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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 38, n° 10
pages 904-911 (décembre 2015)
Doi : 10.1016/j.jfo.2015.05.006
Received : 9 February 2015 ;  accepted : 13 May 2015
Évaluation de la douleur en postopératoire de cross-linking du collagène cornéen en comparant la procédure par iontophorèse à la technique épithélium-off rapide chez des patients atteints de kératocône évolutif
Assessment of postoperative pain after corneal collagen cross-linking by iontophoresis vs the rapid epithelium-off technique in progressive keratoconus patients
 

C. Maurin a, , E. Daniel a, N. Bonnin a, B. Pereira b, N. Monneyron a, C. Peltier a, F. Monier a, F. Chiambaretta a
a Service d’ophtalmologie, CHU de Clermont-Ferrand, 58, rue Montalembert, 63003 Clermont-Ferrand cedex, France 
b Délégation recherche clinique et innovation, CHU de Clermont-Ferrand, Villa annexe IFSI, 58, rue Montalembert, 63003 Clermont-Ferrand cedex, France 

Auteur correspondant.
Résumé
Introduction

Le cross-linking (CXL) renforce la résistance cornéenne dans le kératocône évolutif. La riboflavine ne peut franchir les jonctions serrées épithéliales, c’est pourquoi le traitement épithélium-off (épi-off) nécessite une désépithélialisation responsable de douleurs importantes en postopératoire. Dans cette étude, nous comparons et évaluons la douleur postopératoire entre le CXL épi-off et l’iontophorèse (épi-on).

Matériels et méthodes

Nous présentons une étude rétrospective évaluant la douleur en postopératoire chez 38 patients âgés de 12 à 53ans opérés de CXL au CHU de Clermont-Ferrand de juillet 2013 à mai 2014. L’épi-off consistait en une désépithélialisation manuelle cornéenne et à l’instillation de riboflavine pendant 20minutes suivie d’une exposition aux UV-A durant 9minutes. L’épi-on utilisait un applicateur, positionné sur l’œil du patient et rempli avec de la riboflavine et un générateur délivrait un courant continu de faible intensité pendant 5minutes. La phase d’exposition à la lumière était similaire à l’épi-off. Les traitements postopératoires étaient identiques quelle que soit la technique. L’évaluation de la douleur et la prise d’antalgiques étaient notifiées par le patient sur des questionnaires papiers. La douleur était évaluée jusqu’à la fin du mois, à partir du temps préopératoire.

Résultats

Vingt-trois patients épi-off et 15 patients épi-on. Vingt-neuf hommes et 9 femmes (76,3 %/23,7 %). L’âge moyen était de 28ans. Le temps basal de référence était le retour de bloc. Dans le groupe épi-off, la douleur augmentait significativement jusqu’à j2 matin, pour ne revenir à son niveau peropératoire qu’à j2 midi 1,8±2,0 vs 2,5±2,5 (p =0,12). Elle restait alors stable jusqu’à j4 matin. Puis, à partir de j4 midi et jusqu’à j30, elle était significativement plus basse qu’en peropératoire : 1,8±2,0 vs 0,7±1,4 (p =0,01). Dans le groupe épi-on, la douleur était significativement plus élevée qu’en peropératoire jusqu’à j1 midi : 2,5±2,2 vs 3,8±2,5 (p =0,01). À partir de j1 soir, elle revenait à son niveau peropératoire jusqu’à j2 soir : 2,5±2,2 vs 2±1,7 (p =0,34). À partir de j3 matin, elle était significativement plus basse qu’en peropératoire : 2,5±2,2 vs 0,8±0,9 (p =0,001). Sur l’ensemble des temps de mesure, il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes (p =0,75), hormis entre j2 soir et j3 soir en faveur de l’iontophorèse : 1,9±2,3 vs 1,0±1,3 (p =0,038).

