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La Presse Médicale
Vol 36, N° 2-C2  - février 2007
pp. 322-332
Doi : 10.1016/j.lpm.2006.12.004
Indications respectives des différentes techniques de radiologie interventionnelle dans le diagnostic des lésions du sein potentiellement cancéreuses
Indications for various interventional radiology techniques in the diagnosis of suspicious breast lesions
 

Jean Yves Seror [1 et 2], Serge Uzan [2]
[1] Centre de radiologie Paris Duroc, Paris (75)
[2] Département de diagnostic et traitement des tumeurs du sein, Hôpital Tenon, Paris (75)

Tirés à part : Jean Yves Seror

Correspondance: Jean Yves Seror, Centre de Radiologie Paris Duroc, 9 ter Boulevard du Montparnasse, 75006 Paris. Tél.: 01 47 34 69 97

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Points essentiels

L'imagerie interventionnelle permet une prise en charge logique des anomalies potentiellement malignes, à condition de proposer la bonne technique de guidage et le bon outil de prélèvement en fonction de l'image cible.

La cytoponction est une technique simple, efficace et bien adaptée aux anomalies détectées après dépistage, avec faible potentiel de malignité.

La microbiopsie des anomalies nodulaires potentiellement malignes permet une confirmation diagnostique et une amélioration stratégique de la prise en charge.

Les macrobiopsies représentent un outil indispensable dans la prise en charge des microcalcifications en permettant d'éviter près de la moitié des interventions chirurgicales pour lésions bénignes. En cas de malignité, elles améliorent le taux de biopsie chirurgicale utile et permettent une stratégie chirurgicale adaptée.

Les macrobiopsies sous échographie devraient trouver une place de plus en plus importante en sénologie, à condition de bien en définir les indications.

Abstract
Key points

Interventional imaging permits the logical management of possibly malignant abnormalities, on condition that good guidance techniques and good sampling tools appropriate to the target image are available.

Aspiration is a simple and effective technique well suited to abnormalities detected after screening and unlikely to be malignant.

Microbiopsy of possibly nodular abnormalities makes it possible to confirm the diagnosis and to improve management strategy.

Biopsy by an image-guided minimally invasive aspiration device is an essential tool for management of microcalcifications because it can avoid nearly half of the surgical interventions for benign lesions. For malignancies, it improves the rate of useful surgical biopsy and facilitates an appropriate surgical strategy.

Ultrasound-guided biopsy should become increasingly important in breast care, but its indications must be carefully defined.


Le cancer du sein est le cancer féminin le plus fréquent. Une femme sur 9 développera un cancer du sein au cours de sa vie. Chaque année en France, 41 845 nouveaux cas (+3 %/an) et 11 637 décès sont comptabilisés. Deux tiers des cancers sont diagnostiqués après 50 ans, avec un âge moyen de 60 ans. Il n'existe aucune prévention primaire du cancer du sein. Seul le dépistage par mammographie a fait la preuve de son efficacité sur le pronostic et la qualité de vie des femmes chez lesquelles un cancer du sein est diagnostiqué. En cas d'anomalie découverte après une mammographie de dépistage organisé ou dépistage de masse, le dossier est considéré comme positif. Un bilan diagnostique immédiat ou différé est effectué avec, selon le type d'anomalie détectée, des clichés complémentaires, une échographie, voire une IRM. Dans certains cas, un prélèvement est indiqué pour préciser le diagnostic. Parallèlement au dépistage, il existe de nombreuses circonstances pouvant conduire à découvrir des cancers du sein, en particulier après un examen clinique anormal ou après une échographie mammaire détectant une anomalie infraclinique. Le développement quantitatif et qualitatif des examens d'imagerie accroît indéniablement le nombre d'anomalies infracliniques dépistées (28 à 40 % des cancers seraient infracliniques) et donc le nombre d'examens complémentaires à effectuer. En effet, la mammographie ou l'échographie des seins et plus récemment les IRM mammaires permettent de détecter des anomalies, sans toujours en préciser la nature bénigne ou maligne, d'où l'intérêt des prélèvements mammaires. Ces anomalies peuvent être des microcalcifications, des nodules, des surdensités ou encore des désorganisations architecturales.

