisseur de la CFNR variait en fonction de la race ou de l’ethnicité [24, 28, 29, 30, 31, 32, 33, 34, 27]. La moyenne de l’épaisseur de la CFNR de notre population était de 104,1±12,7μm. En comparant cette valeur aux résultats des principales études similaires, nous retrouvons que la moyenne de l’épaisseur de la CFNR dans notre étude était proche des résultats obtenus dans le sous-groupe des Hispaniques (103,7±11,6μm) et des Asiatiques (105,8±9,2μm) dans l’étude de Budenz et al. [24] et du groupe des Indiens dans l’étude de Sony et al. [35] où la valeur moyenne de l’épaisseur de la CFNR était de 104,3±8,5μm.

Les bases de données normatives de référence pour l’épaisseur de la CFNR pour le Stratus OCT ont été établies par Patella en 2003 [27]. Cette étude portait sur 328 sujets non glaucomateux, d’âge, de sexe et d’ethnicité différents. Le groupe le plus large était le groupe caucasien (60 %) alors que le groupe asiatique ne représentait que 3 % de la population étudiée. La moyenne d’âge des sujets étudiés était de 47,4±15,8ans, légèrement plus élevée que la nôtre (35±15,2ans), probablement du fait qu’une grande partie des sujets dans notre étude (57 %) étaient des résidents et internes de l’HDF d’âge relativement jeune.

Les résultats obtenus par Patella [27] ont été repris et analysés par Budenz et al. [24] qui ont obtenu une moyenne de 100,1±11,6μm pour l’épaisseur de CFNR, cette valeur variant en fonction de l’ethnicité et l’âge. L’épaisseur de la CFNR chez les Caucasiens (98,1±10,9μm) était significativement inférieure à celle des Asiatiques (105,8±9,2μm ; p =0,043) et des Hispaniques (103,7±11,6μm ; p =0,022). Les Asiatiques et les Hispaniques avaient des moyennes de CFNR comparables à celle que nous avons retrouvée dans la population libanaise (104,1±12,7μm). Ces variations peuvent être dues à des variations ethniques et donc l’épaisseur de la CFNR est plus élevée que celle de la population caucasienne ; ou bien ces variations peuvent être dues à la petite taille de l’échantillon et à l’âge plus jeune des participants dans notre étude comparée à l’étude normative rendant ainsi les résultats non comparables.

Ainsi, la différence entre les valeurs obtenues par Patella [27] et les nôtres implique que des valeurs considérées comme normales selon les normes de la Stratus OCT seront considérées comme amincies dans notre étude.

De plus, l’épaisseur moyenne de la CFNR la plus faible dans notre étude a été retrouvée dans le quadrant temporal (74,83μm) et la plus élevée dans le quadrant supérieur (130,40μm). Ce résultat est légèrement diffèrent de la règle inférieur-supérieur-nasal-temporal (règle ISNT), où l’anneau neurorétinien est le plus épais dans le quadrant inférieur, suivi par le quadrant supérieur, nasal, puis temporal. À notre connaissance, l’épaisseur de l’anneau neurorétinien a suivi la règle ISNT dans des études précédentes [24, 34, 27]. Nous ne pouvons pas déterminer si cette constatation est obtenue uniquement par coïncidence ou si elle est spécifique à la population libanaise. Cette tendance est à mieux élucider par une étude plus large.

L’épaisseur de la CFNR diminue de façon significative avec l’âge (p <0,05), surtout dans le quadrant inférieur (p <0,05), résultat comparable avec d’autres études [22, 23, 24, 25, 26]. En effet, la diminution de l’épaisseur de la CFNR dans notre étude était de 1,7±0,8μm par décennie [IC : 0,1–3,5] avec une équation de droite : y =110 − 0,167 x (x étant égal à l’âge du patient avec un p =0,028). Cette diminution est similaire aux résultats de Budenz et al. qui ont démontré une diminution de 2±0,8μm par décennie [95 % IC : 0,4–3,6] [24] ainsi qu’à d’autres études avec une diminution allant de 1,6μm par décennie pour Parikh et al. [36] jusqu’à 2,8μm par décennie pour Kang et al. [33]. Ces résultats sont résumés dans le Tableau 7.

L’amincissement en fonction de l’âge de la CFNR était le plus prononcé dans le quadrant inférieur. Ce résultat est identique à celui rapporté par Sony et al. [35] qui ont également montré un amincissement au niveau du quadrant supérieur. Par contre, Kanno et al. [32] ainsi que Kanamori et al. [26] ont montré un amincissement dans tous les quadrants à l’exception du quadrant nasal. Parikh et al. [36] ont montré une diminution de l’épaisseur de la CFNR avec l’âge dans les quadrants supérieur et temporal alors que Yamada et al. [37] l’ont retrouvée dans le quadrant temporal. Ces différences pourraient être dues à une variabilité dans l’ethnicité, l’appareillage, la taille de l’échantillon étudié ou même à un glaucome débutant causant un amincissement inferieur.

