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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 38, n° 10
pages 941-949 (décembre 2015)
Doi : 10.1016/j.jfo.2015.07.005
Received : 22 February 2015 ;  accepted : 2 July 2015
Vitrectomie endoscopique 20Ga dans les endophtalmies sévères : série de 18 cas et revue de la littérature
Endoscopy-guided 20-G vitrectomy in severe endophthalmitis: Report of 18 cases and literature review
 

D. Martiano a, , b , G. L’helgoualc’h a, B. Cochener a, b
a Service d’ophtalmologie, hôpital Morvan, CHRU de Brest, 2, avenue Foch, 29200 Brest, France 
b Unité Inserm UMR 1101, laboratoire de traitement de l’information médicale (LaTIM), CHRU Morvan, 2, avenue Foch, 29200 Brest, France 

Auteur correspondant.
Résumé
Objectif

Rapporter à la lumière des cas traités dans notre série, la place de la vitrectomie assistée par endoscope dans les endophtalmies sévères. Et comparer les résultats obtenus selon deux modes de présentation clinique différents.

Patients et méthodes

Étude de cas rétrospective, monocentrique, incluant l’ensemble des patients ayant bénéficié d’une vitrectomie endoscopique 20gauges (Endo Optiks E4 system), pour endophtalmie sévère. Nous avons étudié pour chaque patient l’étiologie, l’indication opératoire, l’acuité visuelle pré et postopératoire, les facteurs de comorbidité ainsi que les complications postopératoires et les éventuelles procédures additionnelles. Nous avons constitué deux groupes selon le mode de présentation initial. Les résultats ont été comparés en termes de complications et de pronostic visuel à ceux retrouvés dans la littérature.

Résultats

Dix-huit patients ont été inclus, d’âge moyen 62±19ans. Huit patients présentaient des critères d’endophtalmie sévère d’emblée (groupe 1) et 10 patients ont été vitrectomisés pour évolution jugée insuffisante malgré un traitement bien conduit (groupe 2). Il n’a pas été retrouvé de différence statistiquement significative entre les deux groupes (p =0,55). L’endophtalmie est survenue après injections intravitréennes (n =4), après corps étranger intraoculaire (n =2), après chirurgie de la cataracte (n =5), dans les suites d’une trabéculectomie (n =2), après pelage de membrane épirétinienne (n =3), 1 cas à point de départ cornéen et 1 cas de leptospirose endogène. Le suivi moyen était de 13,7 mois. La technique chirurgicale employée était une vitrectomie complète 20Ga sous contrôle visuel endoscopique. La durée opératoire moyenne était de 70±27minutes. Les prélèvements ont permis d’identifier le germe en cause dans 72 % des cas, parmi lesquels 77 % étaient des bactéries Gram positif. L’infection fut contrôlée dans la majorité des cas (89 %) et ces patients ont recouvré une acuité visuelle utile.

Conclusion

L’apport de l’endoscopie en ophtalmologie a fait ses preuves il y a 30ans, mais sa miniaturisation renforce l’engouement général actuel. La vitrectomie assistée par endoscopie est une indication de premier choix pour les cas où l’accès visuel est rendu difficile par trouble des milieux. Cette série de cas d’endophtalmies en est une belle illustration et les résultats anatomiques et fonctionnels sont encourageants mais il faut garder à l’esprit le pronostic sombre de cette complication.

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Summary
Objective

To report the anatomical and functional outcomes after endoscopy-guided vitrectomy in a series of cases of severe endophthalmitis. Also to identify and compare the outcomes of two different modes of clinical presentation.

Patients and methods

Retrospective case study, single center; all patients who underwent endoscopic 20Ga vitrectomy (Endo optiks E4 system) for severe endophthalmitis were included. For each case, data were recorded for: etiology, surgical indication, preoperative and postoperative visual acuity, comorbidity factors and postoperative complications, and whether any additional surgery was performed. Two groups were distinguished according to their initial mode of presentation; results were then compared in terms of complications and visual prognosis to those found in the literature.