La prise en charge de ces anomalies est codifiée par leur description selon la classification BIRADS de l’American College of Radiology (ACR) (). La codification BIRADS permet de standardiser une conduite à tenir, et en particulier de poser l'indication d'un prélèvement. Ces recommandations ont été reprises et adaptées à la France par l'Anaes. Les prélèvements se font en fonction du type de l'anomalie, de sa visibilité (mode de guidage stéréotaxique ou échographique), du type de réponse attendue, et de la volonté ou non de retirer le signal de l'anomalie en cas de bénignité. Les images mammographiques sont classées en 5 catégories en fonction du degré de suspicion de leur caractère pathologique (valeur prédictive positive : VPP de malignité d'une anomalie).

Les anomalies potentiellement malignes qui nous intéressent dans cette mise au point sont les anomalies codifiées 4 et 5 et, plus accessoirement, les anomalies ACR3. En plus des difficultés liées à la technique, les difficultés de l'imagerie interventionnelle sont liées au choix de l'examen le plus adapté (cytologie ou histologie) [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 et 8] et au choix du mode de guidage (échographie, stéréotaxie ou IRM). Ces choix sont le plus souvent discutés de façon multidisciplinaire, en particulier au cours des réunions de concertation pluridisciplinaires. La prise en charge d'une anomalie potentiellement maligne doit répondre à 2 impératifs :

  • confirmer la malignité ;
  • établir les éléments qui interviendront dans le choix de la prise en charge thérapeutique (invasif ou non, uni ou multifocal, etc.).

Cytoponction

Les ponctions échoguidées (PEG) ont participé à l'essor de l'imagerie interventionnelle, et ont très largement fait la démonstration de leur fiabilité lorsqu'elles sont appliquées à un champ d'investigation entrant dans leur domaine de compétence, et pratiquées par des opérateurs entraînés. Il s'agit d'un geste apparemment simple mais qui est en fait très technique Fig. 1. Nous nous bornerons donc à rappeler ces exigences fondamentales sans lesquelles il ne saurait y avoir de résultats corrects.

Exigences dans les indications

Seules les lésions ayant une traduction échographique franche et indiscutable pourront faire l'objet de ponctions. Leur petite taille ou leur profondeur ne sont pas des facteurs limitants pour des équipes expérimentées. Les cytoponctions guidées par stéréotaxie ont totalement disparu. Par définition, les foyers de microcalcifications isolés sont exclus du champ des ponctions échoguidées. Sont récusées les images douteuses ou labiles, ou celles pour lesquelles la correspondance à une anomalie mammographique n'est pas certaine. Il est du ressort de l'échographiste ou de l'équipe qui prélève de savoir récuser une indication qui ne satisferait pas à ces conditions de validité.

Exigences dans la réalisation

La rentabilité des ponctions est très dépendante du savoir-faire des opérateurs. La situation optimale est un travail à double équipe, échographiste et cytologiste réunis sur le même site. Pour le cytologiste, la ponction sous contrôle échographique apparaît ainsi comme le prolongement naturel des ponctions des lésions palpables. Les caractères de la lésion ponctionnée, sa consistance et l'aspect macroscopique des étalements sont autant d'éléments à prendre en compte pour évaluer la qualité du prélèvement. En tout état de cause, il ne saurait y avoir de ponctions échoguidées valable sans la visualisation constante en temps réel de l'extrémité de l'aiguille dans la cible et ce tout au long du prélèvement Fig. 2.

Exigences dans l'interprétation cytologique

La quasi-totalité des lésions, bénignes ou malignes, peut être source de pièges diagnostiques. Il appartient au cytologiste d'exprimer dans son compte rendu ses éventuelles difficultés diagnostiques, comme de bien préciser le caractère non significatif des prélèvements insuffisants.