De plus, en divisant les résultats selon les 12 secteurs horaires, nous avons retrouvé un amincissement significatif en fonction de l’âge au niveau du secteur 7 (p =0,01), résultat proche de ceux obtenus par Kanno et al. [32] et Kanamori et al. [26].

Par ailleurs, nous avons divisé les participants à l’étude en trois tranches d’âge : de 18 à 39ans (78 patients), de 40 à 59ans (31 patients) et les sujets de 60ans et plus (11 patients), puis nous avons comparé la variation des différentes variables en fonction de ces 3 tranches d’âge. L’épaisseur moyenne globale de la CFNR s’est amincie de façon significative entre ces 3 tranches d’âge (p =0,05), de même que l’épaisseur de la CFNR dans les secteurs 2, 7 et 11 et le quadrant nasal (p =0,03, 0,01, 0,03 et 0,05 respectivement).

Cependant, une analyse plus approfondie des résultats et de la courbe de la moyenne de CFNR en fonction de l’âge montre qu’il serait plus adéquat de diviser les patients en deux groupes, les moins de 48ans (82 patients) et les plus que 48ans (38 patients), car la moyenne de CFNR était relativement constante jusqu’à 48ans, puis la perte de la CFNR devenait significative au-delà de 48ans avec une diminution de 6,8±2,7μm par décennie (p <0,05). L’équation de diminution de la moyenne de la CFNR en fonction de l’âge après 48ans serait ainsi : y =104,7 − 0,68 x , (y  : moyenne de l’épaisseur de la CFNR, x  : âge du patient ; p =0,014) (Tableau 2).

Vu les différences observées entre nos résultats et ceux des autres études, il serait intéressant d’avoir recours à une étude plus large ou une méta-analyse qui pourrait tester statistiquement cette différence. Malgré ceci, nous pouvons considérer notre estimation comme une tendance dans la population libanaise à avoir une épaisseur de CFNR supérieure à la valeur normative établie par le Stratus OCT.

Quant aux limitations de notre étude, nous avons uniquement utilisé la méthode de mesure rapide (fast RNFL de 3 scans de 256 points) sans la combiner avec la méthode de mesure standard de 512 scans qui minimise l’effet du mouvement de l’œil lors de la capture du signal. De plus, notre étude est transversale et ne pourrait pas démontrer de façon précise la diminution de l’épaisseur de la CFNR en fonction de l’âge. De même, malgré les critères d’inclusion stricts de notre étude, nous n’avons pas évalué les champs visuels des participants à l’étude. Ainsi, des patients glaucomateux à un stade précoce auraient pu être inclus dans l’étude, entraînant une sous-estimation de la valeur normative de l’épaisseur de la CFNR de la population libanaise. La différence entre notre valeur normative et celle établie pour la Stratus OCT pourrait donc être encore plus accentuée. Il faudra ajouter aussi que le groupe de patients dans lequel le changement était significatif (≥ 48ans) n’était que de 38 sujets (31,7 %), comparé au groupe des âgés de moins que 48ans formé de 82 participants (68,3 %). De plus, notre échantillonnage était un échantillonnage de facilité vu que les participants étaient uniquement ceux qui se sont présentés à la clinique de l’HDF, ce qui pourrait limiter la validité externe de l’étude. Enfin, notre étude utilise, le Stratus OCT, un time domain OCT, qui a été remplacée par le spectral domain OCT qui donne une meilleur qualité de l’image avec une vitesse d’acquisition plus importante. Mais, une forte corrélation existe entre les résultats obtenus par time domain et ceux obtenus par spectral domain bien que ces derniers étaient différents [39, 38] et de plus, nos résultats ont été comparés à ceux effectué sur des OCT time domain . Donc, nos résultats gardent leur importance du fait qu’ils montrent qu’une différence existe entre les différentes ethnies et qu’il faudra établir une valeur normative pour le Moyen Orient en général et les populations libanaises en particulier pour les OCT spectral domain .

En conclusion, l’épaisseur de la CFNR dans la population libanaise était plus importante que la valeur normative donnée par l’appareil Stratus OCT. Ce résultat devrait être pris en considération lors de l’interprétation de la valeur de l’épaisseur de la CFNR afin de différencier les sujets normaux des sujets glaucomateux. De plus, notre étude a montré que l’épaisseur de la CFNR diminuait avec l’âge surtout au niveau du quadrant inférieur. Une étude plus large et multicentrique incluant un plus grand nombre de personnes âgées serait, par ailleurs, nécessaire afin d’évaluer de façon plus précise la variation de l’épaisseur de la CFNR en fonction de l’âge.

Déclaration d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de conflit d’intérêt en relation avec cet article.


Annexe A. Matériel complémentaire

(1.4 Mo)
  

 Cette lettre à l’éditeur est issue d’un e-poster présenté au 120e congrès annuel de la Société française d’ophtalmologie.

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