Article

PDF
Access to the PDF text
Advertising


Free Article !

Archives de pédiatrie
Volume 22, n° 12S1
pages 1212-1217 (décembre 2015)
Doi : 10.1016/S0929-693X(16)30003-3

Conseil génétique dans les dystrophinopathies
Genetic counseling in dystrophinopathies
 

C. Coubes
 Centre de Référence « Anomalies du développement et syndromes malformatifs », Département de génétique médicale, CHU Arnaud de Villeneuve, 371, avenue du doyen Gaston-Giraud, 34295 Montpellier cedex 5, France 

* Correspondance Correspondance
Summary

Genetic counseling in dystrophinopathies makes it possible to diagnose carriers, assess the risk for descendents, and discuss the different possibilities for having a boy without the disease: prenatal diagnosis, preimplantation diagnosis, ovocyte donation, and adoption. The different stages of each proposal are detailed. Prenatal diagnosis and preimplantation diagnosis can occur only within a highly defined legal framework. Invasive prenatal diagnosis in particular brings up the risk of miscarriage or termination of pregnancy for medical reasons. Preimplantation diagnosis is the study of the genetic characteristics of a 3-day-old embryo. It is proposed to couples who risk transmitting a particularly serious genetic disease to their child as an alternative to prenatal diagnosis. It requires turning to medically assisted reproduction for couples who do not necessarily present sterility problems. Preimplantation diagnosis requires a highly committed clinical and biological multidisciplinary team. It is very stressful for couples, both physically and psychologically. Technological advances (new-generation sequencing) suggests that noninvasive prenatal diagnosis may be possible in the years to come.

The full text of this article is available in PDF format.
Résumé

Le conseil génétique dans les dystrophinopathies permet de diagnostiquer les conductrices, évaluer les risques pour la descendance, discuter de différentes possibilités d’avoir un garçon non attaint: diagnostic prénatal, diagnostic préimplantatoire, don d’ovocytes, adoption. Les différentes étapes de chaque proposition sont détaillées. Le diagnostic prénatal et le diagnostic préimplantatoire ne s’entendent que dans un cadre légal très défini. Le diagnostic prénatal invasif fait discuter en particulier le risque de fausse couche, d’interruption médicale de grossesse. Le diagnostic préimplantatoire (DPI) est l’étude des caractéristiques génétiques d’un embryon âgé de trois jours. Il est proposé aux couples qui risquent de transmettre à leur enfant une maladie génétique d’une particulière gravité, en alternative au diagnostic prénatal. Il impose le recours à une aide médicale à la procréation à des couples qui ne présentent pas obligatoirement des problèmes de stérilité. La réalisation d’un DPI nécessite une équipe multidisciplinaire clinique et biologique très impliquée. Il sollicite très fortement physiquement et psychologiquement les couples demandeurs. L’évolution des technologies (séquençage nouvelle génération) laisse entrevoir la possibilité d’un diagnostic prénatal non invasif dans les années à venir.

The full text of this article is available in PDF format.
Introduction

Le conseil génétique dans le cadre des dystrophinopathies consiste à recevoir les familles afin de reprendre l’histoire du cas index (diagnostic clinique, biopsie musculaire et génétique moléculaire), établir un arbre généalogique, dépister les femmes conductrices en expliquant le mode de transmission lié à l’X.

Les conductrices obligatoires sont les mères d’un garçon atteint ayant un apparenté atteint dans la lignée maternelle. Les femmes ayant deux garçons atteints ou plus sans histoire familiale ont une mutation ou un mosaïcisme germinal. Si le cas index est isolé, il peut s’agir d’une mutation de novo chez lui, ou sa mère est porteuse de cette mutation de novo, ou sa mère a hérité de cette mutation. Le risque pour une femme conductrice d’avoir un enfant atteint est de 25 % à chaque grossesse; si elle attend un garçon le risque que celui-ci soit atteint est de 50 %. Le risque de mosaïcisme germinal est estimé entre 15 et 20 %. La détection des conductrices revêt donc la plus grande importance pour la délivrance d’un conseil génétique adéquat. Elle permet d’évaluer les risques pour la descendance et de discuter des différentes possibilités d’avoir un garçon non atteint. Seront abordés lors du conseil génétique le diagnostic prénatal (DPN), le diagnostic préimplantatoire (DPI), le don d’ovocytes et l’adoption.