Indications

Les indications des cytoponctions échoguidées sont les anomalies avec faible valeur prédictive de malignité (ACR3 et ACR4 faible) :

  • kystes complexes et autres anomalies visibles sous échographie ;
  • kystes atypiques, à contenu épais Fig. 3 ;
  • kystes simples douloureux ou gênant la lecture mammographique ;
  • images mixtes (sludge, caillot) ;
  • cytostéatonécroses, séro-hématomes, et lymphocèles ;
  • adénofibromes et ganglions.

Il est à noter que parmi les anomalies classées ACR3, probablement bénignes, la cytoponction représente pour les anomalies nodulaires échographiques une alternative efficace et fiable à celle de la surveillance rapprochée et répétée. Cette surveillance représente une situation coûteuse et anxiogène. Sous contrôle échographique, la cytologie est une technique très intéressante, en particulier comme filtre simple, efficace, fiable et peu onéreux après dépistage, à condition de respecter plusieurs impératifs et d'en connaître les limites. Par ailleurs, dans notre expérience, les cytoponctions échoguidées effectuées pour des anomalies initialement classées BIRADS 3 et adressées par le médecin traitant ont permis de rattraper 8 % de cancers. La place des cytoponctions dans la prise en charge des lésions avec fortes valeurs prédictives de malignité est un sujet très discuté. En effet, les détracteurs ont souvent avancé d'une part le risque de faux positif – celui-ci est exceptionnel (0,25 %) [9] et possible dans des circonstances cliniques particulières connues (adénofibromes très cellulaires chez une femme très jeune ou enceinte) – et, d'autre part, l'impossibilité de faire un diagnostic d'infiltration, élément important dans la stratégie de prise en charge des cancers. Par ailleurs, le taux de faux négatifs est estimé à moins de 10 % (0,2-11,4 %) pour les lésions de moins de 10 mm selon les auteurs et le type d'image cible. Ces sous-évaluations diagnostiques ne sont pas liées à la technique de cytologie, mais aux difficultés de mise en œuvre de cette technique (lésions fibreuses) et à la rareté des experts.

Microbiopsies

Les microbiopsies permettent des prélèvements histologiques et sont utilisées en sénologie sous contrôle stéréotaxique ou échographique.

Microbiopsie des anomalies échographiques

Les microbiopsies réalisées avec un pistolet automatique trouvent toute leur dimension dans l'exploration des lésions nodulaires visibles en échographie. Technique plus invasive que la ponction échoguidée à l'aiguille fine, la microbiopsie est un examen très fiable, facile, permettant un diagnostic histologique. Les microbiopsies nécessitent un environnement stérile, une anesthésie locale superficielle et pour plus d'efficacité des aiguilles de calibre suffisant (18 à 14 Gauge). Pour les microbiopsies effectuées avec des aiguilles de gros calibre (14 Gauge), une micro-incision au point d'entrée peut être nécessaire. Les prélèvements sont réalisés sous contrôle échographique. La rapidité de prélèvement, grâce à l'utilisation d'un pistolet automatique, permet de transfixer les lésions fermes et fibreuses ainsi que la plupart des lésions mobiles.

Les principales indications des microbiopsies échoguidées sont :

  • l'obtention d'un diagnostic histologique de malignité préopératoire et le caractère invasif d'une anomalie. Ces informations sont essentielles en préopératoire pour l'indication d'un curage axillaire, pour la réalisation d'un ganglion sentinelle ou pour les grosses lésions d'une chimiothérapie première ;
  • les insuffisances des ponctions échoguidées ainsi que l'impossibilité de leur interprétation par un cytologiste entraîné. Ces insuffisances sont trouvées dans certaines petites lésions très bien différenciées ou dans des lésions très fibreuses avec une extraction cellulaire difficile. Ces cas représentent pour des équipes entraînées moins de 6 % ;
  • la prise en charge d'un sein inflammatoire en association à des prélèvements cutanés.