Results

Eighteen patients were included, with mean age 62±19years. Severe endophthalmitis was initially obvious for 8 cases (group 1). For 10 cases, disease progression had been considered unfavorable despite adequate medical treatment (group 2). There was no statistically significant difference between the two groups (P =0.55). Endophthalmitis occurred: after intravitreal injections (4 cases), after intraocular foreign body (n =2), after cataract surgery (n =5), following a trabeculectomy (n =2), after epiretinal membrane peeling (n =3), 1 case caused by a corneal infection and 1 case of endogenous leptospirosis. Mean follow-up was 13.7months. The surgical technique was a complete 20Ga vitrectomy under endoscopic visual control. The mean operative time was 70±27minutes. The causative organism was identified in 72% of cases in vitreous humor samples, among which 77% were gram-positive organisms. The infection was controlled in 89% of cases, and these patients have recovered useful visual acuity.

Conclusion

The value of endoscopic visualization in ophthalmology has been proven for 30 S. aureus years, but its miniaturization enhances the current enthusiasm for the use of this instrumentation. When visualization is compromised, endoscopic guided vitrectomy is very useful and may assist the surgeon in the management of these difficult cases. Our anatomical and functional outcomes are encouraging, but we must keep in mind the poor long-term prognosis of severe endophthalmitis.

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Mots clés : Endoscopie, Endophtalmie, Vitrectomie, Vitré, Rétine, Infection oculaire

Keywords : Endoscopy, Endophthalmitis, Vitrectomy, Vitreous, Retina, Eye infection


Introduction

L’endophtalmie, infection redoutée, est définie par Doft [1] comme une inflammation prononcée des fluides et des tissus intraoculaires. Cette vive réaction inflammatoire entraîne généralement d’importants troubles des milieux, qui compliquent l’examen du fond d’œil et par conséquent la visibilité peropératoire lorsque l’indication est posée de réaliser une vitrectomie à visée diagnostique et thérapeutique.

Selon Kuhn et Gini [2] l’indication de vitrectomie dans les endophtalmies ne doit plus uniquement reposer sur la baisse profonde d’acuité visuelle limitée à une perception lumineuse. C’est pourtant les conclusions avancées par la grande étude Endophthalmitis Vitrectomy Study (EVS) qui peut être considérée comme une étude de référence [3]. Mais, il est effectivement essentiel de tenir également compte de la gravité du tableau clinique initial ainsi que de la célérité d’évolution des signes, malgré un traitement antibiotique intravitréen et systémique bien conduit. Ces cas doivent également être considérés comme des endophtalmies sévères, afin de rapidement initier un traitement adapté et ainsi prévenir l’éventuelle évolution vers une hypotonie oculaire [4].

La chirurgie vitréorétinienne a profité de nombreuses évolutions lors de ces 20 dernières années, tant sur le plan de la miniaturisation des systèmes, que sur l’efficacité apportée par les systèmes de visualisation, ou encore par la sécurité accrue des systèmes de contrôle de flux permettant d’approcher d’avantage la rétine. Néanmoins, la réalisation d’une vitrectomie dans ces cas demeure une intervention difficile compte tenu de la mauvaise visibilité et des remaniements inflammatoires importants [3].

Les objectifs de la vitrectomie dans ces cas, sont multiples : réduire la masse infectieuse et toxique, réduire l’enkystement des germes permettant alors une meilleure pénétration des antibiotiques, réaliser des prélèvements à visée microbiologique, réduire les complications d’adhérences vitréorétiniennes inhérentes au remaniement inflammatoire du vitré (particulièrement au niveau du corps ciliaire), et enfin permettre un éclaircissement des milieux [5, 6].

La visibilité peut être compromise par les différents éléments inflammatoires suivants : œdème et infiltration du tissu cornéen, dépôts de fibrine en chambre antérieure, cellules inflammatoires, hypopion, membrane cyclitique adhérente à l’implant intraoculaire ou au cristallin et enfin la présence d’un vitré inflammatoire fibrineux et blanc.

Par ailleurs, la rétine est fragile, parfois nécrotique et souvent le siège de fortes adhérences vitréennes qui à chaque instant peuvent compliquer le geste chirurgical (déchirures iatrogènes, décollement de rétine …). La dilatation pupillaire est rarement confortable, ce qui complique d’avantage la réalisation d’une vitrectomie par système de visualisation classiques (verres contacts).

Compte tenu de cet état de fait, les recommandations établies par l’EVS [3] préconisent la réalisation d’une vitrectomie centrale prudente.