Discussion

La procédure épi-on semble moins douloureuse à court terme (jusqu’à j1 midi vs j2 matin pour l’épi-off) et sur une durée plus courte que l’épi-off. Cela peut s’expliquer par l’absence de désépithélialisation cornéenne. Cependant, la réduction de la douleur n’est pas significative à tous les temps postopératoires, un risque d’abrasion épithéliale existant lors de la pose et du retrait de l’applicateur cornéen.

Conclusion

L’iontophorèse présente l’avantage de conserver l’épithélium cornéen, de minimiser la douleur qui l’accompagne et d’améliorer le confort du patient. Une nouvelle étude incluant plus de patients et un contrôle strict des prises médicamenteuses permettrait de renforcer la validité de ces résultats.

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Summary
Introduction

Cross-linking (CXL) increases corneal biomechanical strength in progressive keratoconus. Since riboflavin cannot penetrate intact corneal epithelium, removal of epithelium is necessary for the classic CXL procedure (epi-off), but can cause severe postoperative pain. To avoid this problem, a method preserving the epithelium (epi-on) is used. In this study, we aimed to evaluate and compare postoperative pain after epi-off CXL and epi-on CXL.

Materials and methods

We present a retrospective study assessing the level of pain postoperatively in 38 patients between the age of 12 and 53 years who underwent CXL procedures at the University Hospital of Clermont-Ferrand from July 2013 to May 2014. Epi-off consisted of manual corneal de-epithelialization and riboflavin instillation for 20minutes, followed by UVA exposure for 9minutes. The epi-on technique used an applicator on the eye, filled with riboflavin, and a generator delivered a continuous low-level current for 5minutes. The duration of light exposure was similar in both groups. Postoperative medications were the same for both techniques. Assessment of pain and analgesic intake were reported by the patient on paper questionnaires. Pain was evaluated from preoperatively up until the end of the month. Statistical analyses were performed in bilateral formulation to an alpha type I and error risk of 5%.

Results

Twenty-three epi-off patients and 15 epi-on patients. Twenty-nine men and 9 women (76.3%/23.7%). Mean age: 28 years. Reference base time was the return from the operating room. In the epi-off group, pain increased significantly until the morning of D2 and did not return to its intraoperative level until noon D2, 1.8±2.0 vs 2.5±2.5 (P =0.12). Pain remained stable until the morning of D4. From noon D4 until D30, it was significantly less than intraoperatively 1.8±2.0 vs 0.7±1.4 (P =0.01). In the epi-on group, pain was significantly higher than intraoperatively until noon of D1 2.5±2.2 vs 3.8±2.5 (P =0.01). From the evening of D1, it returned to its intraoperative level until the evening of D2 2.5±2.2 vs 2±1.7 (P =0.34). From the morning of D3 it was significantly less than intraoperatively 2.5±2.2 vs 0.8±0.9 (P =0.001). Considering all measurement times, there was no significant difference between the two groups (P =0.75), except from evening of D2 until evening of D3 in favor of iontophoresis: 1.9±2.3 vs 1.0±1.3 (P =0.038).

Discussion

Epi-on seems less painful in the short term (up to noon of D1 for epi-on vs morning of D2 for epi-off) and with a shorter duration than epi-off. This can be explained by the absence of corneal de-epithelialization. However, the reduction in pain is not significant at all postoperative times, and a risk of epithelial abrasion during placement and removal of the corneal applicator may exist.

Conclusion

Iontophoresis maintains the corneal epithelium, decreases pain and improves patient comfort. A new study involving more patients and strict monitoring of medication intake would strengthen the validity of these results.

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Mots clés : Kératocône, Cross-linking du collagène cornéen, Iontophorèse, Douleur

Keywords : Keratoconus, Corneal collagen cross-linking, Iontophoresis, Pain


Introduction

Le kératocône est une pathologie oculaire bilatérale, non inflammatoire, caractérisée dans la majorité des cas par un amincissement et un bombement de la partie inférieure de la cornée, apparaissant généralement pendant l’adolescence et d’évolution lentement progressive jusqu’à la 3e décennie environ [1]. L’incidence du kératocône est d’environ 1 patient sur 2000. Le traitement du kératocône est avant tout optique grâce aux progrès de la contactologie, puis chirurgical en cas d’intolérance aux lentilles de contact avec pour objectif la stabilisation de la déformation cornéenne [2]. Les indications du cross-linking concernent les patients jeunes, ayant un kératocône évolutif [3].

