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Archives de pédiatrie
Volume 23, n° 12S
pages 124-128 (décembre 2016)
Doi : 10.1016/S0929-693X(17)30056-8
Évolutions épidémiologiques de la mucoviscidose en France: perspectives à 10 ans
Epidemiological trends of cystic fibrosis in France: 10-year perspective
 

P.-R. Burgel a, b,
a Service de Pneumologie et Centre de Mucoviscidose de l’adulte; Hôpital Cochin, Assistance Publique Hôpitaux de Paris, 75014 Paris, France 
b Université Paris Descartes, Sorbonne Paris Cité, Paris, France 

* Correspondance Correspondance
Résumé

La mucoviscidose est la plus fréquente des maladies génétiques graves dans la population caucasienne. Elle atteint environ 7 000 patients en France, dont 54% sont des adultes (âge ≥ 18 ans). L’amélioration de la prise en charge thérapeutique s’est accompagnée d’une diminution très importante de la mortalité pédiatrique et d’une amélioration de la longévité des patients adultes avec pour conséquence une augmentation régulière de la population d’adultes mucoviscidosiques au cours des 20 dernières années. Les prévisions démographiques permettent d’anticiper la nécessité de prendre en charge environ 2 000 patients adultes supplémentaires entre 2010 et 2025. Ces données indiquent la nécessité d’une adaptation du système de soins pour assurer une prise en charge thérapeutique de qualité à tous les patients mucoviscidosiques en France dans les prochaines années.

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Abstract

Cystic fibrosis (CF) is the most prevalent severe genetic disease in the Caucasian population. It affects approximately 7000 patients in France, of whom 54% are adults (≥18 years old). Improvement in therapeutic management has resulted in a major decrease in pediatric mortality and an increase in the longevity of adults with CF, resulting in a major increase in the number of adult patients over the past 20 years. Demographic forecasts indicate that the French adult CF population will increase by approximately 2000 patients between 2010 and 2025. These data indicate the need for an adaptation of the healthcare system for providing high quality care to all CF patients in the near future.

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Introduction

La surveillance épidémiologique de la population des patients mucoviscidosiques en France repose sur le Registre français de la mucoviscidose (RFM), tenu de façon conjointe par l’association Vaincre la mucoviscidose et l’Institut national d’études démographiques. Ce registre publie un rapport annuel issu des données individuelles concernant les patients mucoviscidosiques suivis dans les centres de soins spécialisés (disponible en accès libre sur le site registre-etmuco-en-chiffres). Il vise à l’exhaustivité des données françaises depuis 2006 et on estime que son taux de couverture est de l’ordre de 88% de la population mucoviscidosique en France (sur la base d’une comparaison entre le nombre de patients dans le registre et le nombre de patients enregistrés sous le diagnostic mucoviscidose par l’Assurance maladie au titre de l’affection de longue durée (ALD)). Le registre bénéficie également des données issues du dépistage néonatal spécifique (pratiqué à l’échelon national depuis 2002 et géré par l’Association française pour le dépistage et la prévention des handicaps de l’enfant), des données de mortalité colligées par le Centre d’épidémiologie sur les causes médicales de décès (CépiDC) de l’Institut national de la santé et de la recherche médicale (Inserm) et s’enrichit de données fournies par les centres de transplantation pulmonaire. Ce système de surveillance épidémiologique permet d’établir une photographie instantanée de la situation épidémiologique de la mucoviscidose en France mais aussi d’identifier les tendances épidémiologiques des 10 dernières années. Plus récemment, une modélisation des prévisions d’évolution épidémiologique de la population mucoviscidosique en France pour les 10 prochaines années a été réalisée sur la base des données de ce registre [1]. L’objectif de cet article est de décrire la situation épidémiologique actuelle avec ses tendances évolutives pour les 10 prochaines années, et de proposer des pistes de réflexions quant à la nécessité prévisible d’une réorganisation du système de soins liée aux évolutions attendues.

Situation épidémiologique française

Le RFM recensait 6412 patients mucoviscidosiques en France pour l’année 2014. Le nombre de patients identifiés dans le RFM n’a cessé d’augmenter depuis sa création en 2012 (Figure 1). L’augmentation durant la période 1992–2005 a sans doute résulté à la fois d’une augmentation réelle du nombre de patients et d’un meilleur taux de couverture épidémiologique du RFM. Depuis 2006, le RFM est considéré comme exhaustif sur le territoire national avec un taux de couverture stable: l’augmentation du nombre de patients au cours de cette période est donc réelle. Les nouveaux diagnostics de mucoviscidose représentent environ 150 à 200 cas/an dont les 2/3 environ ont été dépistés par la procédure de diagnostic néonatal systématique (généralisée en France depuis 2002) et 1/3 à des cas de diagnostic tardif sur symptômes, chez des enfants ou des adultes. La mortalité par mucoviscidose est d’environ 50 à 70 cas/an, expliquant un solde positif d’environ 130 à 150 patients. Alors que la mucoviscidose a longtemps été considérée comme une maladie exclusivement puis principalement pédiatrique, la population adulte (≥ 18 ans) mucoviscidosique est devenue numériquement plus importante que la population pédiatrique: on estime qu’en 2016 environ 54% des patients mucoviscidosiques sont adultes.