Depuis sa présentation initiale en 1934 par Thorpe [7] pour retirer des corps étrangers intraoculaires, et avec l’engouement des années 1990 autour de la vitrectomie par la pars plana, l’endoscope oculaire a beaucoup évolué. Initialement d’un diamètre de 8mm, il a ensuite été proposé en modèle rigide 14Ga puis en modèle souple 20Ga couplé à un dispositif de camera à couplage de charge (CCD) permettant la visualisation sur écran déporté. Aujourd’hui, cette technologie peut être employée en 23Ga.

Les améliorations ont également porté sur la résolution, la maniabilité, la caméra, la source lumineuse et l’unité de laser.

L’endoscopie oculaire a fait ses preuves dans de nombreuses et diverses indications :

pour retirer des membranes vitréorétiniennes périphériques antérieures ;
pour réaliser de la chirurgie sous rétinienne ;
pour visualiser des implants intravitréens ;
pour retirer des masses cristalliniennes ou des corps étrangers intraoculaires dont l’accès par voie standard est limité ;
pour le traitement des décollements de rétine compliqué avec enroulement de la base du vitré ;
pour la vitrectomie des endophtalmies [8, 9, 10].

Mais peut également aider en chirurgie de segment antérieur :

à la fixation d’implants ;
à la réalisation d’endo-cyclo-affaiblissement (glaucomes réfractaires) ;
à l’exploration de zones inaccessibles (rétro-iriennes, rétrociliaires) [11].

C’est dans ce décor chirurgical, que nous pensons que la vitrectomie endoscopique pourrait être une indication de premier choix, puisqu’elle s’affranchit des troubles des milieux et assure un contrôle visuel optimal à 360°C. Notre choix d’utiliser l’endoscopie pour réaliser la vitrectomie des endophtalmies sévères s’est appuyé sur l’ensemble de ces éléments et nous rapportons une série d’endophtalmies sévères traitées par vitrectomie endoscopique.

Cette étude avait pour principal objectif de rapporter à la lumière des cas traités dans notre série, la place de la vitrectomie assistée par endoscope dans les endophtalmies sévères. Et de tenter d’identifier deux modes de présentations cliniques différents et d’en comparer les résultats en termes d’acuité visuelle et de pronostic.

Matériel et méthodes
Population

Nous avons étudié rétrospectivement les dossiers de patients ayant bénéficié d’une intervention de vitrectomie par endoscopie pour endophtalmie, qui s’étaient présentés entre septembre 2012 et septembre 2014 au centre hospitalier universitaire de Brest.

Chaque patient avait été consciencieusement examiné à la lampe à fente et une échographie en mode B était systématiquement réalisée.

Nous avons réalisé deux groupes, selon le mode de présentation clinique initial.

Le premier groupe (G1) était constitué de patients présentant un franc tableau d’endophtalmie d’emblée sévère, dont l’acuité visuelle était inférieure à 1/10e.

Le second groupe (G2) de patients était constitué de cas moins sévères d’emblée et dont l’évolution était jugée défavorable lors d’une surveillance pluriquotidienne ou bien malgré un traitement bien conduit par bi antibiothérapie intraveineuse (piperacilline+ofloxacine) associée à des injections intravitréennes par vancomycine et ceftazidime ciblant les principaux germes en cause.

Les principaux critères d’évolution défavorable étaient : une majoration des signes infectieux et inflammatoires (densification de la membrane cyclitique, aggravation de l’hypopion), une densification du vitré en échographie mode B, la présence d’un décollement de rétine ou choroïdien en échographie mode B et un effondrement de l’acuité visuelle.

Données

Les données recensées concernaient : l’âge, le sexe, les antécédents chirurgicaux, le statut immunitaire ou l’association de pathologies systémiques intercurrentes, l’étiologie de l’endophtalmie, la durée écoulée avant prise en charge, le germe en cas d’identification, le temps opératoire, l’acuité pré- et postopératoire, l’association ou non d’injections antibiotiques intravitréennes, les complications survenues en peropératoire et durant la surveillance postopératoire.

Protocole opératoire et surveillance

Les interventions étaient réalisées sous anesthésie générale. Nous avons employé le système endoscopique E4 de la société Endo Optiks (Little Silver, New Jersey, États-Unis) [12] qui inclue une caméra, une source lumineuse xénon et une source laser. Auquel s’ajoute une fibre optique souple avec un embout rigide 20gauge. Couplé au terminal de vitrectomie 20Ga Stellaris PC (Bausch & Lomb, New Jersey, États-Unis).

