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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 38, n° 10
pages 912-923 (décembre 2015)
Doi : 10.1016/j.jfo.2015.04.017
Received : 4 January 2015 ;  accepted : 29 April 2015
Établissement d’un arbre décisionnel diagnostique dans les orbitopathies inflammatoires non basedowiennes chroniques – à propos de 61 patients
Rationale for a diagnostic approach in non-Graves’ orbital inflammation – Report of 61 patients
 

A. Gavard-Perret a, , J. Lagier b, J. Delmas c, J. Delas b, J.-P. Adenis c, P.-Y. Robert c
a Ophtalmologie pédiatrique, hôpital Robert-Debré, 48, boulevard Sérurier, 75019 Paris, France 
b CHU de Nice, 30, voie Romaine, 06001 Nice, France 
c CHU de Limoges, 2, avenue Martin-Luther-King, 87000 Limoges, France 

Auteur correspondant.
Résumé
Introduction

Les syndromes inflammatoires orbitaires regroupent une grande variété de processus intraorbitaires d’aspect inflammatoire très différents dans leurs présentations cliniques et leurs pronostics. On préfère actuellement différencier les inflammations orbitaires, dites spécifiques, pour lesquelles une étiologie a pu être identifiée, des syndromes inflammatoires orbitaires idiopathiques (SIOI) pour lesquelles l’étiologie reste inconnue et l’histologie non spécifique.

Objectifs

Le but de ce travail est de proposer une approche diagnostique efficace au clinicien devant prendre en charge une inflammation orbitaire non basedowienne.

Matériel et méthodes

Il s’agit d’une étude rétrospective et prospective regroupant 61 patients pris en charge pour une inflammation orbitaire non basedowienne entre mai 1999 et mai 2013 dans les services d’ophtalmologie des CHU de Nice et Limoges. Nous avons inclus 17 inflammations spécifiques, 19 lymphomes orbitaires et 25 syndromes inflammatoires orbitaires idiopathiques. Les patients ont été divisés en deux groupes. Trente-six patients (groupe 1) ont bénéficié d’une biopsie en première intention, alors que pour les vingt-cinq autres (groupe 2), le test thérapeutique a été initié d’emblée sans biopsie et nous avons ainsi pu comparer ces deux démarches en termes de rentabilité diagnostique et délai d’obtention d’une étiologie spécifique.

Résultats

Nos résultats statistiques démontrent qu’une approche sans biopsie en 1re intention conduit à un nombre de diagnostics spécifiques statistiquement très inférieur à celui obtenu par la démarche avec une biopsie en première intention. De la même manière, le risque de méconnaître une inflammation spécifique (d’où traitement inadapté avec risque de séquelles fonctionnelles et risque vital de méconnaître une pathologie lymphoproliférative) est très nettement supérieur dans le cas où l’on ne réalise pas de biopsie en 1re intention. Enfin, le délai moyen entre la première consultation avec l’ophtalmologiste spécialisé et l’obtention d’un diagnostic spécifique a été de 1 mois avec la démarche 1 alors qu’avec la démarche 2, ce délai était presque trois fois supérieur avec une moyenne de 2,91 mois (p <0,01).

Discussion

Notre étude montre que la biopsie doit donc être le point d’orgue de la prise en charge diagnostique. Le test thérapeutique n’est effectué en 1re intention qu’exclusivement dans les myosites ou dans les localisations où la biopsie engage le pronostic fonctionnel. Il ne doit être réalisé qu’après la biopsie dans tous les autres cas. Bien sûr dans tous les cas de rechute ou de récidive après ce traitement, la biopsie doit être réalisée ou renouvelée.

Conclusion

La prise en charge diagnostique d’un processus inflammatoire orbitaire doit bien sûr inclure des examens biologiques et une imagerie orbitaire précise, mais aussi une biopsie avec examen anatomopathologique en première intention de manière systématique dans l’immense majorité des cas. Cette dernière doit être renouvelée, au moins au moindre doute diagnostique ou devant toute récidive ou résistance au traitement.

The full text of this article is available in PDF format.
Summary
Introduction

Orbital inflammatory syndromes include a wide variety of inflammatory intraorbital processes which are very different in terms of clinical presentation and prognosis. We currently prefer to differentiate so-called “specific” inflammations, for which an etiology is able to be identified, from idiopathic orbital inflammatory syndromes (IOIS), for which the etiology remains unknown and the histology is nonspecific.

Purpose

To propose an efficient diagnostic approach for clinicians managing patients with non-Graves’ orbital inflammations.