Éthique

Le cadre légal dans lequel s’exercent DPN et DPI est le même. La dystrophie musculaire de Duchenne (DMD) s’exprime précocement, elle est rapidement progressive avec un taux de survie faible après 20 ans; le décès survenant par des complications respiratoires et cardiaques. De ce fait, compte tenu de sa gravité et de sa fréquence, la DMD est l’une des pathologies ayant donné le plus fréquemment lieu à un DPI [1]. La dystrophie musculaire de Becker (BMD) se caractérise par une faiblesse musculaire progressive survenant plus tardivement; la cardiomyopathie dilatée est une cause habituelle de morbidité et la cause la plus fréquente de décès par insuffisance cardiaque après 35 ans. Elle peut être considérée comme une pathologie à révélation tardive, à expressivité variable selon les familles. Cette expressivité variable ainsi que la lourdeur de la prise en charge au niveau cardiaque sont des éléments qui font accepter la dystrophie musculaire de Becker [2] comme une indication de DPN et DPI par la plupart des équipes impliquées dans ces procédures (Centres Pluridisciplinaires de Diagnostic Prénatal sous le contrôle de l’Agence de la biomédecine).

Diagnostic prénatal

Le diagnostic prénatal s’entend des pratiques médicales ayant pour but de détecter in utero chez l’embryon ou le fœtus une affection d’une particulière gravité. Toute femme enceinte reçoit, lors d’une consultation médicale, une information loyale, claire et adaptée à sa situation sur la possibilité de recourir, à sa demande, à des examens permettant d’évaluer le risque que l’embryon ou le fetus présente une affection susceptible de modifier le déroulement de sa grossesse (Article L.2131-1).

Conseil génétique

Il est donné dans l’idéal avant toute grossesse sinon avant tout diagnostic prénatal. Il consiste à expliquer le déroulement, les inconvénients (risque de fausse couche) des prélèvements ovulaires, la possibilité d’un échec technique, les différents résultats des analyses proposées et leurs conséquences. Toute prescription d’un examen visant à déterminer des caractéristiques génétiques doit recueillir le consentement écrit de la femme enceinte (Article R.162-16-1).

Déroulement du DPN

Après datation échographique de la grossesse il s’agit d’obtenir le diagnostic génotypique du sexe fœtal dans le sérum maternel à 10 semaines d’aménorrhée (SA). Si celui-ci est en faveur d’un sexe féminin, le suivi de la grossesse est celui de toute grossesse. Une échographie intermédiaire vers 16 SA est recommandée pour confirmer le sexe fœtal.

S’il s’agit d’un embryon de sexe masculin, un prélèvement ovulaire est proposé; une biopsie de trophoblaste est réalisée à 12 SA afin de déterminer si l’embryon est porteur ou non de la mutation familiale. Si la grossesse est découverte tardivement, la détermination du statut de l’embryon pour la mutation familiale peut être faite par ponction de liquide amniotique (amniocentèse). Si la mutation est détectée, une interruption médicale de grossesse (IMG) peut être demandée à un Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic Prénatal. Deux médecins membres de ce centre attestent, après que cette équipe à rendu son avis consultatif qu’il « existe une forte probabilité que l’enfant à naître soit atteint d’une affection d’une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic ». Hors urgence médicale, la femme se voit proposer un délai de réflexion d’au moins une semaine avant de décider d’interrompre ou de poursuivre sa grossesse (Article L.2213-1).

Diagnostic pré-implantatoire

Le DPI est une démarche longue qui impose le recours à une fécondation in vitro (FIV) avec injection intracytoplasmique du spermatozoïde (ICSI). Plusieurs étapes relatives à l’assistance médicale à la procréation (AMP) et au diagnostic génétique sur l’embryon sont nécessaires avant le transfert d’un embryon indemne de la maladie [3]. La réalisation d’un DPI nécessite une équipe multidisciplinaire avec collaboration étroite de cliniciens (généticiens, gynécologues, sage femmes, psychologues) et de laboratoires performants dans les domaines de la fécondation in vitro (FIV), de la cytogénétique et de la biologie moléculaire travaillant dans un cadre légal défini. Il sollicite également très fortement les couples au niveau physique et psychologique.