Nous pratiquions une vitrectomie 3 voies, la plus complète possible, comprenant une vitrectomie centrale puis élargie en périphérie et à la base du vitré antérieur, ainsi qu’autour des points d’entrée des sclérectomies. La procédure chirurgicale demandait d’obtenir un décollement complet de la hyaloïde postérieure, si possible suivi jusqu’à sa base. Par ailleurs un terminal d’infusion long : 6mm a été utilisé. Et le tamponnement pouvait être effectué soit par air, soit par huile de silicone. Un prélèvement vitréen était systématiquement réalisé, par envoi de la cassette de vitrectomie au laboratoire de microbiologie pour réalisation de cultures et d’une PCR panbactérienne.

L’ensemble des interventions a été enregistré sur disque dur externe afin de servir à corréler manifestations cliniques, procédure chirurgicale et résultats postopératoires.

Au terme d’une hospitalisation de 3 à 5jours selon évolution, les consultations de suivi étaient réalisées à j7 de l’intervention, j15, j21, 1mois, 3mois, 6mois, 1an et 2ans.

Analyse statistique

L’analyse statistique a été réalisée avec le logiciel SPSS version 20.0 (SPSS, Chicago, États-Unis). Les données continues ont été présentées comme moyenne±déviation standard (SD) et exprimées en pourcentages. Les différences de mesures entre les deux groupes ont été déterminées par le test unilatéral de variance (Anova).

Résultats
Population

Sur une période de deux ans, nous avons inclus 18 patients (10 femmes, 8 hommes). Quatre-vingt-trois pour cent des patients étaient adressés pour prise en charge adaptée en milieu hospitalier. L’âge moyen était de 57,5ans pour le groupe 1 contre 65,7ans pour le groupe 2.

L’ensemble des symptômes présentés lors de la consultation initiale ont été listés dans le Tableau 1.

Dans tous les cas l’accès au fond d’œil était impossible ou compliqué ne permettant pas l’analyse fine des détails rétiniens et la réalisation d’une échographie en mode B complémentaire a mis en évidence deux décollements de rétine.

Le délai entre le début des symptômes et le début de la prise en charge, était de 4±3jours [1–10jours] tous groupes confondus. Dès l’hospitalisation, le délai moyen avant vitrectomie était de 6,8±4,7heures [1–15heures] dans le groupe 1 contre 34±18,1heures [12–72heures] dans le groupe 2.

Les données de chaque groupe sont recensées dans les tableaux joints (Tableau 2, Tableau 3).

L’ensemble de l’échantillon étudié a bénéficié d’injections intravitréennes de vancomycine (1mg/0,1mL) et ceftazidime (2mg/0,1mL) aux posologies recommandées [3, 12]. Une antibiothérapie systémique synergique bactéricide et probabiliste était systématiquement initiée à l’entrée, par piperacilline et ofloxacine en intraveineux [3, 12].

Tous les cas qui avaient subi une chirurgie de la cataracte par phakoémulsification avaient également bénéficié d’une injection de 0,01mL de Cefuroxime (Aprokam©, laboratoires Théa) par voie intracamérulaire en fin d’intervention, afin de prévenir le risque d’endophtalmie [13].

Il n’a pas été retrouvé de différences statistiquement significatives entre les deux groupes (p =0,55).

Tous les patients ont pu être suivis et aucun œil n’a évolué vers l’hypotonie justifiant un éventuel geste terminal.

Le contrôle de l’infection a été obtenu dans 100 % des cas et un gain d’acuité visuelle constaté dans 83 % des cas, mais la régression des symptômes et l’amélioration visuelle n’était ressentie qu’après 21±7jours [7–45jours] en moyenne.

Procédure opératoire

Le temps opératoire moyen était de 70±27minutes [30–90min]. Dans tous les cas une vitrectomie complète avec dissection de la partie antérieure de la base du vitré et en regard des trocarts de sclérectomies a été réalisée (Figure 1). Nous avons respecté la fragilité rétinienne induite par l’ischémie omniprésente en périphérie, et nettoyé soigneusement le sac capsulaire dans tous les cas.



Figure 1


Figure 1. 

Vitrectomie antérieure en regard du terminal d’infusion.

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Le contrôle visuel à 360°C et la résolution suffisante du système endoscopique, ont permis de s’assurer de l’absence de reliquats vitréens inflammatoires en fin d’intervention, y compris au niveau de la base du vitré.