Materials and methods

This is a retrospective and prospective study concerning 61 patients managed by the medical team for non-Graves’ orbital inflammations between May, 1999 and May, 2013 in the ophthalmology departments of Nice and Limoges university hospitals in France. Seventeen specific inflammations, 19 orbital lymphomas and 25 idiopathic orbital inflammatory syndromes were included. Patients were divided into two groups. Thirty-six patients (group 1) underwent primary biopsy, while for the other 25 (group 2), therapy was begun empirically without biopsy. We could therefore compare both approaches in terms of diagnostic efficiency and time until identification of a specific etiology.

Results

Our statistical results show that an approach without primary biopsy leads to a number of specific diagnoses statistically much lower than that obtained by the approach with primary biopsy. Also, the risk of missing a specific inflammation (with as a consequence an inappropriate treatment and a risk of functional sequelae as well as a fatal risk of missing a lymphoproliferative pathology) is very clearly higher in the case of not performing primary biopsy. Finally, the average time elapsed between the initial consultation with the ophthalmologist and a specific diagnosis was one month in the case of the first approach, while this delay was almost three times higher with the second approach, with a mean of 2.91 months (P <0.01).

Discussion

Our study shows that biopsy should be the mainstay of diagnostic management. A trial of empiric treatment is only performed first in myositis or in locations where biopsy could jeopardize functional prognosis. It should only be done after biopsy in all other cases. Of course, in all cases of relapse or recurrence after treatment, biopsy should be performed or repeated.

Conclusion

The diagnostic work-up of a patient with an orbital inflammatory process must of course include blood testing and orbital imaging, but also a systematic primary biopsy for histological examination in the vast majority of cases. It must be repeated at least in the case of any doubt about the diagnosis or in the case of any recurrence or resistance to treatment.

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Mots clés : Inflammation orbitaire idiopathique, Orbitopathie inflammatoire spécifique, Lymphome orbitaire, Biopsie orbitaire, Corticothérapie

Keywords : Idiopathic orbital inflammation, Specific orbital inflammation, Orbital lymphoma, Orbital biopsy, Steroid treatment


Introduction

Les syndromes inflammatoires orbitaires anciennement appelés « pseudotumeurs inflammatoires » regroupent une grande variété de processus intraorbitaires d’aspect inflammatoire qui peuvent être très différents dans leur présentation clinique et leur pronostic.

De ce fait, on préfère actuellement différencier les inflammations orbitaires dites spécifiques, pour lesquelles une étiologie a pu être identifiée, des inflammations orbitaires chroniques (IOC) non spécifiques ou syndromes inflammatoires orbitaires idiopathiques (SIOI) pour lesquelles l’étiologie reste inconnue et l’histologie non spécifique.

Ces pathologies constituent un véritable challenge diagnostique et thérapeutique, d’une part, car il s’agit d’un diagnostic d’exclusion pour lequel il est impératif de ne pas méconnaître un processus lymphoprolifératif orbitaire ou une orbitopathie dysthyroïdienne et, d’autre part, car les modalités du traitement et son efficacité varient considérablement selon les différentes formes cliniques et histologiques.

Notre étude a pour but de proposer un nouvel arbre décisionnel simple que pourront suivre les cliniciens confrontés à une inflammation orbitaire afin d’essayer de guider leur prise en charge diagnostique et donc thérapeutique le plus efficacement possible. Pour cela, nous avons comparé les différentes modalités de prise en charge adoptées jusqu’alors, de manière à définir laquelle semble la plus efficace en termes de délai diagnostique et de risque minimal de méconnaître une pathologie spécifique.

Matériels et méthodes

Notre but était donc d’établir un arbre diagnostique pouvant guider le clinicien face à un tableau d’inflammation orbitaire, de manière à le prendre en charge le plus efficacement possible. Nous avons ainsi voulu déterminer quelle approche permettait une rentabilité diagnostique maximum, orientant de cette manière vers une prise en charge thérapeutique optimum, et ce, en tenant compte également du délai nécessaire à l’obtention de ce diagnostic qui doit être idéalement le plus réduit possible.

Pour cela, nous avons procédé à une étude multicentrique, rétro et prospective, réalisée dans les services d’ophtalmologie des CHU de Nice et Limoges entre mai 1999 et mai 2013 (recul maximum de 168 mois) :

rétrospectif de mai 1999 à mai 2011 ;
prospectif de mai 2011 à mai 2013.

Nous avons ainsi répertorié tous les patients ayant été vus en consultation d’ophtalmologie entre janvier 2002 et janvier 2013, aux CHU de Nice et Limoges pour un tableau d’inflammation orbitaire, sans étiologie connue initialement.