Législation du DPI

Le DPI est autorisé en France par la loi nº 94-654 du 29 Juillet 1994, relative au don et à l’utilisation des éléments et produits du corps humain, à l’assistance médicale à la procréation et au diagnostic prénatal. Selon l’article L.2131-4, le diagnostic biologique effectué à partir de cellules prélevées sur l’embryon in vitro n’est autorisé qu’à titre exceptionnel dans les conditions suivantes:« Un médecin exerçant son activité dans un centre pluridisciplinaire de diagnostic prénatal (CPDPN) doit attester que le couple, du fait de sa situation familiale, a une forte probabilité de donner naissance à un enfant atteint d’une maladie génétique d’une particulière gravité reconnue comme incurable au moment du diagnostic. Le diagnostic ne peut être effectué que lorsque l’anomalie responsable de la maladie a été préalablement et précisément identifiée chez l’un des parents. Il ne peut avoir d’autre objet que de rechercher l’affection en cause. Il ne peut être réalisé que dans un établissement spécifiquement autorisé à cet effet après avis de l’Agence de la biomédecine ».

Le législateur n’a donc autorisé le recours au DPI qu’à titre exceptionnel, uniquement pour éviter la naissance d’un enfant gravement malade ou handicapé. Les objectifs de la loi sur le DPI sont d’éviter toute dérive eugénique par l’appréciation de la gravité de la maladie, l’identification préalable du défaut génétique dans la famille, la limitation du diagnostic à l’affection recherchée et d’accompagner le couple. A ce jour, en France, quatre centres sont agréés par l’Agence de la biomédecine (Paris, Strasbourg, Montpellier, Nantes).

Couples demandeurs

Ce sont des couples qui ne souhaitent pas recourir au diagnostic prénatal pour des raisons éthiques ou religieuses (opposition à l’interruption médicale de grossesse) ou ont un vécu d’interruption médicale de grossesse après diagnostic prénatal. Il peut s’agir également de couples ayant une hypofertilité justifiant en soi le recours à une FIV et chez lesquels le risque génétique a été identifié. Selon la loi, il s’agit de personnes vivantes en âge de procréer, attestant par écrit d’une vie commune. Les couples font une demande écrite au centre de DPI, demande spontanée ou le plus souvent par l’intermédiaire d’un médecin (généticien, gynécologue). Compte tenu de la lourdeur de la procédure, il est hautement souhaitable de s’enquérir de leur niveau d’information concernant le DPI: risque de récurrence de la maladie concernée, motivations, connaissance dans les grandes lignes de la procédure, autres solutions (diagnostic prénatal, don de gamètes, adoption). Les deux membres du couple expriment par écrit leur consentement à la réalisation du diagnostic.

Faisabilité médicale et génétique

La fécondation in vitro avec ICSI permet aux couples a risque de transmettre une maladie génétique d’obtenir plusieurs embryons en vue d’établir leur statut génétique afin de ne transférer que le ou les embryons sains. Une cohorte suffisante d’embryons est indispensable pour obtenir au moins un embryon sain. Plusieurs examens prescrits par le centre DPI permettent de déterminer si les méthodes d’aide médicale à la procréation (AMP) peuvent être mises en œuvre; pour la femme, dosages hormonaux et comptage des follicules au 3e jour du cycle (détermination de la réserve ovarienne); pour l’homme, spermogramme. Un bilan complémentaire pourra être demandé ultérieurement. Si cette étape est positive, l’équipe biologique génétique du centre évalue la possibilité de réaliser le diagnostic génétique. Des analyses sanguines pour la dystrophinopathie sont effectuées dans ce but chez le couple, éventuellement chez leurs parents. Des analyses chromosomiques chez les deux membres du couple recherchent l’absence de translocation réciproque ou robertsonienne (dont l’existence ferait poser la question d’une deuxième indication de DPI).

Consultation pluridisciplinaire

Après l’accord du CPDPN et si les conditions médicales et génétiques sont réunies, le centre de DPI reçoit le couple lors d’une consultation pluridisciplinaire associant le plus souvent généticien, gynécologue, sage-femme, anesthésiste, biologiste et psychologue. Cette consultation a pour objectif d’expliquer au couple le déroulement des différentes phases de la FIV (étapes, efficacité, risques d’échec…), le diagnostic génétique, les différents résultats susceptibles d’être obtenus. À l’issue de cette consultation, le couple signe des formulaires de consentement, déclarant que les informations lui ont bien été transmises et qu’il donne son accord pour la suite de la prise en charge.