Le principe du cross-linking (CXL) du collagène est de faire interagir de la riboflavine (vitamine B2) avec de la lumière UV-A dans le stroma cornéen, afin de le stabiliser en renforçant ses propriétés biomécaniques [2, 3]. Même si le mécanisme d’action n’est pas totalement élucidé, le principe d’action de la riboflavine est de réaliser « un pontage » biochimique photo-induit des fibres de collagène [4, 5]. Cependant, la riboflavine ne peut franchir les jonctions serrées épithéliales, c’est pourquoi le traitement conventionnel ou épithélium-off nécessite une désépithélialisation responsable d’une douleur importante, d’un haze stromal et d’une baisse d’acuité visuelle transitoire [3, 4]. L’iontophorèse est une technique avec conservation de l’épithélium qui permettrait de s’affranchir de ces effets secondaires. Son principe est d’utiliser un faible courant électrique pour faciliter la pénétration d’une substance ionisée à travers un tissu [4, 6]. La substance joue le rôle de conducteur de courant à travers le tissu.

Le mécanisme exact de pénétration n’est pas clairement identifié mais fait probablement appel à un passage de la molécule par voie transcellulaire et intercellulaire. La sûreté de l’iontophorèse dépend principalement de la densité de courant appliquée sur la surface de l’œil, et en application transcornéenne, des densités de 20mA/cm2 pendant 5minutes se sont avérées sans danger [7]. Son efficacité a été démontrée par plusieurs études et elle permettrait une diminution de la douleur postopératoire [5, 8, 9]. Une procédure préservant l’épithélium et conservant la même efficacité représenterait l’avenir pour les patients atteints d’un kératocône évolutif. Dans cette étude, nous comparons et évaluons la douleur postopératoire entre le CXL rapide (épi-off) et l’iontophorèse (épi-on).

Matériels et méthodes

Nous rapportons ici une étude monocentrique rétrospective évaluant la douleur en postopératoire chez 38 patients âgés de 12 à 53ans ayant une indication de CXL au CHU de Clermont-Ferrand de juillet 2013 à mai 2014.

Les critères d’inclusion étaient : des patients jeunes atteints de kératocône unilatéral ou bilatéral avec progression ou aggravation évidente documentée par une augmentation d’au moins 1 dioptrie sur la kératométrie maximale centrale ou une augmentation d’au moins 1 dioptrie de l’astigmatisme cornéen central dans les 6 mois, avec une cornée claire, et présentant une pachymétrie centrale>400 microns (nécessaires à la réalisation du geste chirurgical). Les patients ayant eu au moins un an de suivi dans notre service ont été inclus dans l’étude.

Les critères d’exclusion étaient : des cicatrices cornéennes centrales, des kératites actives, ou tout autre désordre du segment antérieur ou postérieur ou maladie auto-immune associée.

Les patients n’ont pas été randomisés pour le choix de la procédure. Celle-ci était orientée en fonction de l’épaisseur cornéenne et de l’âge des patients : l’épi-off concernait plutôt les sujets jeunes et à fort risque de progression de la maladie, du fait de la sûreté et de l’efficacité de cette technique selon les données de la littérature, et l’épi-on était plutôt réalisée chez des sujets plus âgés et en cas de pachymétrie proche de 400 microns. Les procédures étaient réalisées par le même opérateur tout au long de l’étude.