Nous avons exclu les cas d’orbitopathie basedowienne, d’autant plus qu’il existait un biais de recrutement dans ce cas, puisque les deux services d’ophtalmologie de Nice et Limoges travaillent en collaboration étroite avec les services d’endocrinologie qui programment des consultations d’ophtalmologie pour tous leurs patients avec une dysfonction thyroïdienne. Les patients avec une orbitopathie basedowienne étaient donc exclus, car classiquement adressés en ophtalmologie alors que le diagnostic était déjà connu.

Nous avons de cette manière pu inclure 61 patients ayant consulté pour une inflammation orbitaire d’origine inconnue.

Tous ces patients ont bénéficié d’un examen ophtalmologique avec :

mesure de l’acuité visuelle corrigée de loin et de près ;
recherche d’une douleur orbitaire spontanée ou à la mobilisation oculaire ;
examen des globes oculaires à la recherche d’une exophtalmie±exophtalmomètrie si besoin ;
examen biomicroscopique à la recherche de chémosis inflammatoire, de sclérite ou d’uvéite ;
examen soigneux des paupières avec palpation à la recherche de tuméfaction inflammatoire ou d’un ptosis ;
recherche d’une diplopie et, si besoin, test de Hess/Lancaster pour objectiver une atteinte musculaire ;
puis, réalisation systématique d’une imagerie orbitaire (TDM ou IRM) permettant de déterminer précisément les structures impliquées, d’orienter le diagnostic et de suivre l’évolution sous traitement ;
chaque patient a également bénéficié d’un bilan en médecine interne pour examen clinique complet et réalisation d’un bilan biologique pouvant orienter vers une maladie systémique ou auto-immune associée.

Ensuite, selon les cas, il a été réalisé, soit d’emblée une biopsie de la lésion inflammatoire, soit un test thérapeutique par corticoïdes en première intention. Dans ce second cas, la biopsie n’était réalisée qu’en cas de résistance, rechute ou récidive sous corticothérapie.

Nous avons ainsi répertorié combien de patients avaient bénéficié de la première approche (biopsie en première intention) et de la seconde approche (test thérapeutique en première intention) et précisé pour chacun d’entre eux quel était le diagnostic retenu à la fin de chaque procédure :

inflammation orbitaire spécifique ;
pathologie lymphoproliférative ;
syndrome inflammatoire orbitaire idiopathique (SIOI).

Nous avons également comptabilisé le nombre de cas pour lesquels une biopsie a finalement été nécessaire en seconde intention suite à une rechute, rémission ou résistance à la corticothérapie.

Nous avons enfin précisé pour chaque patient le délai moyen qu’il aura fallu entre la consultation dans le service d’ophtalmologie spécialisé et l’obtention d’un diagnostic permettant une prise en charge thérapeutique adaptée.

Notre but était en effet de déterminer la démarche diagnostique la plus efficace à adopter face à une inflammation orbitaire et, pour cela nous avons tenté de déterminer s’il existait une différence statistiquement significative entre la démarche diagnostique avec biopsie en première intention et celle avec test thérapeutique en première intention quant à l’obtention d’une forte suspicion diagnostique et donc une meilleure prise en charge thérapeutique.

La moyenne d’âge de nos patients était de 55,1ans et la médiane d’âge de 59ans avec notre plus jeune patient qui avait 2ans au diagnostic alors que le plus âgé avait 96ans.

Nous avons dans notre série cinq cas pédiatriques avec des enfants atteints, ce qui représente 8,1 % de notre échantillon.

Dans notre étude (Figure 1), 54,1 % des patients étaient de sexe féminin (33 femmes) et 45,9 % de sexe masculin (28 hommes).



Figure 1


Figure 1. 

Répartition des patients selon le sexe.

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La majorité de nos patients (83,5 %) présentaient une atteinte orbitaire unilatérale.

À l’examen clinique initial, il a été mis en évidence une atteinte de la graisse orbitaire antérieure chez 36 % (22 patients) des patients alors que l’inflammation touchait diffusément la graisse orbitaire pour 21,3 % (13 patients) d’entre eux.

Une implication des muscles oculomoteurs a été retrouvée dans 14,7 % des cas (9 patients) et de la glande lacrymale dans 18 % des cas (11 patients). Les syndromes de l’apex étaient plus rares avec seulement 9,8 % (6 patients) de nos patients atteints (Figure 2, Figure 3).



Figure 2


Figure 2. 

Photographies et IRM orbitaires illustrant différentes localisations possibles de l’inflammation orbitaire.

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Figure 3


Figure 3. 

Répartition des différentes structures impliquées par l’inflammation.

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Nos résultats à ce test du Chi2 montrent que les inflammations de type « atteintes de la graisse orbitaire antérieure » sont significativement plus représentées que les autres dans la population observée (p =0,05).

