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Gynécologie Obstétrique & Fertilité
Volume 44, n° 3
pages 133-134 (mars 2016)
Doi : 10.1016/j.gyobfe.2015.11.006
Received : 21 September 2015 ; 
Cœlioscopie 3D : une technologie intermédiaire entre la cœlioscopie conventionnelle et la chirurgie robotisée contribuant à une maîtrise responsable des dépenses de santé
3D laparoscopy: An intermediate technology between conventional laparoscopy and robotic surgery contributing to controlling health expenditure
 

E. Barranger, Pr
 Département de chirurgie oncologique générale, gynécologique et mammaire, centre Antoine-Lacassagne, 33, avenue de Valombrose, 06189 Nice cedex 2, France 


Mots clés : Cœlioscopie 3D, Cœlioscopie conventionnelle, Chirurgie robotisée, Dépenses de santé

Keywords : 3D laparoscopy, Conventional laparoscopy, Robotic surgery, Health expenditure


Ces dernières années, le nombre d’hôpitaux et de cliniques se dotant d’un robot a littéralement explosé. Une soixantaine d’établissements en France en est aujourd’hui équipée. Il faut compter entre 1,5 et 2 millions d’euros à l’achat, auxquels s’ajoutent les frais de maintenance d’au moins 120 000euros par an. Quand tant de restrictions budgétaires sont imposées au monde médical, comment justifier de telles dépenses ?

La Cour des comptes, dans son rapport annuel sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale, a souligné que pour la treizième année consécutive ses comptes sont restés en déficit avec une dette sociale qui a atteint 158 milliard d’euros [1]. La voie d’un retour à l’équilibre par un effort portant prioritairement sur les recettes a été constamment privilégiée sans succès au cours de la dernière période. Équilibrer les comptes suppose désormais de concentrer des efforts nettement plus ambitieux sur la maîtrise de la dépense, que seules des réformes en profondeur peuvent assurer dans la durée. La mise en œuvre de mécanismes de responsabilisation des différents acteurs concernés, notamment des prescripteurs et des assurés sociaux en matière d’assurance maladie dans une conjoncture économique difficile, apparaît comme l’un des éléments structurants de retour à l’équilibre financier comme cela a été mis en place en Allemagne. Dans cette perspective, on peut se demander si, à l’heure où il est demandé une plus grande responsabilisation des acteurs de santé à la réduction de leurs dépenses, l’utilisation d’un robot en particulier en chirurgie gynécologique dont le bénéfice scientifique reste controversé est raisonnable, malgré l’engouement légitime des utilisateurs surtout lié au confort chirurgical inégalé et à l’apport de la vision 3D permettant un geste chirurgical plus précis. L’utilisation de la cœlioscopie 3D récemment disponible et dont les avantages sont proches de ceux apportés par la cœlioscopie robot-assistée sans le surcoût d’acquisition et d’exploitation permet également d’obtenir une grande précision du geste chirurgical en recréant les conditions de la vue réelle sur un écran. La cœlioscopie 3D constitue une technologie intermédiaire entre la cœlioscopie 2D et la chirurgie assistée par robot.

Le bénéfice de la chirurgie robot-assistée pour le chirurgien est incontestable par rapport à la cœlioscopie 2D. Il l’est probablement moins par rapport à la cœlioscopie 3D. Par contre, le bénéfice n’est pas clairement démontré pour la patiente en chirurgie gynécologique. La recherche dans Pubmed d’études randomisées (constituant le plus haut niveau de preuve scientifique) en chirurgie gynécologique fait apparaître seulement 4 études randomisées publiées à ce jour, de surcroît avec des effectifs modestes (326 patientes au total). L’étude la plus récente a comparé l’hystérectomie par la voie vaginale (n =25) avec la cœlioscopie conventionnelle (n =36) et la chirurgie robotisée (n =61) [2]. Aucune différence significative n’a été démontrée entre la cœlioscopie conventionnelle et la chirurgie robotique pour les saignements peropératoires, la durée d’hospitalisation, les complications peropératoires et les infections postopératoires. Le coût entre les deux techniques n’est pas significativement différent lorsque le nombre de procédure avec le robot dépasse 300/an, ce qui est loin d’être le cas en France. Dans son rapport du 12 février 2014 [3], l’ANSM a réalisé une enquête concernant les robots chirurgicaux Da Vinci de la société Intuitive Surgical auprès des centres utilisateurs français. Le nombre d’interventions chirurgicales réalisées avec le robot depuis 2011 par ces établissements était de 17 146. La moyenne est d’environ 175 interventions par an pour les établissements équipés du robot depuis plus de 2ans.

En 2015 une méta-analyse des 4 études randomisées a confirmé malgré l’hétérogénéité méthodologique, l’absence de différence significative en termes de durée d’hospitalisation et de pertes sanguines entre l’hystérectomie (pour lésion bénigne) effectuée par voie cœlioscopique conventionnelle par rapport à la chirurgie robotisée [4].

Le robot est sans doute une technologie d’avenir et son coût devrait diminuer. Mais à l’heure actuelle, dans une période marquée par une dette sociale toujours plus importante, il est indispensable de redéfinir son utilisation et réguler son implantation pour une meilleure efficience. La cœlioscopie avec vision 3D en chirurgie gynécologique pourrait constituer une alternative raisonnable.

Déclaration de liens d’intérêts

L’auteur déclare ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

Rapport de la Cour des comptes : rapport sur l’application des lois de financement de la sécurité sociale  :  (2015). La-securite-sociale2
Lonnerfors C., Reynisson P., Persson J. A randomized trial comparing vaginal and laparoscopic hysterectomy vs robot-assisted hysterectomy J Minim Invasive Gynecol 2015 ;  22 : 78-86 [cross-ref]
Bilan de l’enquête concernant les robots chirurgicaux da Vinci en France  :  (2015). 7bbc135f1a183ab2873686b2175bb8b4.pdf
Albright B.B., Wite T., Tofte A.N., and al. Robotic versus laparoscopic hysterectomy for benign disease: a systematic review and meta-analysis of randomized trials J Minim Invasive Gynecol 2015 ; 10.1016/j.jmig.2015.08.003



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