L’examen endoscopique a révélé un aspect blanchâtre et fibrineux du vitré, parfois réorganisé en mottes purulentes (20 %), ainsi qu’un tapis blanc diffus prérétinien (65 %) nécessitant une aspiration douce au contact (Figure 2). Des manchons et engainements péri-vasculaires étaient souvent rencontrés (60 %) (Figure 3).



Figure 2


Figure 2. 

Aspiration douce au contact du « manteau blanc ».

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Figure 3


Figure 3. 

Engainements vasculaires et hémorragies profondes en zone ischémique.

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Lorsqu’elles étaient identifiées, les membranes fibrineuses autour du corps ciliaire ont été retirées afin de prévenir le risque de décollement ciliaire qui se complique volontiers d’hypotonie postopératoire. Dans presque 2/3 des cas, un décollement choroïdien était constaté, souvent de petite taille et assez antérieur, proche de la racine du corps ciliaire (Figure 4).



Figure 4


Figure 4. 

Vitrectomie de la base du vitré en regard d’un décollement choroïdien et ciliaire.

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Sa présence oblige à doubler d’attention, à adapter les réglages de la machine de vitrectomie pour éviter les déchirures tractionnelles iatrogènes.

Lorsque nécessaire nous avons complété la vitrectomie par la réalisation d’un pelage à la pince 20Ga, de la prolifération vitréorétinienne, des nœuds de rétraction, ou parfois encore de la prolifération sous rétinienne (Figure 5).



Figure 5


Figure 5. 

Pelage des membranes fibro-inflammatoires qui tapissent le corps ciliaire.

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Tous les patients ont bénéficié d’injections intravitréennes de vancomycine et ceftazidime en fin d’intervention.

Trois cas (6,6′ et 8′) ont nécessité une endo photocoagulation complémentaire devant la découverte de plages rétiniennes ischémiques et nécrotiques accompagnées d’hémorragies pré-rétiniennes et de vascularites.

Les deux cas de traumatismes oculaires par corps étrangers métalliques (CEM) pénétrants, présentaient un décollement de rétine avec prolifération antérieure de la base du vitré (stade B), traité dans le même temps par barrage laser puis tamponnement par huile de silicone. Les CEM ont été retrouvés et envoyés au laboratoire d’analyse micro-bactériologique.

Ces deux patients ont également bénéficié d’un nettoyage du segment antérieur dans le même temps, avec examen minutieux du plan capsulo-zonulaire résiduel en vue d’une implantation secondaire, réalisée 3 mois après par implant monofocal 3 pièces en acrylique hydrophobe.

Un tamponnement par air était réalisé dans 78 % des cas, sauf pour le cas ayant présenté un décollement de rétine en préopératoire ainsi que les 2 cas de traumatismes pénétrants, pour lesquels nous avons eu recours à un tamponnement par huile de silicone.

Thérapeutique médicamenteuse

Les antibiotiques IV étaient poursuivis jusqu’au 5e jour d’hospitalisation, puis un relais per os d’ofloxacine était réalisé sur deux semaines. Un traitement anti-inflammatoire postopératoire par collyres topiques était systématiquement administré : dexamethasone+tobramycine, indométacine, dexamethasone+oxytetracycline en pommade. Dans 41 % des cas, une injection sous conjonctivale de betamethasone était réalisée à j1 afin d’aider à la régression des signes inflammatoires antérieurs (œdème cornée, cercle périkératique, iritis, goniosynéchies, fibrine dans l’aire pupillaire).

Complications

En peropératoire, des déchirures rétiniennes iatrogènes périphériques, ont été induites dans 2 cas, traitées par cryothérapie et sans suites. Une hémorragie intravitréenne a également été induite par pelage d’un important nœud de rétraction paravasculaire compliqué d’un délitement du vaisseau.

En postopératoire immédiat, 3 patients ont présenté une hémorragie intravitréenne minime, découverte à j1 mais spontanément résolues après une semaine de positionnement et d’hydratation abondante.

Un patient a présenté un décollement de rétine après résorption complète de l’air, nécessitant une reprise avec indentation sclérale sur un quadrant pour relâcher les tractions présentes à la base du vitré.

À distance de l’intervention, nous avons dû laisser l’huile de silicone au long cours chez un patient. 4 patients présentaient un œdème maculaire cystoïde évocateur de syndrome d’Irvine Gass, progressivement résolutif par traitement anti-inflammatoire et hypotonisant (indométacine, acetazolamide per os).