La technique de CXL rapide (groupe épi-off) consistait en une désépithélialisation manuelle cornéenne au scarificateur sur une zone d’environ 7mm de diamètre après anesthésie topique pure par oxybuprocaïne. Ensuite, on réalisait une instillation d’une goutte de riboflavine 0,1 % (Ricrolin® - Horus Pharma) chaque minute pendant 20minutes. Puis un dispositif (Lampe VEGA® à 10mW - Horus Pharma) émetteur d’ultraviolets A (370nm) était positionné à un centimètre de la cornée durant 9minutes, après instillation d’une goutte de pilocarpine 2 %.

L’iontophorèse (groupe épi-on) (Figure 1) était réalisée avec le même anesthésique local (oxybuprocaïne). La phase d’imprégnation utilisait un applicateur (Iontofor-CXL®-Horus Pharma), positionné directement sur l’œil du patient et rempli avec de la riboflavine (Ricrolin+® - Horus Pharma) afin de délivrer celle-ci continuellement, et une électrode de retour appliquée sur le front du patient permettait de fermer le circuit électrique ; un générateur (l’I-ON® - Horus Pharma) délivrait un courant continu de faible intensité (0,5–1mA) pendant 5minutes, nécessaire à la pénétration de la riboflavine dans le stroma. La phase d’exposition aux UV-A (Lampe VEGA® à 10mW - Horus Pharma) était aussi de 9minutes après instillation de pilocarpine 2 %. La dose d’UV-A délivrée fut identique dans les deux groupes. En postopératoire immédiat, les prises en charge étaient identiques pour les 2 méthodes et consistaient en l’instillation de corticoïdes et d’antibiotiques locaux et la pose d’une lentille souple hydrophile en silicone hydrogel (Bausch and Lomb) thérapeutique pendant 5jours. Nous posions une lentille souple à visée antalgique pour les deux groupes.



Figure 1


Figure 1. 

Procédure de l’iontophorèse.

Zoom

Les traitements proposés en postopératoire étaient similaires quelle que soit la technique utilisée : ciprofloxacine collyre 0,3 % (Ciloxan®) 3 fois par jour pendant une semaine, déxaméthasone collyre 1mg/mL (Dexafree®) 2 fois par jour pendant 2 semaines et hyaluronate de sodium à 0,18 % (Vismed®) 4 fois par jour pendant 3 mois. Des antalgiques oraux de palier 1 (paracétamol 1g/6h maximum) et palier 2 efferalgan codeiné (paracétamol 500mg et codéine 30mg) étaient prescrits et utilisés uniquement si douleur. L’évaluation de la douleur en postopératoire était notifiée par le patient lui-même sur un questionnaire papier selon l’échelle visuelle analogique de l’OMS (mesure de la douleur de 0 à 10) ou s’il lui était impossible, l’échelle des 6 visages (Faces Pain Scale-Revised). De plus, le patient pouvait noter la prise d’antalgique associée. La douleur était évaluée en préopératoire, puis dès que le patient revenait dans sa chambre soit environ 30min après l’intervention (=retour de bloc). Ce temps d’évaluation immédiatement en postopératoire était le temps basal de référence d’évaluation de la douleur. Le jour du bloc, le patient évaluait sa douleur toutes les 3heures pendant 12h (H3, H6, H12) postopératoires. De j1 à j7 postopératoire, le patient consignait la douleur 3 fois par jour soit à 8h (=matin), à 14h (=midi) et 20h (=soir). Enfin, il rapportait sa douleur sur la feuille d’évaluation au cours de la 15e et 30e journées postopératoires. Les questionnaires remplis nous ont été remis à la visite de contrôle à 1 mois postopératoire. Toutes les analyses ont été réalisées en formulation bilatérale pour un risque d’erreur de première espèce de 5 % avec le logiciel Stata (version 13, StataCorp, College Station, États-Unis). S’agissant d’étudier l’évolution longitudinale de la douleur, des modèles mixtes permettant de prendre en compte la variabilité inter- et intrasujet (effet aléatoire) tout en étudiant les effets fixes groupe, temps et leur interaction ont été proposés. Pour les comparaisons entre groupes indépendants dans le cas de données non répétées, les tests usuels ont été utilisés : test-t de Student ou test de Mann-Whitney si conditions du t -test non respectées pour les variables quantitatives et test du Chi2 ou test exact de Fisher pour les paramètres de nature qualitative.