Nous avons ensuite centré l’analyse sur les atteintes constatées en fonction du sexe de nos patients (Figure 4).



Figure 4


Figure 4. 

Localisation de l’inflammation orbitaire selon le sexe du patient.

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Nous avons regardé si, au global, il existait une relation statistiquement significative entre les inflammations orbitaires, peu importe leur localisation, et le sexe. Ce n’est pas le cas, puisque le test Chi2 effectué n’est pas significatif.

Puis nous avons ainsi tenté de déterminer s’il existait une relation statistiquement significative entre la localisation de l’inflammation et le sexe du patient (toujours au travers d’un test du Chi2) et nous avons pu en mettre une en évidence, mais seulement pour les dacryoadénites. En effet, il existait bien dans notre étude une supériorité d’apparition des dacryoadénites chez les femmes et ce, de manière significative, avec un p =0,042 (Figure 5).



Figure 5


Figure 5. 

Recherche d’une corrélation statistiquement significative entre la localisation inflammatoire et le sexe du patient.

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Au terme des investigations cliniques, biologiques, radiologique et éventuellement anatomopathologique pour nos 61 patients présentant une inflammation orbitaire, il a été finalement mis en évidence 17 cas (28 %) d’inflammation orbitaire spécifique, 19 cas (31 %) de pathologies lymphoprolifératives et pour les 25 autres (41 %) le diagnostic d’inflammation orbitaire chronique idiopathique a été retenu (Figure 6).



Figure 6


Figure 6. 

Diagnostics finaux retenus au terme des investigations.

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Une forte suspicion de diagnostic spécifique a pu être établie pour trois de nos patients après la réalisation des examens d’imagerie et du bilan biologique, il s’agissait respectivement d’une polyarthrite rhumatoïde, d’une thyroïdite d’Hashimoto et d’une maladie de Churg and Strauss. Toutefois, dans les trois cas, il avait tout de même été effectué une biopsie qui a révélé une inflammation non spécifique pour les trois patients, compatible avec les diagnostics suspectés.

Pour 36 de nos patients, soit dans 59 % des cas, une biopsie a été réalisée en 1re intention après les examens d’imagerie et sanguins. L’examen anatomopathologique a ainsi permis de diagnostiquer 25 cas d’inflammation spécifique ou de pathologies lymphoprolifératives. Pour les cas restants, le diagnostic d’inflammation orbitaire chronique idiopathique a été retenu.

Pour les 22 autres patients (36 %), une épreuve thérapeutique par corticothérapie a été débutée en première intention. Pour 10 d’entre eux, cela a permis une rémission définitive et le diagnostic d’inflammation orbitaire chronique idiopathique a de ce fait été retenu. Par contre pour les 12 autres, il s’est produit une résistance, une rechute ou une récidive à l’arrêt des corticoïdes et il a, de ce fait, été effectué une biopsie orbitaire en seconde intention. Cette biopsie a permis d’identifier deux cas d’inflammations orbitaires spécifiques (une maladie de Behçet et une granulomatose de Wegener) et six cas de pathologies lymphoprolifératives (lymphome de bas grade) (Figure 7).



Figure 7


Figure 7. 

Raisonnement diagnostique utilisé dans cette étude.

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Résultats

Nous avons donc tenté de déterminer quelle approche semblait être la plus rentable lors de la démarche étiologique face à une inflammation orbitaire en en comparant les procédures avec une biopsie pour examen anatomopathologique en première intention – démarche 1 – et celle sans biopsie première – démarche 2 – (diagnostic biologique ou test thérapeutique par corticothérapie en première intention). Pour chacune des deux procédures, nous avons comparé le nombre de succès diagnostiques, assimilés au nombre de cas de diagnostics spécifiques révélés par notre approche. En effet, l’objectif premier dans la prise en charge des inflammations orbitaires est de ne pas méconnaître une étiologie spécifique dont le traitement doit être adapté le plus vite possible pour éviter des séquelles fonctionnelles, voire une atteinte vitale en cas de pathologie lymphoproliférative. Lorsqu’une telle étiologie est écartée, le diagnostic de SIOI est retenu et la corticothérapie débutée.

Nous avons ainsi pu mettre en évidence qu’il existait une relation statistiquement significative (p <0,01) entre l’approche utilisée et le type de suspicion diagnostique obtenue (Tableau 1). En effet, une approche sans biopsie en 1re intention conduit à un nombre de suspicions de diagnostic spécifique très inférieur à l’effectif théorique attendu, alors qu’une démarche avec une biopsie en première intention permet d’obtenir un nombre de diagnostics spécifiques nettement supérieur à l’effectif théorique attendu.