Discussion

Grâce à la vidéoendoscopie et malgré les troubles des milieux inflammatoires, nous avons pu directement observer la rétine y compris dans des zones difficiles d’accès comme l’ora serrata, la pars plana, la base du vitré antérieur, le corps ciliaire et le plan capsulo-zonulaire.

Toutefois, il nous a paru parfois difficile de différencier un tissu rétinien nécrotique de l’aspect très voisin des dépôts rétiniens fibro-inflammatoires blanchâtres constituant un « manteau neigeux » à la surface rétinienne, qui peut être facilement levé par une aspiration douce au contact. L’utilisation d’une machine de vitrectomie à contrôle de flux, qui plus est en mode double linéaire, augmente de manière très significative la sécurité de ce geste difficile à apprécier.

La question de l’intérêt de la vitrectomie associée à des injections intravitréennes d’antibiotiques versus un traitement antibiotique par voie intravitréenne sans vitrectomie, est aujourd’hui encore d’actualité et n’a pas trouvé consensus. Néanmoins dans l’étude EVS [3], l’usage de la vitrectomie sub-complète dans les endophtalmies sévères avec pénalisation importante de l’acuité visuelle s’était montré supérieur à celui des injections seules. Kuhn et Gini [2] ont par la suite confirmé l’intérêt de réaliser une vitrectomie complète dans des cas d’emblée sévère ou bien en cas d’évolution défavorable. Ils ont également souligné la sécurité des systèmes actuels comparés à ceux utilisés lors de l’EVS et donc la moindre incidence de complications, garantissant de meilleurs résultats en termes d’acuité visuelle : 91 % d’acuité visuelle>20/40 dans leur série de 47 patients, contre 53 % dans l’EVS (p <0,0001). De plus, le développement de l’endoscopie comme l’a démontré De Smet et Carlborg [14] permet d’être plus agressif devant un tableau d’endophtalmie et d’indiquer la réalisation d’une vitrectomie dans des cas qui auraient été exclus de l’étude EVS compte tenu des critères qui étaient définis à l’époque.

Dans cette série nous avons rencontré des plages rétiniennes nécrotiques pour seulement 3 cas et l’acuité visuelle n’a pas été améliorée pour l’un d’entre eux. De Smet et Carlborg, dans leur série de 15 vitrectomies endoscopiques pour endophtalmies sévères, ne retrouvaient aucun gain visuel pour les cas sévères présentant une infiltration rétinienne nécrotique. Leurs patients semblaient également plus sévèrement atteints que ceux que nous présentons, d’ailleurs beaucoup ont dû subir une intervention terminale [14].

Cependant, malgré des acuités visuelles assez faibles, la récupération en postopératoire nous paraît satisfaisante aux vues des remaniements présents à l’inclusion (AV moyenne globale en décimale : 0,34±0,18). Soit un gain d’acuité postopératoire supérieur ou égal à 1 ligne dans 89 % des cas, ce qui est relativement bon rapporté à la littérature [4, 14, 15, 16].

L’absence de différence entre les deux groupes n’a pas permis de conclure sur l’indication à réaliser une vitrectomie de première intention ou bien guidée selon l’aggravation du tableau clinique. Néanmoins nous avons constaté d’avantage de remaniements vitréorétiniens inflammatoires dans le groupe 2, traduisant probablement la constitution plus favorable d’une organisation vitréenne au fil du temps (amas granuleux inflammatoires, nappage blanchâtre de la rétine, cordage vitréens antérieurs). De plus, la vitrectomie nous a paru plus aisée dans le groupe 1, probablement en lien avec cette moindre réorganisation.

Deux cas présentaient une endophtalmie compliquée de décollement de rétine, nous avons opté pour un traitement par endolaser et tamponnement par huile de silicone. L’intérêt de l’huile de silicone dans ces cas où la vitrectomie est complète, au risque de causer quelques déchirures iatrogènes, a bien été décrit par Azad et al. [4]. Bien que Zimmer-Galler et al., aient rapporté des cas de récidive d’endophtalmie malgré tamponnement par huile de silicone [17], les propriétés antimicrobiennes du silicone ont également été rapportées par Özdamar et al. [18] et dans la série de Siqueira et al. [19].