Résultats

Nous avons inclus 38 patients de juillet 2013 à mai 2014. Vingt-trois patients ont subi une technique épi-off contre 15 patients ayant eu une procédure épi-on. Il y avait 29 hommes pour 9 femmes (76,3 %/23,7 %) (Tableau 1). L’âge des patients allait de 12 à 52ans. L’âge moyen des patients était de 28ans. Nous avons noté le retour de bloc comme temps basal de référence. Tous les patients ont remis les questionnaires avec de rares oublis concernant le rapport de la douleur ou de prises médicamenteuses. Dans le groupe épi-off, on notait une augmentation significative de la douleur jusqu’à j2 matin. La douleur ne revenait à son niveau peropératoire qu’à j2 midi 1,8±2,0 vs 2,5±2,5 (p =0,12). La douleur restait alors stable jusqu’à j4 matin. Puis à partir de j4 midi et jusqu’au 30e jour, la douleur était significativement plus basse qu’en peropératoire : 1,8±2,0 vs 0,7±1,4 (p =0,01) dans le groupe épi-off. Dans le groupe épi-on, la douleur était significativement plus élevée qu’en peropératoire jusqu’à j1 midi : 2,5±2,2 vs 3,8±2,5 (p =0,01). À partir de j1 soir, la douleur revenait à son niveau de peropératoire jusqu’à j2 soir : 2,5±2,2 vs 2±1,7 (p =0,34). À partir de j3 matin, la douleur était significativement plus basse qu’en peropératoire : 2,5±2,2 vs 0,8±0,9 (p =0,001) dans le groupe épi-on. Sur l’ensemble des temps de mesure, il n’y avait pas de différence significative entre les deux groupes (p =0,75), hormis entre J2 soir et J3 soir où il existe une différence statistiquement significative en faveur de l’iontophorèse : −1,38 (p =0,04) pour j2 soir et −1,42 (p =0,04) pour j3 soir (Tableau 2). Ce résultat se retrouve aussi dans notre analyse de l’évaluation moyenne de la douleur par jour entre les 2 groupes avec une différence significative uniquement à j3 : 1,9±2,3 vs 1,0±1,3 (p =0,038) (Tableau 3 et Figure 2). À noter que le taux d’oubli de réponse aux questionnaires fut très faible dans les deux groupes jusqu’à j3.



Figure 2


Figure 2. 

Représentation graphique de la douleur en postopératoire de cross-linking comparant les techniques opératoires épi-off et épi-on. Abscisses : temps évalués en postopératoire ; ordonnées : moyenne de la douleur dans chaque groupe selon les échelles d’évaluations ; * : résultats significatifs (p <0,05).

Zoom

Par ailleurs, il existait une prise d’antalgiques significativement plus importante dans le groupe épi-off à j2 midi (Tableau 4). En considérant la prise médicamenteuse journalière, il existait une différence significative à j2 en faveur du groupe épi-off (52,2 % vs 22,2 %, p =0,001).