Réalisation d’un DPI ( Figure 1)
Première étape : assistance médicale à procréation

Stimulation ovarienne

Le choix du protocole, des produits et de leur posologie dépendent de l’âge de la patiente, de son bilan hormonal a J3 du cycle, de son indice de masse corporelle. Hors cas particuliers, les protocoles longs associant agonistes du GnRH et FSH sont retenus compte tenu de leur performance et de la possibilité de programmation. En effet, la programmation est essentielle car la réalisation d’un DPI mobilise toute une équipe indissociable à un moment donné (clinicien, biologiste, généticien). Une surveillance régulière des follicules est faite par échographies (croissance) et dosages hormonaux (sécrétion). Lorsque les follicules sont matures, le déclenchement de l’ovulation est obtenu par l’injection d’hCG. La ponction folliculaire se fait 36 heures après par voie vaginale sous contrôle échographique, sous anesthésie générale ou locale.



Figure 1


Figure 1. 

Préparation et réalisation d’un DPI (agence de la biomédecine)

Zoom

Recueil des spermatozoïdes

Il se fait le jour du prélèvement ovocytaire; le sperme du conjoint est recueilli par masturbation. Des spermatozoïdes préalablement congelés peuvent être utilisés (les paillettes sont décongelées le jour de la ponction).

FIV-ICSI et mise en culture des embryons

La fécondation in vitro est faite le jour du prélèvement ovocytaire. L’ICSI est indispensable afin d’éviter toute contamination via les spermatozoïdes fixés sur la zone pellucide.

Deuxième étape recueil et identification des embryons indemnes de la maladie génétique

Biopsie embryonnaire

Seuls les embryons bien développés peuvent faire l’objet d’une biopsie (stade 6/8 cellules). Réalisée trois jours après la fécondation, cette technique consiste à prélever une ou deux cellules (blastomères) de l’embryon en vue de leur analyse génétique ( Figure 2) .



Figure 2


Figure 2. 

Biopsie d’un blastomère.

Zoom

Diagnostic génétique

Il est pratiqué le jour de la biopsie (24 a 36 h). La technique utilisée est la PCR (polymerase chain reaction ) qui permet l’amplification exponentielle in vitro de courts fragments du gène a analyser grâce a des cycles successifs d’hybridation et de déshybridation. Il est recommandé de prélever et d’analyser indépendamment deux blastomères provenant du même embryon, ce qui augmente la fiabilité du diagnostic. En effet, plusieurs difficultés inhérentes à l’analyse d’une seule cellule sont maintenant bien connues absence totale d’amplification, contamination potentielle de l’échantillon a analyser, phénomène d’allèle dropout (non amplification ou non détection de l’un des deux allèles dans une cellule hétérozygote a un locus donné) [4], amplification préférentielle de l’un des deux allèles. Ces difficultés doivent être prises en compte dans la procédure globale de DPI et dans les explications données au couple. Dans le cadre des dystrophinopathies un test supplémentaire (amélogénine) est couplé afin de faire la différence entre les embryons de sexe féminin et ceux de sexe masculin (Figure 3).



Figure 3


Figure 3. 

DPI pour un couple dont la conjointe est conductrice (hétérozygote) pour une délétion des exons 3 à 47 du gène DMD.

En haut: Embryon de sexe féminin (1 seul allèle « amélo ») non conductrice pour la délétion familiale. En bas: Embryon de sexe masculin (2 allèles « amélo » et DYS388 spécifique de l’Y) atteint de DMD présentant une délétion des exons E44-E45 et des marqueurs microsatellites localisés dans la région délétée (pour les introns I45-44-4-25 et 41). L’amplification des séquences localisées hors de la délétion (contrôle) garantit la qualité des résultats (images et commentaire aimablement fournis par Ie Dr Anne Girardet)

Zoom

Transfert embryonnaire

Pour la DMD/BMD, selon le cadre légal, sont proposés au transfert les embryons de sexe féminin (mutés ou non) et les embryons de sexe masculin non mutés. Le transfert consiste à déposer l’embryon dans l’utérus grâce à un cathéter fin et souple introduit par voie vaginale. Une fois le transfert réalisé, la probabilité d’obtenir une grossesse est d’environ 30 %. Environ deux semaines après le transfert, un premier test de grossesse est réalisé par prise de sang. Si la grossesse est confirmée par ce test, une échographie est réalisée afin de déterminer si la grossesse est unique ou multiple et si l’(les) embryon(s) se développe(nt) bien.

