Les anti-PD1 sont actuellement au premier plan dans l’arsenal thérapeutique du mélanome métastatique. Au cours de leur développement, ils n’ont pas été associés à la radiothérapie cérébrale (RC) mais dans la pratique courante, la RC doit être discutée avant ou pendant le traitement par immunothérapie pour certains de nos patients. Nous avons étudié la tolérance et le devenir des patients traités par RC en mode stéréotaxique (RCS) et pembrolizumab (PB) pour des métastases cérébrales de mélanome (MCM).

Tous les patients atteints de mélanome métastatique adressés pour RCS entre septembre 2012 et novembre 2015 étaient sélectionnés. Un examen clinique et une imagerie cérébrale (IRM) étaient réalisés avant la RCS et tous les 2mois afin de colliger les effets secondaires, évaluer le contrôle cérébral local et à distance des lésions irradiées et la survie des patients.

Vingt-cinq patients traités par PB et RCS dans les 6mois étaient inclus. Parmi ces 25 patients, 23 avaient déjà reçu divers traitements systémiques et/ou locaux des MCM (5 RCS, 3 RC de l’encéphale in toto et 4 chirurgies). Le suivi médian était de 9 mois après RCS (2–29mois) et de 13mois après diagnostic de MCM (3–49mois). Au total, 60 MCM ont été traitées par CRS en 67 séances avec un nombre médian de 2 lésions par patient. On rapportait 4 cas de radionécrose (6,7 %) dont une lésion de 20mm traitée par 3 séances de 11 Grays (Gy). Onze lésions ont présenté un saignement intratumoral après RCS. Neuf d’entre elles étaient associées à une progression cérébrale généralisée ; une autre lésion correspondait à une radionécrose et la dernière à une pseudo progression. Le contrôle local des lésions traitées était obtenu dans 80 % des cas. La progression locale survenait dans un délai médian de 2mois et a été responsable du décès d’un seul patient. Seize patients présentaient une progression cérébrale à distance des zones traitées par RCS avec un taux de 48 % à 6mois, 64 % à 1an et un délai médian de 3mois (1–11mois). Dix d’entre eux décédaient de l’évolution cérébrale de leur mélanome. L’estimation de la survie globale était de 15mois après diagnostic de MCM (IC95 % : 6,1–23,9), 14,5mois après RCS (IC95 % : 4,1–17,2) et 14mois après PB (IC95 % : 6,1–21,9).

Le traitement combiné par RCS et PB dans le traitement des MCM était bien toléré. L’adjonction de l’immunothérapie à la RCS ne semble pas en augmenter les risques notamment de radionécrose et semblerait améliorer le contrôle local. L’adjonction de la RCS au PB aurait pu faire espérer un effet abascopal et une amélioration de la survie sans progression et survie globale mais notre échantillon est trop petit pour établir cette conclusion. Ces résultats sont en accord avec les données récentes rapportées lors de l’association de la RCS au nivolumab et nécessitent d’être confirmés par des études prospectives.