Discussion

La procédure épi-on est bien tolérée par le patient et semble moins douloureuse à court terme en postopératoire et pendant une durée plus courte que l’épi-off, ce qui est en accord avec les données de la littérature [1, 10]. Les résultats statistiques montrent une douleur moins importante, avec une diminution plus rapide de celle-ci à partir de j1 midi pour l’épi-on (vs j2 matin pour l’épi-off). Cette différence peut s’expliquer par l’absence de désépithélialisation cornéenne mécanique pouvant être à l’origine de phénomènes douloureux pendant 1 à 3jours, temps nécessaire à la repousse des cellules épithéliales [7]. Cependant, la réduction de la douleur n’est pas significative à tous les temps postopératoire. En effet, la douleur semble relativement peu diminuée par la conservation de l’épithélium et peu de résultats sont revenus significatifs. On peut penser qu’avec l’iontophorèse, un risque minime d’abrasion épithéliale existe lors de la pose et du retrait de l’applicateur sur la cornée, ce qui pourrait expliquer que la douleur ne soit pas significativement moindre à j1 et j2. Les effets indésirables rapportés après iontophorèse transcornéenne sont une kératite ponctuée superficielle résolutive en moins de 24heures [7]. Il existe probablement d’autres hypothèses pouvant expliquer une douleur assez importante dans le groupe épi-on, comme les lésions des plexus nerveux sous-épithéliaux par radicaux libres et les kératites superficielles épithéliales ou l’œdème stromal liés aux passage du champ électrique, comme l’a observé la microscopie confocale [11, 12, 13]. Cependant, étant donné le caractère rétrospectif de notre étude, aucunes données concernant d’éventuelles lésions postopératoires dans le bras épi-on n’ont pu être recherchées au cours de l’étude ni a posteriori. Concernant l’utilisation d’une lentille de contact thérapeutique dans les deux groupes en postopératoire immédiat, cela a pu minimiser l’écart de douleur entre les deux groupes et donc minimiser la significativité de nos résultats, compte tenu du caractère antalgique de la lentille. Mais ne pas poser de lentille de contact dans le groupe épi-on aurait pu entraîner un biais de confusion, puisque les deux procédures n’auraient pas eu la même prise en charge postopératoire.

Une autre limite de notre étude concerne l’absence de randomisation dans le choix de la procédure, qui était orientée en fonction de l’âge des patients et de la pachymétrie préopératoire. Ainsi, nos deux groupes n’étaient pas homogènes, ce qui entraîne un possible biais de sélection. Cependant, il est difficile de savoir si ce biais minimise la douleur dans l’un ou l’autre des deux groupes.

De plus, la prise d’antalgiques à la demande et de manière plus importante à j2 a pu minimiser la douleur dans la procédure épi-off qui n’est statistiquement plus douloureuse par rapport à l’épi-on qu’à partir de j2 soir.

Les procédures de CXL étaient réalisées par le même opérateur, ce qui a permis de limiter les biais de confusion liés aux résultats postopératoires entre les deux groupes.

Nous n’avons pas étudié de manière précise le type et la quantité d’antalgiques pris par les patients, mais il semble que le groupe épi-off utilisait davantage d’antalgiques de palier 2 par rapport au groupe épi-on qui consommait majoritairement des paliers 1 (Tableau 4). Ceci constitue donc une limite importante qui a pu contribuer à minimiser la douleur dans le groupe épi-off ; ce qui pourrait expliquer des profils de douleur similaires entre les deux groupes (Figure 2). Il serait intéressant de réaliser une autre étude avec un contrôle strict des prises médicamenteuses tous paliers confondus, avec un schéma de traitement identique entre les deux groupes afin d’accentuer la significativité des résultats.

Le fait que les patients consignaient eux-mêmes les résultats et la prise d’antalgiques pourraient constituer une limite de notre étude avec des biais de classement et de confusion liés à l’évaluation subjective et individuelle de la douleur.

Peu de travaux ont été réalisés afin d’étudier la comparaison en termes de douleur entre ces 2 techniques de cross-linking [1, 14]. Notre étude montre bien une diminution de la douleur pour la technique de l’iontophorèse, ce qui est en accord avec ce que nous attendions avant l’étude. Cependant, il est étonnant de voir que cette procédure reste douloureuse compte tenu de l’absence de la désépithélialisation qui est la cause majeure de la douleur dans la procédure standard et que la différence entre les 2 techniques n’est pas significative à tous les temps.

Il existe cependant des études controversées quant à l’efficacité de l’iontophorèse sur la stabilisation du kératocône, malgré le fait que cette technique soit confortable [14].

Conclusion

Notre étude a mis en évidence une douleur moins importante en faveur de l’iontophorèse entre j2 soir et j3 soir.