Troisième étape résultats

Diagnostic prénatal

Le risque d’erreur n’est pas nul [5]. Il est discuté avec le couple au cas par cas. C’est en fonction de ce risque que le biologiste du centre ayant réalisé le diagnostic génétique préimplantatoire évalue l’intérêt de faire un diagnostic prénatal au cours de la grossesse pour confirmer le résultat du DPI.

Suivi

Dans 8 cas sur 10 cette grossesse aboutit à une naissance car le taux de fausses couches spontanées est d’environ 20 % comme pour les grossesses obtenues naturellement.

Les résultats des DPI effectués en Europe sont régulièrement colligés et étudiés par l’European Society for Human Reproduction and Embryology (ESHRE) [6].

Le suivi des enfants nés après DPI a permis de déterminer que leur croissance pré et postanale ainsi que leur évolution étaient similaires à ceux des enfants nés par FIV-ICSI. Le DPI ne paraît pas associé a une augmentation de risque pour la santé de cette population [7].

Diagnostic prénatal non invasif (DPNI) l’avenir?

La présence d’ADN circulant fœtal dans le plasma maternel offre un outil de développement de diagnostic génétique prénatal non invasif. Après la mise au point de ce diagnostic non invasif pour le diagnostic des aneuploïdies, des études commencent à montrer qu’il serait possible de déterminer par séquençage nouvelle génération ciblé dans le plasma maternel le statut d’un porteur d’une délétion/duplication ou mutation ponctuelle familiale vers 7 semaines de gestation [1].

Conclusions

Si de nombreux progrès technologiques ont été réalisés en particulier dans les dix dernières années [8], il ne faut pas oublier que DPN, DPI (et DPNI?) s’adressent à des couples souvent déjà très éprouvés par la perte d’enfants malades. Ces procédures sont proposées dans un cadre légal bien défini, demandent une grande rigueur dans l’information donnée et un soutien psychologique attentif.

Liens d’intérêts

L’auteur déclare n’avoir aucun lien d’intérêt en relation avec cet article.

Références

Yoo SK, Lim BC, Byeun J , and al. Noninvasive prenatal diagnosis of Duchenne muscular dystrophy: comprehensive genetic diagnosis in carrier, proband, and fœtus Clin Chem 2015 ;  61 : 829-837  [cross-ref]
Bonneau D, Marlin S, Sanlaville , and al. Les tests génétiques à l’heure de la deuxième révision des lois de bioéthique Pathol Biol (Paris) 2010 ;  58 : 396-401  [cross-ref]
Handyside AH, Kontogianni EH, Hardy K , and al. Pregnancies from biopsied human preimplantation embryos sexed by Y-specific DNA amplification Nature 1990 ;  344 : 768-770  [cross-ref]
Geraedts JPM, De Wert GMWR Preimplantation genetic diagnosis Clin Genet 2009 ;  76 : 315-325  [cross-ref]
Wilton L, Thornhill A, Traeger-Synodinos J , and al. The causes of misdiagnosis and adverse outcomes in PGD Hum Reprod 2009 ;  24 : 1221-1228  [cross-ref]
Simpson JL Preimplantation genetic diagnosis at 20 years Prenat Diagn 2010 ;  30 : 682-695  [cross-ref]
Desmyttere S, Bonduelle M, Nekkebroeck J , and al. Growth and health outcome of 102 2-year-old children conceived after preimplantation genetic diagnosis or screening Early Hum Dev 2009 ;  85 : 755-759  [cross-ref]
Harper JC, SenGupta SB Preimplantation genetic diagnosis: State of the ART 2011 Hum Genet 2012 ;  131 : 175-186  [cross-ref]

Pour en savoir plus

 
Agence de la biomédecine www.agence-biomedecine.fr
 


© 2015  Elsevier Masson SAS. All Rights Reserved.
EM-CONSULTE.COM is registrered at the CNIL, déclaration n° 1286925.
As per the Law relating to information storage and personal integrity, you have the right to oppose (art 26 of that law), access (art 34 of that law) and rectify (art 36 of that law) your personal data. You may thus request that your data, should it be inaccurate, incomplete, unclear, outdated, not be used or stored, be corrected, clarified, updated or deleted.
Personal information regarding our website's visitors, including their identity, is confidential.
The owners of this website hereby guarantee to respect the legal confidentiality conditions, applicable in France, and not to disclose this data to third parties.
Close
Article Outline