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La Presse Médicale
Vol 36, N° 4-C2  - avril 2007
pp. 683-685
Doi : 10.1016/j.lpm.2007.01.022
Diarrhées tropicales : conséquences du péril fécal
 

Patrice Bourée
Unité des maladies parasitaires et tropicales, Hôpital Bicêtre, Le Kremlin-Bicêtre (94)

Tirés à part : Patrice Bourée

Correspondance: Patrice Bourée, Unité des maladies parasitaires et tropicales, Hôpital Bicêtre, 78 rue du Général Leclerc, 94275 Le Kremlin-Bicêtre. Tél.: 01 45 21 33 22 Fax: 01 45 21 33 18

Les voyages en zones tropicales, qu'ils soient professionnels ou touristiques, sont toujours passionnants et riches d'enseignement humainement et culturellement, mais ils s'effectuent très souvent en région socio-économiques défavorisées, ce qui peut entraîner des inconvénients. En effet, les climats chauds et humides favorisent la persistance de nombreux vecteurs et hôtes intermédiaires de parasites, bactéries et virus. Or, cette faune variée se développe bien dans l'organisme, avec un certain nombre de conséquences.

Outre les maladies vectorielles potentiellement graves (paludisme, fièvre jaune, leishmaniose viscérales, etc.) contre lesquelles il existe des préventions (chimioprévention, protection antimoustiques, vaccins), ces zones géographiques sont le site privilégié des nombreuses affections regroupées sous le nom de “péril fécal”. Les diarrhées qui en découlent sont responsables de 5 % des causes de morbidité dans le monde et de 18 % des cas de mortalité des enfants de moins de 5 ans.

Le “péril fécal”

Le péril fécal est favorisé par l'extrême pauvreté des populations, qui atteint un milliard de personnes. Cette situation est entretenue par une urbanisation anarchique, sans accès à l'eau potable, avec une désorganisation sociale et un sous-développement responsables de malnutrition.

En outre, diverses circonstances naturelles (inondations, cyclones, tremblements de terre, etc.) ou humaines (conflits militaires ou ethniques) aggravent encore les risques de dégradation des conditions socio-économiques. En effet, la pauvreté est aggravée par les pollutions domestiques, elles-mêmes liées à la croissance démographique et à l'afflux trop rapide des populations rurales en zone suburbaine. De ce fait, il y a un contact étroit et permanent entre les parasites, leurs hôtes et l'environnement. Aussi n'est-il pas étonnant de constater une prévalence élevée des parasitoses intestinales dans le monde Tableau 1, en particulier chez les enfants [1].

La contamination s'effectue par alimentation (eau, crudités) contenant les formes infestantes des bactéries, (salmonelles, vibrions) [2], virus (rotavirus, norovirus) et parasites (œufs d'helminthes, kystes de protozoaires) ou par pénétration transcutanée des larves situées dans l'eau (bilharzioses) ou sur le sol (anguillules, ankylostomes). Quel que soit l'agent infectieux en cause, les conséquences en sont des troubles digestifs, en particulier des épisodes diarrhéiques, qui peuvent évoluer vers une déshydratation, voire une malnutrition. Ces conséquences sont encore plus importantes chez les sujets séropositifs pour le VIH [3], chez qui ont été découverts de nouveaux parasites responsables de diarrhées comme Cryptosporidium [4], Microsporidium [5] ou Cyclospora [6].

L'importance du “péril fécal” est illustrée par une étude réalisée au Gabon, qui a trouvé des parasites chez 99 % des enfants, dont 88 % étaient infectés par plusieurs espèces de parasites [7], tous responsables de diarrhées. Une autre étude effectuée dans 8 villages ruraux de l'Egypte, sur plus de 3 500 épisodes de diarrhée, a trouvé essentiellement des Giardia (44 %) et des Escherichia coli entéropathogènes (15 %) [8]. Outre la diarrhée et ses conséquences, certains parasites peuvent avoir un retentissement assez grave et évoluer vers une fibrose portale (bilharzioses asiatiques) ou même vers un cholangio-carcinome, comme la douve de Chine. Une enquête, effectuée dans certaines zones de Corée, a révélé une prévalence de 31,3 % de la douve de Chine et de 5,5 pour 100 000 habitants de cholangio-carcinome [9], ce dernier taux étant particulièrement élevé et en rapport avec la douve.