Les nombres entourés sont ceux pour lesquels l’effectif réel est significativement supérieur à l’effectif théorique attendu.

Nous avons également évalué le nombre d’échecs diagnostiques, c’est-à-dire de rechute, résistance ou dépendance au traitement par corticoïdes, amenant à remettre en cause le diagnostic suspecté de SIOI et aboutissant à une biopsie pour éliminer une étiologie spécifique (soit en seconde intention, soit une nouvelle biopsie si échec du traitement malgré première biopsie non spécifique).

Au total, un diagnostic d’inflammation spécifique a donc été méconnu initialement pour 32 % de nos patients ayant été pris en charge selon la démarche 2 (épreuve thérapeutique en première intention), ce qui correspond à près d’un tiers des patients ayant été pris en charge selon cette modalité.

A contrario, la rentabilité diagnostique de la démarche 1 vis-à-vis des inflammations spécifiques a été de 100 % dans notre étude (25 cas diagnostiqués initialement sur 25 cas au final) alors que celle de la démarche 2 n’a été que de 27 % (3 cas diagnostiqués initialement sur 11 au final).

De plus, nous avons ensuite centré notre attention sur le risque de méconnaître une inflammation spécifique. Nous avons ainsi constaté que dans le cas de la démarche 1, ce risque était finalement nul puisque toutes les inflammations spécifiques ont été détectées au stade de la biopsie initiale et aucune n’a été découverte secondairement. A contrario, dans le cas de la démarche 2, sans biopsie en première intention, on passe 8 fois sur 25 à côté d’une inflammation spécifique.

Si l’on examine le caractère statistiquement significatif de la relation « biopsie en 1ère intention » ou « pas de biopsie en 1ère intention » en fonction du risque de méconnaître une inflammation spécifique (nommé « risque d’erreur » dans le tableau ci-dessous), on obtient un test du Chi2 très significatif au seuil de 0,01 (Tableau 2).

Le risque de laisser passer une inflammation spécifique est très nettement supérieur (de manière statistiquement significative au seuil de 0,01) dans le cas où l’on ne réalise pas de biopsie en 1ère intention.

Pour finir, nous nous sommes intéressés au délai qu’il aura fallu pour chaque patient entre le moment où a été faite la première consultation de l’ophtalmologiste spécialisé dans les pathologies orbitaires et l’obtention d’un diagnostic spécifique (Tableau 3). Nous n’avons tenu compte ici que des délais diagnostiques pour les inflammations spécifiques et lymphoprolifératives, puisque le diagnostic de SIOI est fondé sur l’élimination d’un de ces diagnostics et est donc difficile à prendre en compte dans ce cas, puisque la découverte ultérieure d’une pathologie spécifique ou lymphoproliférative annulera ce diagnostic d’élimination.

Nous avons ensuite procédé à un test de Fisher (délai pour diagnostic spécifique : V_inter=27,84, V_intra=2,62, F=10,65, 1-p=99,74 %) visant à comparer les moyennes des modalités « démarche 1 » et « démarche 2 » par rapport au délai d’obtention d’un diagnostic spécifique et cette différence est statistiquement significative (t =3,12 ; p <0,05).

Nous avons ainsi pu mettre en évidence que le délai moyen pour obtenir un diagnostic spécifique avec la démarche 1 avait été de 1 mois, alors qu’avec la démarche 2 ce délai était presque trois fois supérieur avec une moyenne de 2,91 mois et que cette différence est très significative sur un plan statistique.

Discussion

Concernant tout d’abord le sexe des patients considérés, et de manière semblable aux études antérieures sur le sujet, nous n’avons pas pu mettre en évidence de nette prédominance féminine au sein des inflammations orbitaires puisque ces dernières ne représentent que 55 % de nos patients et que cette différence n’est pas statistiquement significative [1, 2]. Par contre, nous retrouvons une prédominance féminine significative en ce qui concerne les dacryoadénites (81,8 % avec p =0,042), ce qui n’avait pas été constaté précédemment.

Nous avons mis en évidence une atteinte unilatérale pour 83,5 % de nos patients, ce qui reflète parfaitement les données de la littérature où l’atteinte est majoritairement unilatérale, mais les cas bilatéraux ne sont toutefois pas rares.

Nous retrouvons dans notre étude des incidences de localisation de l’inflammation très similaires à celles retrouvées dans les principales études réalisées sur les inflammations orbitaires par Rootman et al. en 1982 (23 cas), Yuen et al. en 2003 (65 cas) et Swamy et al. en 2007 (24 cas) [1, 2, 3].