Dans 77 % des cas d’endophtalmie postopératoire à germes identifiés, nous avons retrouvé des bactéries Gram positif, dont 80 % de staphylocoques et 20 % de streptocoques. D’autres séries françaises rapportaient cette implication dans 86,7 % des cas [20, 21], contre 94,1 % pour l’EVS américaine [3].

Soixante-douze pour cent des germes ont pu être identifiés dans notre série alors que Boscher dans sa série de 15 endophtalmies sévères également traités par vitrectomie endoscopique est parvenue à mettre en évidence les germes en cause dans 80 % des cas, soit par ponction de chambre antérieure soit par prélèvement vitréen [22].

Dans notre série, 4 cas présentaient un œdème maculaire cystoïde lors du contrôle postopératoire, nous avions opté pour un traitement de probable syndrome d’Irvine Gass. Après relecture des dossiers, trois d’entre eux avaient subi une intervention de phacoexérèse dans le mois. Nous pensons donc que cette complication n’est pas corrélée à l’unique procédure de vitrectomie mais pourrait être secondaire à l’intervention initiale qui s’était également compliquée de rupture capsulaire.

À l’encontre des conclusions de l’EVS [3], nous prenons position comme certains [2, 22], sur la réalisation d’une vitrectomie complète, le plus rapidement possible, en cas d’endophtalmie sévère d’emblée avec acuité visuelle effondrée, ou bien selon des critères d’aggravation rapidement constatés lors de la surveillance. Effectivement, bien qu’il n’y ait pas de différence significative entre nos deux groupes, nous avons constaté d’avantage de lésions rétiniennes ischémiques dans le groupe 2, ceci peut être en parti expliqué par le délai d’installation avant réalisation de la vitrectomie. De plus, sauf cas iatrogène, lorsque le décollement de rétine survient dans les suites opératoires il est très souvent lié à une prolifération vitréorétinienne qui siège à la base du vitré antérieur et qui se trouve favorisée par le remaniement inflammatoire très bien visualisé en endoscopie comme l’ont démontré Boscher et Kuhn [8]. Il nous paraît donc essentiel de bien veiller à compléter la vitrectomie périphérique et à mettre en œuvre les moyens nécessaires pour y parvenir en système grand champ. Il faudra toutefois rester prudent dans la dissection des cordages inflammatoires et dans la vitrectomie rapprochée de la rétine, puisque des déchirures iatrogènes peuvent être plus facilement induites compte tenu de la fragilité des tissus.

Enfin, la vitrectomie endoscopique par la pars plana semble être une option très utile et sécurisée en cas d’endophtalmie, puisque les conditions visuelles sont mauvaises de par la perte de transparence des milieux et que le risque de complications rétiniennes est non négligeable.

Cette technique n’est cependant en rien novatrice mais elle est désormais miniaturisée et son utilisation dans des cas bien particuliers comme celui de l’endophtalmie sévère ou du décollement de rétine sévère avec prolifération importante de la base du vitré, est très appréciée.

Néanmoins, le réel confort visuel peropératoire apporté, passe par une acquisition maîtrisée des principes de fonctionnement de l’endoscope (manipulation de la sonde, orientation …) et les cas d’endophtalmies ne sont pas les plus simples compte tenu des difficultés à reconnaître les structures anatomiques. Ces cas requièrent donc de la prudence et de l’expérience en chirurgie vitréorétinienne afin d’échapper aux pièges anatomiques liés aux remaniements tissulaires.

Conclusion

La technique d’endoscopie oculaire n’est pas nouvelle, mais elle favorise grandement le contrôle visuel lors des procédures de vitrectomie pour endophtalmie sévère, permettant la réalisation d’une vitrectomie qui soit la plus complète possible, y compris au niveau de la base, minimisant également le taux de complications per et postopératoires. Néanmoins, cette technique nécessite une période d’entraînement dans des cas plus simples, afin de maîtriser le contrôle visuel sur écran déporté, l’orientation de la sonde et parvenir à une reconstruction cérébrale tridimensionnelle après intégration de l’image bidimensionnelle projetée.