Le risque de douleur postopératoire reste en grande partie lié à la désépithélialisation, indispensable pour la pénétration de la riboflavine dans le stroma [4, 5]. L’iontophorèse conserve l’épithélium cornéen, diminue la consommation d’antalgiques pendant la phase initiale et limite probablement les risques infectieux, mais n’est pas indolore [1, 7, 9]. Elle pourrait permettre d’éviter le port de lentille pansement en postopératoire immédiat, elle-même source potentielle de complications. Mais elle n’a cependant pas, à ce jour, prouvé son efficacité sur la stabilisation du kératocône à moyen et long termes [1, 10, 13, 14]. Les évolutions de l’iontophorèse sont prometteuses et elle continuera sans doute à évoluer vers une efficacité, et un confort, nettement plus améliorés. La comparaison entre les deux procédures, en termes de sécurité mais aussi d’efficacité, devrait faire l’objet d’études prospectives randomisées sur de plus larges cohortes, avec un suivi prolongé.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

Kocak I., Aydin A., Kaya F., Koc H. Comparison of transepithelial corneal collagen crosslinking with epithelium-off crosslinking in progressive keratoconus J Fr Ophtalmol 2014 ;  37 : 371-376 [inter-ref]
Fournié P., Touboul D., Arné J.-L., Colin J., Malecaze F. Kératocône EMC - Ophtalmologie 2013 ;  10 : 1-15
Wollensak G., Spörl E., Seiler T. Treatment of keratoconus by collagen cross linking Ophthalmologe 2003 ;  100 : 44-49 [cross-ref]
Sisler H.A. Iontophoretic local anesthesia for conjunctival surgery Ann Ophthalmol 1978 ;  10 : 597-598
Fournié P., Touboul D., Arné J.-L., Colin J., Malecaze F. Keratoconus J Fr Ophtalmol 2013 ;  36 : 618-626 [inter-ref]
Mastropasqua L., Nubile M., Calienno R., Mattei P.A., Pedrotti E., and al. Corneal cross-linking: intrastromal riboflavin concentration in iontophoresis-assisted imbibition versus traditional and transepithelial techniques Am J Ophthalmol 2014 ;  157 : [623.e1–630.e1].
Eljarrat-Binstock E., Domb A.J. Iontophoresis: a non-invasive ocular drug delivery J Control Release 2006 ;  110 : 479-489 [cross-ref]
Salman A.G. Transepithelial corneal collagen crosslinking for progressive keratoconus in a pediatric age group J Cataract Refract Surg 2013 ;  39 : 1164-1170 [cross-ref]
Vinciguerra P., Randleman J.B., Romano V., Legrottaglie E.F., Rosetta P., and al. Transepithelial iontophoresis corneal collagen cross-linking for progressive keratoconus: initial clinical outcomes J Refract Surg 2014 ;  30 : 746-753 [cross-ref]
Lesniak S.P., Hersh P.S. Transepithelial corneal collagen crosslinking for keratoconus: Six-month results J Cataract Refract Surg 2014 ;  40 : 1971-1979 [cross-ref]
Knappe S., Stachs O., Zhivov A., Hovakimyan M., Guthoff R. Results of confocal microscopy examinations after collagen cross-linking with riboflavin and UVA light in patients with progressive keratoconus Ophtalmologica 2011 ;  225 : 95-104 [cross-ref]
Croxatto J.O., Tytiun A.E., Argento C.J. Sequential in vivo confocal microscopy study of corneal wound healing after cross-linking in patients with keratoconus J Refract Surg 2010 ;  26 : 638-645 [cross-ref]
Nicula C., Nicula D., Popescu R., Saplonţai-Pop A. Corneal collagen cross-linking in keratoconus - long-term prospective study J Fr Ophtalmol 2015 ;  38 : 199-205 [inter-ref]
Caporossi A., Mazotta C., Paradiso A.L., Baiocchi S., Marigliani D., and al. Transepithelial corneal collagen crosslinking for progressive keratoconus: 24 month clinical results J Cataract Refract Surg 2013 ;  39 : 1157-1163 [cross-ref]



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