Par ailleurs, il est impressionnant de constater que 97 % des vendeurs de nourriture au Nigeria sont porteurs de parasites, dont 72 % d'amibes et 54 % d'ascaris [10]. Dans ce même pays, les congélateurs des restaurants sont considérés comme de véritables “bouillons de culture” de différents germes comme salmonelles, shigelles, Escherichia coli entéro-pathogène, Yersinia, vibions cholériques, etc. [11]. Au Mexique, les vendeurs de nourriture sont infestés par Blastocystis dans 41,7 % des cas [12]. Aussi, la meilleure prophylaxie est-elle fondée sur le strict respect de l'hygiène alimentaire [13], en l'absence de produits prophylactiques véritablement efficaces [14]. En principe, ces agents infectieux pourraient être éliminés de l'eau, car il existe des méthodes pour détecter les bactéries, les virus [15] et les parasites [16 et 17] montrant, par exemple, des taux de 77 % de Giardia et de 72 % de Cryptosporidium [18] dans un travail sur l'eau réalisé à Taïwan.

Prévention par l'éducation sanitaire

Pour lutter contre les étiologies des diarrhées tropicales, l'éducation sanitaire est fondamentale : hygiène des mains, protection de l'eau et des aliments, boire de l'eau en bouteille ou préalablement traitée, éviter le plus possible les bains en eau douce stagnante et la marche pieds nus en terrains boueux. L'enseignement de ces notions d'hygiène élémentaire doit débuter dès l'âge scolaire en insistant sur l'intérêt des latrines, car au Sénégal, par exemple, les enfants continuent à déféquer n'importe où, sauf dans les latrines, qui sont pourtant nombreuses [19]. Au Mozambique, même quand des latrines existent dans la maison, les selles sont émises dans la cour [20].

Chez les enfants de Zanzibar, l'intérêt d'un traitement régulier a été démontré de façon évidente : après 12 mois d'une prise trimestrielle régulière de mébendazole, il a été constaté une réduction de 62 % de la malnutrition, de 59 % de l'anémie et de 48 % de l'anorexie. De même, en Inde, un traitement semestriel par albendazole a réduit de 28 % la prévalence de la diarrhée dans un groupe de 700 enfants [21] et un traitement ayant associé vitamine A et albendazole pendant 2 ans a fait gagner 3,5 kg aux enfants [22]. Ceci démontre bien le rôle important des parasites dans les diarrhées tropicales et la nécessité de les traiter. Par ailleurs, les bactéries sont également souvent en cause. Dans les régions d'élevage comme le nord de la Thaïlande, le lait de vache contenait du Campylobacter jejuni dans 63 % des échantillons et ce germe était retrouvé chez 26 % des enfants diarrhéiques [23].

L'alimentation maternelle entraîne une bonne protection naturelle contre les phénomènes diarrhéiques. Ainsi, chez le jeune enfant nourri au sein d'une mère ayant été infectée par des Escherichia coli et donc porteuse d'anticorps anti-Ec, le lait maternel réduit le risque de diarrhée [24].

Dans certains cas existent des vaccinations contre certaines affections bactériennes ou virales (parfois très onéreuses, comme le récent vaccin contre les rotavirus) mais, dans l'ensemble, outre le traitement de ces agents infectieux par les produits spécifiques quand cela est possible, la prophylaxie de ces affections nécessite de prendre des mesures d'hygiène et de les maintenir. Les vaccinations sont fiables, mais il ne faut pas dépasser leur délai d'efficacité. Ainsi, une épidémie de typhoïde (24 cas) est survenue au sein d'un groupe de militaires français basés en Côte d'Ivoire après consommation d'une salade de concombres. Or ces militaires étaient pourtant vaccinés, mais depuis plus de 3 ans [25], délai d'efficacité recommandé par les fabricants.

Dans ce numéro consacré aux diarrhées tropicales, après un rappel de la physiopathologie de la diarrhée (G. Pelletier, Kremlin-Bicêtre), sont étudiées les diarrhées infectieuses (P. de Truchis, Garches), en particulier la tourista (O. Bouchaud, Bobigny), due essentiellement à Eschericia coli. Puis, sont détaillées les diarrhées parasitaires ainsi qu'une affection intestinale tropicale plus rare, la sprue tropicale (P. Bourée, Kremlin-Bicêtre). Sont ainsi évoquées les différents aspects des diarrhées tropicales, principal symptôme perturbant les séjours dans l'ensemble des pays chauds, avec leur mesures thérapeutiques et prophylactiques.

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