En effet, tout comme dans leurs études, la localisation la plus fréquemment mise en évidence chez nos patients est celle de la graisse orbitaire, notamment antérieure (36 % de nos patients), puis celle de la glande lacrymale avec 18 % de dacryoadénites. Les myosites et les localisations apicales apparaissent moins fréquentes (respectivement 14,7 % et 9,8 %).

L’atteinte de la graisse orbitaire antérieure est donc statistiquement significativement plus représentée que les autres dans la population observée.

Au terme de nos différentes investigations, de multiples étiologies ont pu être mises en évidence ; toutes toutefois décrites au moins une fois précédemment dans la littérature comme pouvant être associée à un tableau d’inflammation orbitaire :

12 cas d’inflammations orbitaires liés à une maladie systémique ou auto-immune : deux granulomatoses de Wegener [4, 5, 6, 7], deux sarcoïdoses [8, 9, 10], deux maladies sclérosantes IgG4 médiées [11, 12, 13, 14], une maladie de Behçet [15, 16, 17], une polyarthrite rhumatoïde [18], une maladie de Whipple [19], une thyroïdite d’Hashimoto [20], et une très rare forme d’histiocyose dite de Rosai Dorfman [21, 22, 23, 24, 25] ;
19 lymphomes orbitaires très majoritairement non hodgkinienss du MALT, de bas grade de malignité [26, 27, 28] ;
5 cas frontières : 3 granulomes à corps étrangers [29, 30], un histiocytofibrome bénin [31, 32] et un hamartome fibreux juvénile [33, 34] ;
25 authentiques inflammations orbitaires chroniques ou SIOI.

Nous nous apercevons donc bien, au travers de cette variété d’étiologies potentielles, de la nécessité d’une démarche diagnostique rigoureuse à chaque étape de la prise en charge.

Notre but était donc de préciser quelle nous semblait être la prise en charge la plus efficace à adopter face à une inflammation orbitaire. Tous les auteurs s’accordent sur la nécessité d’une examen clinique rigoureux et d’une imagerie orbitaire systématique ainsi qu’un bilan biologique de base devant un tel tableau et nous voulions donc essentiellement préciser quels autres examens semblent être le plus rentables pour le diagnostic étiologique une fois ce bilan de base effectué.

Pour rappel concernant le bilan biologique, tout comme Abad. et al. en 2012 [35], nous préconisons de réaliser systématiquement à visée étiologique :

une numération formule sanguine, une CRP et un fibrinogène ;
une enzyme de conversion de l’angiotensine ;
les enzymes hépatiques ;
une TSHus ;
un ionogramme sanguin avec calcémie et créatininémie ;
une électrophorèse des protéines sériques ;
une recherche d’auto-immunité : anticorps antinucléaires (FAN), anticorps (Ac) anti-ADN natifs, Ac anti-antigènes solubles (dont SSA/SSB), Ac anti-cytoplasmes des polynucléaires neutrophiles (ANCA), Ac anti-peroxydase (TPO) et ceux dirigés contre les récepteurs de la thyroïde (TRAK) ;
une analyse du sédiment urinaire et une protéinurie.

Il convient également d’éliminer une pathologie infectieuse au moindre doute (VIH, VHB, VHC, VDRL/TPHA) et de réaliser une IDR à la tuberculine et/ou un quantiféron (anergie tuberculinique évoquant une sarcoïdose ou réaction importante en faveur d’une tuberculose?).

De même, un dosage des IgG4 sériques est indispensable du fait du nombre croissant de mise en évidence d’inflammation orbitaire en lien avec une maladie IgG4 médiée (inflammations sclérosantes notamment) [11, 13, 14, 36, 37, 38, 39, 40]. La mise en évidence de nouvelles entités d’inflammation comme la maladie inflammatoire orbitaire IgG4 médiée conduit à des modifications dans la prise en charge des patients puisque par exemple, en cas de syndrome hyper IgG4, il peut exister d’autres lésions systémiques (glandes submandibulaire, ganglions lymphatiques, pancréas…) et il est impératif de les rechercher.

Concernant les résultats anatomopathologiques en cas d’inflammation orbitaire, ils sont variés allant de la typique infiltration polymorphe diffuse à une inflammation granulomateuse atypique, ou une infiltration sclérosante. En l’absence de granulomatose systémique ou de vascularite systémique, ces présentations atypiques sont considérées comme des sous-types de SIOI.

Conformément à la littérature, nous avons observé chez nos patients une majorité d’infiltrats polymorphes (19,6 %), correspondant, dans une très nette majorité des cas, à des SIOI.