Néanmoins, le choix entre les 2 examens (ponctions échoguidées ou microbiopsies échoguidées) est fonction des habitudes et de l'habileté technique de chacun, ainsi que du type de réponse (cytologie ou histologie) qu'attend le clinicien. Enfin, les indications de microbiopsie échoguidée ont encore progressé avec l'essor du ganglion sentinelle et la nécessité de diagnostic d'infiltration des lésions malignes. Par contre, sous mammographie, ces indications sont plus limitées.

Limites

Les limites des microbiopsies sont rares : exceptionnellement en présence de lésions très fibreuses et très dures, y compris en cas de lésions malignes (carcinome lobulaire infiltrant), la pénétration de l'aiguille peut être très difficile. Dans ces cas, les biopsies en bordure de lésion peuvent être informatives. De même, comme tout prélèvement guidé, certaines lésions très mobiles ou de petite taille (< 4 mm) peuvent être difficiles à explorer, surtout en l'absence de contraste suffisant. Un contrôle de la position de l'aiguille dans la lésion dans les 2 plans de l'espace limite ce risque. L'exploration des ganglions axillaires est une indication limite, la cytoponction représentant une alternative fiable et techniquement moins risquée. En plus des risques de faux négatifs en cas de prélèvement hors de la cible, les autres causes de faux négatifs sont liées au type histologique de la lésion (fibreuse) et à leur complexité histologique. Dans ces cas, une analyse histologique sur pièce plus importante est indispensable (chirurgie ou Mammotome®).

Existe-t-il une place pour les microbiopsies des anomalies mammographiques ?

La question se pose essentiellement pour les microcalcifications Fig. 4. Comme nous le verrons par la suite, les macrobiopsies avec aspiration représentent un examen certes plus cher, mais plus fiable et plus informatif que les microbiopsies sous stéréotaxie. Dans une série réalisée dans notre groupe, nous avons exploré 443 foyers de microcalcifications avec 139 patientes opérées. Les résultats sont Se (sensibilité) 87 %, Sp (spécificité) 95 %, VPP 98 %, VPN (valeur prédictive négative) 91 %, avec une surveillance de 12 à 48 mois. Malgré cette sélection rigoureuse des indications, nous avons rencontré comme principale limite à cette technique une VPN de 91 %, résultats insuffisants pour stopper les investigations en cas de lésions bénignes en histologie.

Les microbiopsies du sein réalisées avec un pistolet automatique et une aiguille de 14 Gauge, de par leur bonne VPP, ont montré leur intérêt dans un cadre strictement stratégique, mais restent actuellement plus rares en raison du large développement des sites de macrobiopsies et de l'amélioration à l'accessibilité de cette dernière technique.

Macrobiopsies

La macrobiopsie avec aspiration est une technique utilisée en France depuis les années 1998-1999. De nombreuses équipes internationales et françaises ont montré l'efficacité et la fiabilité de cette technique Mammotome® initiée et développée par Breast Care (Johnson and Johnson). La technique macrobiopsie avec aspiration a bénéficié au cours des années de nombreuses améliorations en particulier avec différents calibres d'aiguilles (14, 11 et 8 Gauge). Récemment un pistolet avec aiguille de 10 Gauge Vacora® (Laboratoires Bard) a été introduit sur le marché. Quel que soit le calibre de l'aiguille, c'est le concept d'aspiration qui différencie les macrobiopsies des microbiopsies.

