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Gynécologie Obstétrique & Fertilité
Volume 44, n° 10
pages 539-540 (octobre 2016)
Doi : 10.1016/j.gyobfe.2016.08.004
Received : 19 July 2016 ; 
Polémique sur la stérilisation tubaire
Controversies in tubal sterilization
 

G. Chene a, , b , G. Lamblin a
a Département de gynécologie, hôpital Femme-Mère-Enfant, HFME, hospices civils de Lyon, 69000 Lyon, France 
b Université Claude-Bernard–Lyon 1, EMR 3738, 69000 Lyon, France 

Auteur correspondant.

Mots clés : Stérilisation, Ligature tubaire, Salpingectomie, Hystéroscopie, Essure®, Cancer ovaire

Keywords : Sterilization, Tubal ligature, Salpingectomy, Hysteroscopy, Essure®, Ovarian cancer


L’arrêté du 5 février 2016 [1] limitant la pratique de l’acte de pose de dispositifs Essure® pour stérilisation tubaire par voie hystéroscopique est apparu comme un véritable coup de tonnerre car décidé et imposé sans aucune concertation avec nos sociétés savantes. Celui-ci précise explicitement que « les opérateurs doivent avoir bénéficié d’une formation validante spécifique à la technique de pose d’implant (formation théorique sur simulateur et apprentissage d’au moins cinq poses d’implants auprès d’un praticien expérimenté), et une fois formé, l’opérateur justifie de la réalisation d’au moins 12 procédures par an. La pose du dispositif est suivie d’un contrôle à trois mois… par échographie 3D et en cas de nécessité par hystérosalpingographie ». L’ensemble de « ces critères sont valides jusqu’au 15 juillet 2019 » [1].

Dans un courrier daté du 23 février 2016 et adressé à ses membres, le CNGOF s’est inquiété de cet arrêté et en a demandé officiellement l’abrogation.

En réalité, cet arrêté fait suite à l’alerte lancée par la FDA en septembre 2015 [2] en raison d’un nombre conséquent de déclarations d’incidents potentiellement liés aux dispositifs Essure® : procédure incomplète, perforations tubaires, douleurs et saignements ayant conduit à des hystérectomies, voire même de possibles décès (l’imputabilité reste à démontrer) [3]. La complication la plus fréquente serait l’échec de la technique avec la survenue de grossesse (estimée d’après un modèle de Markov à une fréquence annuelle de 5,7 % [4]). De rares cas d’occlusions ou perforations digestives ont également été décrits après migration des stents Essure® [6, 5]. Une récente méta-analyse sur l’efficacité et la faisabilité de la stérilisation hystéroscopique basée sur 45 études (37 spécifiquement sur Essure®) n’est pas parvenue à apporter de solides conclusions devant le manque d’essais randomisés et l’absence de suivi à long terme [7].

Des procédures judiciaires pourraient même voir le jour, du type recours collectif (les fameuses « class actions » américaines) : ainsi voit-on apparaître sur Internet et les réseaux sociaux des doléances de patientes ayant eu cette méthode de contraception, aussi bien américaines (« The Essure® Problems Group » constitué de plus de 23 000 femmes) que françaises. Une plainte étant alimentée par une autre plainte dans laquelle les patientes rivalisent d’imagination sur les prétendus effets secondaires des micro-implants Essure® depuis la douleur du petit doigt, en passant par « des troubles ORL et neurologiques », ou encore « des palpitations cardiaques » jusqu’au « cancer ». Ces « e-plaintes » pourraient prêter à sourire si cela en restait là : la plate-forme en ligne « Change.org » a été créée aux États-Unis en 2007 pour initialement héberger des pétitions d’organisations tel que l’ONG Amnesty International. La version française de ce site existe et actuellement n’importe qui peut lancer une pétition sur n’importe quel sujet. L’une d’entre elle, adressée à notre Ministre de la Santé, concerne la stérilisation hystéroscopique Essure® et demande son interdiction totale avec au 18 juillet 2016 plus de 43 000 signataires… [8].