L’histologie la plus fréquemment observée ensuite était une inflammation dite sclérosante avec fibrose prépondérante (dans 17,6 % des cas) et, là encore, le diagnostic de SIOI a été retenu dans la majorité des cas. Il est par contre intéressant de remarquer que nos deux cas d’inflammation spécifique en rapport avec une histologie sclérosante étaient des syndromes hyper IgG4, ce qui tend à confirmer les hypothèses récentes évoquant un lien étroit entre inflammation sclérosante et syndrome hyper IgG4 [11, 12, 41]. Le diagnostic de maladie IgG4 médiée doit être de nos jours recherché systématiquement pour toute inflammation orbitaire présumée idiopathique. L’examen anatomopathologique révèle dans ce cas une infiltration lymphoplasmocytaire, une fibrose importante (inflammation dite sclérosante) et des phlébites oblitérantes des veines de petit et moyen calibres, associées à un degré variable d’hyper éosinophilie [11]. L’immunohistochimie confirme le diagnostic en révélant un nombre accru de cellules IgG4 positives, associé à un taux supérieur à la normale d’IgG4 dans le plasma, soulignant ici l’importance des examens biologiques qui ont leur place à part entière dans la démarche diagnostique.

Des lésions dont l’histologie était à prédominance granulomateuse furent mises en évidence chez 13,7 % des patients biopsiés et correspondaient cette fois, dans une majorité des cas, à des inflammations spécifiques en rapport avec une sarcoïdose ou une maladie de Wegener, à l’image des données de la littérature [7, 9, 42, 43].

Enfin, un diagnostic de lymphome orbitaire a pu être permis chez 19 de nos patients (37,2 % des biopsies) grâce aux examens anatomopathologiques et d’immunohistochie qui ont révélé une prolifération lymphoplasmocytaire caractéristique [44].

Il est intéressant de constater que la découverte de nouveaux « syndromes inflammatoires », comme les syndromes hyper IgG4 récemment décrits, commence à modifier l’approche thérapeutique de ces patients souffrant d’inflammation orbitaire. Ainsi, concernant les SIOI avec sclérose prédominante et les inflammations IgG4 médiées, le traitement associe dorénavant, d’emblée corticoïdes et immunosuppresseurs (cyclophosphamide, azatioprine, méthotrexate ou ciclosporine) et doit être d’instauration précoce. Une radiothérapie peut éventuellement être aussi envisagée, même si son efficacité reste peu importante dans cette indication [10, 45, 46, 47, 48, 49, 50, 51]. Il est donc très important de connaître précocement ces nouvelles entités inflammatoires, grâce à un examen anatomopathologique en première intention, pour les prendre en charge efficacement et limiter leurs séquelles fonctionnelles éventuelles.

L’objectif principal de notre travail était, comme nous l’avons expliqué précédemment, de tenter de déterminer, d’après notre expérience, quelle approche semblait être la plus rentable lors de la démarche étiologique face à une inflammation orbitaire, en comparant notamment les procédures avec une biopsie pour examen anatomopathologique en première intention et celle sans biopsie initiale (=diagnostic biologique ou test thérapeutique par corticothérapie en première intention). Nos résultats statistiques sont sans équivoque (p <0,01) et montrent qu’une approche sans biopsie en 1re intention conduit à un nombre de diagnostics spécifiques statistiquement très inférieur à celui obtenu par la démarche avec une biopsie en première intention.

De la même manière, si l’on se centre cette fois sur le risque de méconnaître une inflammation spécifique avec toutes les complications potentielles que cela engendre (traitement inadapté augmentant le risque de séquelles fonctionnelles irréversibles ; potentiel risque vital de méconnaître une pathologie lymphoproliférative), on constate que, dans le cas de la démarche 1, ce risque était finalement nul puisque toutes les inflammations spécifiques ont été détectées au stade de la biopsie initiale et aucune n’a été découverte secondairement. A contrario, dans le cas de la démarche 2, sans biopsie en première intention, on passe 8 fois sur 25 à côté d’une inflammation spécifique.

Autrement dit, le risque de méconnaître une inflammation spécifique est très nettement supérieur (de manière statistiquement significative au seuil de 0,01) dans le cas où l’on ne réalise pas de biopsie en 1re intention (démarche 2).

Pour finir, nous nous sommes intéressés au délai qu’il aura fallu pour chaque patient entre le moment où a été faite la première consultation de l’ophtalmologiste spécialisé dans les pathologies orbitaires et l’obtention d’un diagnostic spécifique. Nous avons ainsi pu mettre en évidence que le délai moyen pour obtenir un diagnostic spécifique avec la démarche 1 avait été de 1 mois alors qu’avec la démarche 2 ce délai était presque trois fois supérieur avec une moyenne de 2,91 mois et que cette différence était très significative sur un plan statistique.