Technique

Nous ne rappellerons pas en détail la technique mais simplement les points essentiels. Examen ambulatoire sous anesthésie locale, la macrobiopsie par aspiration Mammotome® est un examen rapide, non douloureux et bien toléré. L'aiguille est introduite au travers d'une mini-incision de 2 mm, ne nécessitant aucun point de suture. Les prélèvements guidés par stéréotaxie sont effectués sur une patiente en procubitus. Ces derniers sont de très bonne qualité pour l'interprétation anatomopathologique, ce qui assure la fiabilité de l'examen (précision diagnostique 96-98 %) à condition de réaliser un nombre de prélèvements minimal (au moins 12) avec une sonde de 11 Gauge [10]. Nous rappellerons l'intérêt thérapeutique de cette technique pour les lésions bénignes de moins de 10 mm avec une exérèse complète dans 80 à 90 % des cas. Il faut souligner l'absence de difficultés d'interprétation mammographique ultérieure et la possibilité de laisser un clip radio-opaque en fin de procédure pour guider une reprise chirurgicale [11 et 12]. La durée totale de l'examen est d'environ 40 min dont 10 à 20 min pour les prélèvements. Un contrôle au 8e jour est réalisé. Enfin, nous rappellerons l'intérêt esthétique de cette technique par rapport à la chirurgie diagnostique conventionnelle ( à Fig. 7).

Difficultés et limites

À côté de ces avantages, certaines difficultés et limites des macrobiopsies assistées par aspiration doivent être rappelées.

Limites de ciblage

Il existe plusieurs limites : l'aspect et la répartition des lésions en mammographie telles que les microcalcifications diffuses et peu nombreuses ou surdensité floue non systématisée sur les clichés de repérage obliques ; la topographie de certaines lésions (prolongement axillaire, lésions très superficielles ou profondes en avant de la paroi thoracique) ou des seins trop plats en compression (20 mm minimum). Les microcalcifications trop fines pour être visualisées sont également des limites aux prélèvements.

Incidents

Les principaux incidents que nous avons constatés sont rares et mineurs : le risque d'hématome indépendant de la qualité de la compression 3 et 7 % [13, 14, 15 et 16], la présence d'une suffusion hémorragique immédiate, rendant parfois difficile l'évaluation de la lésion résiduelle.

Gestion des résultats

La gestion des résultats avec corrélation entre le résultat histologique et le dossier sénologique initial est une étape essentielle, car elle permet d'identifier les faux négatifs ou les sous-estimations. Idéalement ce contrôle qualité devrait être normalisé [17]. Il ne faut jamais considérer que le diagnostic donné par le pathologiste, particulièrement pour les lésions bénignes, signifie que la lésion correspondante est à l'origine du signe radiographique et est représentative de cette lésion. C'est une démarche supplémentaire.

Simple surveillance

La simple surveillance s'effectue en cas de bénignité avec prélèvements concordants et significatifs. Un prélèvement bénin sera représentatif s'il explore au minimum 50 % d'une lésion homogène en imagerie. Dans ces cas d'exérèse incomplète avec résultat bénin, un contrôle à 6 mois est impératif. La réalisation de plus de 20 prélèvements, avec aiguille de 11 Gauge, permet une exérèse complète du signal radioogique de moins de 10 mm dans 85 % des cas [18].

Reprise chirurgicale

La reprise chirurgicale est indispensable :

  • pour certaines anomalies histologiques : hyperplasie atypique canalaire ou lobulaire, toutes les néoplasies lobulaires, les lésions papillaires et les radial scar, surtout si ces anomalies ont une traduction macroscopique radiologique [19]. Les lésions fibro-épithéliales à type d'adénofibrome associé à des anomalies d'hyperplasie atypique pouvant sous-estimer un carcinome intracanalaire dans un adénofibrome. Le taux de sous-estimation trouvé après macrobiopsie est, selon les études, de 15 à 25 % avec un taux indépendant de tout autre facteur (résidu calcique, taille initiale de la lésion, nombre de prélèvements, type histologique canalaire ou lobulaire, âge de la patiente) ;
  • en cas de malignité, même si le signal a été complètement retiré par macrobiopsie (information à donner à la patiente au cours de la consultation de faisabilité), une intervention chirurgicale reste indispensable. Des lésions résiduelles de carcinomes in situ ou invasives sont retrouvées dans 73 % des cas. Ce geste complémentaire permettra de confirmer la malignité, de préciser la taille de la lésion et d'évaluer la qualité des marges [20] ;
  • en cas de discordance entre l'histologie et l'anomalie initiale (ACR4C et ACR5).