S’il est certain que les critères qualité doivent faire partie de la médecine du XXIe siècle, et que, comme toute intervention chirurgicale, la pose d’Essure® est potentiellement grevée d’une morbidité opératoire, en revanche, elle offre de nombreux avantages (technique mini-invasive sans ouverture abdominal, anesthésie locale possible et largement utilisée, possibilité de réaliser cet acte en consultation). Cette technique est recommandée par la Haute Autorité de santé comme pouvant être la méthode contraceptive définitive à proposer en première intention [9] et est effectivement largement utilisée en France [10].

Limiter cette pratique par un encadrement trop restrictif pourrait conduire au retour exponentiel de techniques opératoires plus invasives. Il n’y a malheureusement aucune étude randomisée ayant comparé la voie hystéroscopique à l’abord laparoscopique [11]. Sans évoquer la (rare) morbidité liée à la chirurgie cœlioscopique [11], nous pouvons également analyser la stérilisation tubaire sous l’angle carcinologique et discuter de l’intérêt ou non de conserver la trompe de Fallope. Il est effectivement fortement vraisemblable que la plupart des cancers séreux de haut grade de l’ovaire (le type histologique le plus fréquent) soit d’origine tubaire (mise en évidence de lésions pré-cancéreuses au niveau du pavillon tubaire dénommé STIC – carcinomes tubaires intra-épithéliaux de type séreux) [12]. La province canadienne de Colombie britannique s’est d’ailleurs prononcée pour promouvoir la réalisation de salpingectomie bilatérale comme technique de stérilisation ou lors d’hystérectomie d’indication bénigne [12, 13]. La trompe de Fallope intervient également dans la physiopathologie de l’endométriose et des cancers liés à l’endométriose (de type endométrioïde ou à cellules claires) : stopper le reflux tubaire permenstruel par une salpingectomie pourrait empêcher le reflux tubaire de facteurs carcinogéniques et inflammatoires, et protéger l’ovaire et la trompe du stress oxydatif chronique, prélude à la transformation maligne des endométriomes ovariens [14, 15].

La méta-analyse de Cibula et al. [16] retrouvait une diminution significative du risque de cancer séreux et endométrioïde après ligature tubaire (respectivement, RR : 0,73, IC 95 % : 0,63–0,85, p <0,001 pour les séreux et RR : 0,40 IC 95 % : 0,3–0,53, p <0,001 pour les endométrioïdes). Le risque de cancer de l’ovaire à cellules claires est aussi diminué après ligature tubaire (OR : 0,53, IC 95 % : 0,4–0,67) [17].

L’étude nationale suédoise de cohorte de Falconer et al. [18] objectivait une protection plus marquée du cancer de l’ovaire en cas de salpingectomie qu’en cas de stérilisation tubaire (respectivement HR=0,65 ; IC 95 % : 0,52–0,81 versus HR=0,72, IC 95 % : 0,64–0,81). D’un point de vue temporel, la protection était la plus importante au-delà de 10 années après la chirurgie, avec à nouveau une supériorité de la salpingectomie sur la stérilisation tubaire (HR=0,39 ; IC 95 % : 0,18–0,87 versus HR=0,76 ; IC 95 % : 0,66–0,86) [18]. La méthodologie ne précise malheureusement pas si la stérilisation tubaire était réalisée par ligature ou par voie hystéroscopique. Comme la période étudiée s’étendait de 1973 à 2009, il est certain que la grande majorité des stérilisations tubaires a été réalisée par ligature et non par voie hystéroscopique. Aussi, si l’explication physiopathologique provient de l’obstruction tubaire par le clip ou le fil, peut-on déduire qu’une obstruction par stent Essure® (encore faut-il qu’elle soit complète) ait le même effet protecteur ?

Seules des études avec suivi à long terme pourront répondre à cette question.

En attendant, bannir la stérilisation hystéroscopique serait assurément une erreur. Une information éclairée de la patiente à partir des connaissances actuelles sur la balance bénéfice–risque de chaque technique et le strict respect des indications (en dehors d’études scientifiques [19]) restent de mise. Gageons que les discussions engagées par le CNGOF permettront d’assouplir cet arrêté ministériel.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

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