De part ce confort, nous intégrons désormais couramment cette pratique en première intention lorsque l’indication de vitrectomie est posée pour endophtalmie. Enfin, il faut garder en mémoire la sévérité de ce tableau clinique et le mauvais pronostic qui s’y rapporte.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

Doft B. Endophthalmitis management. Focal points: modules for clinicians  :  (1997). 
Kuhn F., Gini G. Ten years after… are findings of the Endophthalmitis Vitrectomy Study still relevant today? Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2005 ;  243 : 1197-1199 [cross-ref]
Group EVS, and al. Results of the Endophthalmitis Vitrectomy Study: a randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis Arch Ophthalmol 1995 ;  113 : 1479
Azad R., Ravi K., Talwar D., Kumar N., and al. Pars plana vitrectomy with or without silicone oil endotamponade in post-traumatic endophthalmitis Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2003 ;  241 : 478-483 [cross-ref]
Chiquet C., Lina G., Benito Y., Cornut P.-L., Etienne J., Romanet J.-P., and al. Polymerase chain reaction identification in aqueous humor of patients with postoperative endophthalmitis J Cataract Refract Surg 2007 ;  33 : 635-641 [cross-ref]
Han D.P., Wisniewski S.R., Wilson L.A., Barza M., Vine A.K., Doft B.H., and al. Spectrum and susceptibilities of microbiologic isolates in the Endophthalmitis Vitrectomy Study Am J Ophthalmol 1996 ;  122 : 1-17 [cross-ref]
Thorpe H.E. Ocular endoscope: instrument for removal of intravitreous non-magnetic foreign bodies Trans Am Acad Ophthalmol Otolaryngol 1934 ;  39 : 422-424
Boscher C., Kuhn F. An endoscopic overview of the anterior vitreous base in retinal detachment and anterior proliferative vitreoretinopathy Acta Ophthalmol (Copenh) 2014 ;  92 : 298-304
Uram M. Endoscopic surgery in ophthalmology  Philadelpia: Lippincott Williams & Wilkins (2003). 
Wong S.C., Lee T.C., Heier J.S., Ho A.C. Endoscopic vitrectomy Curr Opin Ophthalmol 2014 ;  25 : 195-206 [cross-ref]
Francis B.A., Kwon J., Fellman R., Noecker R., Samuelson T., Uram M., and al. Endoscopic ophthalmic surgery of the anterior segment Surv Ophthalmol 2014 ;  59 : 217-231 [cross-ref]
Lemley C.A., Han D.P. Endophthalmitis: a review of current evaluation and management Retina 2007 ;  27 : 662-680 [cross-ref]
Behndig A., Cochener B., Güell J.L., Kodjikian L., Mencucci R., and al. Endophthalmitis prophylaxis in cataract surgery: overview of current practice patterns in 9 European countries J Cataract Refract Surg 2013 ;  39 : 1421-1431 [cross-ref]
De Smet M.D., Carlborg E.A. Managing severe endophthalmitis with the use of an endoscope Retina 2005 ;  25 : 976-980 [cross-ref]
Ren H., Jiang R., Xu G., Chang Q., Lv J., Chen Q., and al. Endoscopy-assisted vitrectomy for treatment of severe endophthalmitis with retinal detachment Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol 2013 ;  251 : 1797-1800 [cross-ref]
Bhagat N., Nagori S., Zarbin M. Post-traumatic infectious endophthalmitis Surv Ophthalmol 2011 ;  56 : 214-251 [cross-ref]
Zimmer-Galler I.E., Santos A., Haller J.A., Campochiaro P.A. Management of endophthalmitis in a silicone oil-filled eye Retina 1997 ;  17 : 507-509 [cross-ref]
Özdamar A., Aras C., Ozturk R., Akin E., Karacorlu M., Ercikan C. In vitro antimicrobial activity of silicone oil against endophthalmitis-causing agents Retina 1999 ;  19 : 122-126
Siqueira R.C., Gil A.D.C., Canamary F., Minari M., Jorge R. Pars plana vitrectomy and silicone oil tamponade for acute endophthalmitis treatment Arq Bras Oftalmol 2009 ;  72 : 28-32 [cross-ref]
Salvanet-Bouccara A., Forestier F., Coscas G., Adenis J.P., Denis F. Bacterial endophthalmitis. Ophthalmological results of a national multicenter prospective survey J Fr Ophtalmol 1992 ;  15 : 669-678
Kodjikian L., Salvanet-Bouccara A., Grillon S., Forestier F., Seegmuller J.-L., Berdeaux G. Postcataract acute endophthalmitis in France: national prospective survey J Cataract Refract Surg 2009 ;  35 : 89-97 [cross-ref]
Boscher C. Endoscopy-assisted vitrectomy for severe endophthalmitis Retin Physician 2012 ;  9 : 38-58



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