En cas de reprise chirurgicale, l'identification de la cicatrice de Mammotome® dans le compte rendu de la pièce opératoire est un élément de fiabilité essentiel et obligatoire. Enfin, nous rappellerons le risque de “déplacement du clip” immédiat ou secondaire [21] Fig. 8 qui en réalité correspond à mauvais positionnement initial et s'exprimant après décompression du sein. En pratique, cette éventualité est très importante à connaître pour le repérage de la lésion cible qui nécessite une reprise chirurgicale.

Le problème du taux de faux négatifs après macrobiopsie avec aspiration est important à connaître mais reste peu élevé. Dans notre expérience il est de 1,2 % (8/653). Dans la littérature il est de 1,2-2 % [22], valeurs proches de celle des cancers ratés après chirurgie 2 % (0-8 %) [23 et 24].

Indications
Macrobiopsies sous stéréotaxie avec aspiration

Les indications actuelles des macrobiopsies sous stéréotaxie avec aspiration semblent bien définies [25].

En fonction du degré de suspicion de l'image

Notre objectif avec ces méthodes de biopsies est triple :

  • lésion probablement bénigne (ACR3 et ACR4 A) : la macrobiopsie confirme ce diagnostic avec une fiabilité proche de la chirurgie. Cette procédure permet dans 80 % des cas d'éliminer complètement le signal symptôme en cas de bénignité et d'éviter toute intervention chirurgicale ;
  • foyer ambigu (ACR4) : ce groupe représente l'indication majeure des macrobiopsies diagnostiques. Les macrobiopsies permettent un diagnostic de bénignité avec une valeur prédictive négative > 95 % et permettent d'opérer 60 à 70 % d'anomalies correspondant à un cancer ;
  • forte suspicion de malignité (ACR5 ou ACR4 C) : l'indication des macrobiopsies est diagnostique et stratégique. Si l'examen confirme la malignité, il permet :
  • de mieux planifier le geste chirurgical en effectuant une tumorectomie élargie,
  • de réaliser, pour les lésions infiltrantes ou micro-infiltrantes, une exploration de creux axillaire d'emblée ou par méthode du ganglion sentinelle,
  • de mieux préparer la patiente à une mammectomie avec ou sans reconstruction immédiate et de réduire le nombre de temps opératoire, en cas de lésion étendue ou multifocale.

En fonction du type d'image

L'indication majeure des macrobiopsies avec aspiration sous stéréotaxie est l'exploration des microcalcifications (97 % dans notre expérience) en raison de l'absence d'examen extemporané.

D'autres anomalies mammographiques, telles que les lésions nodulaires ou les surdensités qui n'ont pas de traduction échographique, peuvent également bénéficier de cette technique. Dans ces cas un clip de repérage est fréquemment positionné en fin de procédure pour valider le site de biopsie.

Les images de convergences sans centre clair ou les images de désorganisation architecturale ne sont pas de très bonnes indications, car souvent difficile à repérer sur les incidences de stéréotaxie. De plus il existe pour ces lésions des difficultés d'analyse histologique (radial scar, adénose sclérosante, carcinome très bien différencié). Enfin, rappelons le risque classique d'association lésionnelle (carcinome tubuleux ou un carcinome in situ ou infiltrant). Dans une étude portant sur 152 lésions de radial scar, confirmées par biopsie (au moins 12 prélèvements), Brenner [26] propose en l'absence d'atypie une simple surveillance sans reprise chirurgicale.

Comme nous l'avons souligné précédemment, ces indications peuvent varier en fonction des observateurs et des difficultés de classification. La confrontation multidisciplinaire permet très probablement de limiter ces risques.