Ces différents résultats illustrent donc bien la nécessité d’une démarche diagnostique ou la biopsie est le point d’orgue de la prise en charge. C’est la seule manière de procéder permettant une rentabilité diagnostique maximale et diminuant le plus possible le risque de méconnaître une pathologie potentiellement grave (Figure 8). Cela permet une prise en charge thérapeutique précoce et adaptée dans un délai le plus court possible. Devant une suspicion d’inflammation orbitaire, la question de la réalisation d’une biopsie ne doit donc plus se poser : ne pas réaliser un examen anatomopathologique précoce conduit à un retard diagnostique qui, quel qu’il soit, peut-être dommageable pour le patient (lymphome…).



Figure 8


Figure 8. 

Biopsie exérèse d’un SIOI supposé dont l’examen anatomopathologique a permis de mettre en évidence un lymphome orbitaire B de type MALT.

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Toutefois, dans certaines localisations pour lesquelles la biopsie peut entraîner des séquelles fonctionnelles, un test thérapeutique peut être discute en 1re intention. Cela concerne exclusivement les rares localisations de l’apex orbitaire à proximité du nerf optique et les localisations strictement musculaires (myosites). Le traitement par corticothérapie ne doit être réalisé qu’après la biopsie dans tous les autres cas.

Bien que bénignes et même si une rémission spontanée peut survenir, les inflammations orbitaires idiopathiques et spécifiques sont parfois lourdes de conséquences avec des altérations sévères de la fonction visuelle ou des désordres oculomoteurs importants et un traitement est donc justifié le plus précocement possible. La corticothérapie systémique reste le fer de lance de la prise en charge thérapeutique à la phase aiguë, une fois le diagnostic affirmé par la biopsie.

Et, bien évidemment, dans tous les cas de rechute ou de récidive après ce traitement, la biopsie doit impérativement être réalisée (même en cas de localisation à potentiel risque fonctionnel) ou renouvelée [48, 49].

En effet, la survenue possible de lymphome non hodgkinien de type MALT, même après un diagnostic initial de SIOI, est une possibilité qui doit rester présente à l’esprit.

Voici donc au terme de ces investigations, l’arbre décisionnel diagnostique que nous proposons : Figure 9.



Figure 9


Figure 9. 

Arbre décisionnel diagnostique.

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Ainsi, la relation des SIOI avec les lymphomes, et encore plus celle des inflammations IgG4 médiées avec les lymphomes, restent incertaines et, pour un nombre croissant de cliniciens, il est probable que ces deux pathologies ne soient qu’une voie d’entrée dans une pathologie maligne lymphoproliférative. Ainsi, des lymphomes annexiels ont été rapportés comme ayant pour origine une dacryoadénite sclérosante IgG4 médiée, prouvant le lien étroit existant entre ces deux pathologies et montrant bien qu’en l’absence de plus d’information sur le sujet, la prudence est de mise [38, 41, 50, 51, 52]. On comprend donc bien la nécessité de surveiller étroitement ces patients, même si l’on constate une rémission totale sous corticothérapie, et de ne pas hésiter, à la moindre récidive, à renouveler toute la démarche diagnostique, et notamment la biopsie.

Conclusion

Devant une symptomatologie d’inflammation orbitaire, il existe donc une multitude d’étiologie à évoquer (dysthyroïdies, pathologies lymphoprolifératives, maladies auto-immunes…) et le syndrome inflammatoire orbitaire idiopathique (SIOI) ne doit être impérativement qu’un diagnostic d’exclusion après élimination de toutes ces autres pathologies potentielles.

Les syndromes inflammatoires orbitaires sont caractérisés par des présentations cliniques, radiologiques et histopathologiques variées.

Ils constituent donc un véritable challenge diagnostique et thérapeutique dont la prise en charge doit bien sûr inclure un examen clinique et ophtalmologique soigneux, des examens biologiques standardisés et une imagerie orbitaire précise. Mais il est surtout impératif de réaliser une biopsie avec examen anatomopathologique en première intention de manière systématique sauf cas isolés de myosite orbitaire ou d’inflammation au contact du nerf optique pour lesquelles un test thérapeutique par corticothérapie peut être discute en première intention. La biopsie doit toujours être renouvelée, au moins au moindre doute diagnostic ou devant toute récidive ou résistance au traitement.

Enfin, la relation entre SIOI et lymphome orbitaire reste floue à l’heure actuelle et en l’attente des résultats d’études en cours à ce sujet, l’éventualité d’une évolution possible du SIOI vers un lymphome, même plusieurs années après l’épisode initial, doit toujours être présente dans les esprits.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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