En fonction du contexte

Bien entendu, l'évaluation du risque de malignité de l'image est combinée aux facteurs de risque individuels de la patiente. Sans entrer dans les détails, rappelons que les principaux facteurs sont :

  • les antécédents familiaux avec ou sans risque de mutation génétique, à condition qu'ils soient du premier degré ;
  • les antécédents personnels, a fortiori s'il s'agit de lésions malignes ou de lésions d'hyperplasie avec atypie ;
  • le traitement hormonal substitutif ; même s'il ne constitue pas un facteur de risque, il n'en constitue pas moins un facteur de préoccupation légitime du médecin et de la patiente.

Autre circonstance radioclinique particulière, celle d'une anomalie ACR3 découverte chez une patiente avant ou en cours de procréation médicalement assistée. Dans ce groupe, les contrôles répétés sont très mal vécus, souvent refusés, sachant que le critère temps est important pour ces femmes. C'est pourquoi en pratique de nombreuses lésions ACR3, malgré leur forte présomption de bénignité sur l'imagerie, sont explorées par un geste complémentaire pour confirmer définitivement la bénignité.

Macrobiopsie sous échographie

Les champs d'application et d'utilisation du Mammotome® ont été élargis aux anomalies visibles en échographie. Le développement confidentiel de cette technique était très probablement lié aux difficultés techniques. Ce point a été en partie résolu par l'arrivée de la dernière génération Mammotome Ex®. En dehors de quelques situations particulières, la macrobiopsie sous aspiration ne semble pas plus pertinente que les microbiopsies sous échographie pour le diagnostic histologique des nodules [27]. Les indications essentielles sont les anomalies nodulaires après microbiopsies non contributives, les discordances radio-histologiques, les lésions de fibroses ou lésions complexes pouvant sous-estimer une lésion maligne. Le Mammotome Ex® permet dans ces cas une exérèse volumique, un diagnostic de bénignité de certitude et une exérèse complète du signal échographique [28]. Enfin, un article récent souligne l'absence de sous-évaluation des hyperplasies atypiques après Mammotome® sous échographie [29]. Ces résultats intéressants sont à confirmer par d'autres études. À côté de ces indications diagnostiques existent des indications thérapeutiques d'exérèse [30] : les images nodulaires centimétriques (< 15-20 mm) d'aspect bénin dont l'exérèse est souhaitée (papillome solitaire, certains fibroadénomes, etc.), contexte clinique qui demande une exérèse complète d'une anomalie bénigne par une technique non chirurgicale.

Systèmes de biopsies chirurgicales sous stéréotaxie

Les systèmes de biopsie exérèse stéréotaxique (Abbi® ou Site select®) sont des procédures ambulatoires radiologiques et chirurgicales combinant le repérage stéréotaxique d'une lésion et son exérèse en un seul fragment, sous forme d'un cylindre [31]. L'utilisation de cette technique intéressante a été interrompue depuis la décision des industriels de stopper la fabrication des sondes.

Radiologie interventionnelle avant et après exérèse chirurgicale “classique”

Un certain nombre de lésions mammaires non palpables nécessite un geste d'exérèse chirurgicale. Le repérage de ces lésions peut être mammographique ou échographique, le choix étant dicté par la nature, le siège et la visibilité de la lésion, ainsi que par les préférences de l‘opérateur. L‘objectif princeps de ces différentes méthodes de repérage est le souci de précision associé à l‘économie du maximum de parenchyme mammaire adjacent. Différentes techniques ont été proposées, des plus anciennes avec injection de lipiodol [32], totalement inadaptées au repérage des anomalies et au suivi mammographique, à des techniques plus récentes et complexes en cours d'évaluation [33] telles que ROLL (Radioguided Occult Lesion Localization).

Repérage mammographique

Le repérage externe, moins employé, consiste à réaliser 2 clichés orthogonaux avec mesure de la distance de la lésion par rapport au mamelon, l'intersection de ces 2 axes se situant à l'aplomb de la lésion. Plus courante est la mise en place d'un harpon : on emploie généralement une aiguille de 20 Gauge, avec un hameçon métallique en V ou en X, dont l'extrémité renforcée permet au chirurgien de mieux sentir le fil. On repère ainsi les microcalcifications et les surdensités ; on repère également le point d'entrée du hameçon et le mamelon.

Repérage échographique

Le repérage externe, par marquage au crayon dermographique, sur une patiente en position chirurgicale (décubitus dorsal, bras à l'horizontale). La profondeur de la lésion par rapport au plan cutané est toujours précisée. La mise en place d'un hameçon sous contrôle échographique permet de localiser les lésions non palpables en préopératoire.

Dans tous les cas, et quelle que soit la méthode employée, des clichés de contrôle mammographiques, avec repérage du point d'entrée cutané et du mamelon, sont réalisés pour servir de documents de référence.

Radiographie de pièce

La radiographie de pièce est systématiquement réalisée en peropératoire afin de vérifier la présence des microcalcifications ou de l'image radiologique. Elle est comparée aux mammographies préopératoires et aux clichés de repérage afin de vérifier que l'exérèse a bien porté sur le foyer repéré, et qu'elle paraît correcte. Si le foyer est situé en bordure de la pièce, des recoupes sont effectuées – il est intéressant dans ce but de réaliser dans certains cas une radiographie de pièce dans 2 incidences différentes.

Échographie de la pièce opératoire

S'il s'agit d'une lésion échographique, nous avons l'habitude de pratiquer une échographie de la pièce opératoire pour retrouver l'image suspecte.

Conclusion

La mise en place des stratégies actuelles de dépistage (de masse ou individuelle) conduira de plus en plus à la détection de lésions infracliniques. Cette situation, toujours angoissante pour la patiente (et parfois pour le médecin), doit être gérée par une stratégie adaptée au cas par cas. Pour des anomalies découvertes, même minimes, il faudra poursuivre les investigations soit par un complément d'imagerie, soit par des explorations à visée cytologique ou histologique. L'introduction des classifications et l'amélioration de l'imagerie ont permis de rendre plus objectifs ces choix stratégiques. En revanche, la multiplication des explorations disponibles a également conduit à une inflation d'examens qui, outre leur caractère coûteux et inquiétant pour la patiente, peut déboucher sur une “sur-surveillance” inutile. C'est tout le problème de la sensibilité de nos examens et de leur faible spécificité qui est posé à travers ces choix. Dans cette démarche, l'utilisation d'une conduite à tenir rigoureuse et la mise en place de structures multidisciplinaires permettent de prendre une décision collégiale sans perdre en sensibilité (c'est-à-dire en traitant des lésions de plus en plus précoces) et sans laisser se développer une inflation d'examens inutiles.

Conflits d'intérêts : aucun

Références

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Glossaire

ACR : American College of Radiology

PEG : ponction échoguidée

ROLL : Radioguided Occult Lesion Localization

Se : sensibilité

Sp : spécificité

THS : traitement hormonal substitutif

VPN : valeur prédictive négative

VPP : valeur prédictive positive

Encadré 1

Classification BIRADS selon l'ACR pour les microcalcifications mammaires (V4.0 BI-RADS)

Catégorie 0

Nécessité d'une imagerie complémentaire : clichés en agrandissement, compression, autre incidence, échographie, comparaison avec les clichés antérieurs.

Catégorie 1

Aucune anomalie, mammographie normale : surveillance de routine.

Catégorie 2

Il existe des anomalies bénignes ne nécessitant ni surveillance ni examen complémentaire.

Catégorie 3

Forte probabilité de bénignité mais surveillance à court terme (risque de malignité < 2 %).

Catégorie 4

Il existe une anomalie indéterminée ou suspecte qui nécessite une vérification histologique (2 > VPP < 95 %): une biopsie est recommandée.

Catégorie 5

Il existe une anomalie évocatrice d'un cancer. Forte probabilité de malignité (> 95 %). Contrôle histologique.

Catégorie 6

Malignité confirmée par un prélèvement avant toute confirmation chirurgicale ou prise en charge thérapeutique.

Catégorie 4

Trois sous-groupes de risque croissant (4A, 4B , 4C).





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