Figure 1


Figure 1. 

Nombre de patients mucoviscidosiques et pourcentage d’adultes recensés par le Registre Français de la Mucoviscidose entre 1992 et 2014. (Source Registre Français de la Mucoviscidose, – Bilan des données 2014. Vaincre la Mucoviscidose et Institut national d’études démographiques, Paris, mars 2016).

Zoom

Tendance structurelle de l’augmentation du nombre de patients adultes

Trois éléments majeurs expliquent l’évolution récente des cohortes de patients mucoviscidosiques.

Le premier est la quasi disparition de la mortalité pédiatrique dans les pays développés. En France, où la population pédiatrique comporte actuellement environ 3000 patients, on y compte moins de 5 décès/an [2]. Cette évolution est la conséquence de la prise en charge précoce spécialisée dans les centres de mucoviscidose pédiatrique. Elle est également observée dans les autre pays développés [3] alors que la mortalité pédiatrique chez les patients mucoviscidosiques reste élevée dans les pays ne disposant pas d’un système de soins assurant une prise en charge optimale de la maladie [4]. Cette évolution implique que la quasi-totalité des nouveau-nés atteints de mucoviscidose atteindra l’âge adulte, contribuant à l’augmentation des cohortes de patients adultes.
Le deuxième élément est l’amélioration de la longévité des patients adultes: les deux dernières décennies ont ainsi été marquées par une amélioration de la prise en charge des patients adultes associée à une amélioration constante de leur pronostic [5]. Même dans les formes évoluées de la maladie, le pronostic s’est considérablement amélioré: une étude menée dans le centre de mucoviscidose pour adultes du Royal Brompton Hospital (Londres, Royaume-Uni) indiquait que la survie médiane des patients ayant un volume expiratoire maximum par seconde (VEMS) < 30% de la valeur théorique était passée de 1,2 ans en 1990–1991 à 5,3 ans en 2002–2003 [6]. L’âge médian des décès a augmenté de façon régulière au cours des dernières années. Ainsi en France, il est passé de 21 ans en 2004 à 31 ans en 2013.
Le troisième élément est le développement de la transplantation pulmonaire puisque 20 transplantations étaient pratiquées par an dans la période 1990–2000 alors qu’on est passé à 100 transplantations par an pour la période 2010–2014. Cette augmentation et l’amélioration du pronostic des patients transplantés expliquent qu’actuellement plus de 600 patients mucoviscidosiques transplantés pulmonaires soient suivis en France. Cette population, composée à plus de 95% d’adultes, constitue environ 20% de la population mucoviscidosique adulte en France.

Prévisions épidémiologiques pour 2025

L’existence de registres nationaux dans plusieurs pays européens, regroupés au sein du registre de l’European Cystic Fibrosis Society (ECFS) (accessible sur le site information-about-ecfspr-cf-patients) a permis d’effectuer des prévisions visant à anticiper les évolutions démographiques en cours à partir des tendances observées dans les années précédentes [1]. Ces prévisions ont conclu à une augmentation d’environ 50% de la population des patients mucoviscidosiques dans les pays de l’Union Européenne entre 2010 et 2025, correspondant à une augmentation d’environ 75% de la population adulte et de 20% de la population pédiatrique [1]. En France, ceci correspond à une augmentation d’environ 500 enfants et 2000 adultes entre 2010 et 2025, pour une population totale estimée à 8300 patients (3500 enfants, 4800 adultes) en 2025. Ces prévisions démographiques ont été effectuées en prenant pour hypothèse une stabilité de l’incidence et de la mortalité pour la période 2010–2025 par rapport à la deuxième moitié de la décennie précédente. Cette hypothèse parait raisonnable pour une période de prévision courte où des variations même importantes des taux d’incidence ou de mortalité n’auraient qu’un impact faible sur les prévisions, compte tenu du nombre relativement faible de naissances et de décès annuels par rapport à la population totale. À titre indicatif, une comparaison des prévisions effectuées à partir des données du RFM 2010 pour l’année 2014 et des données publiées par ce registre pour l’année 2014 est présentée sur le Tableau 1. Les chiffres paraissent remarquablement concordants pour la population adulte, avec une tendance à la surestimation de l’évolutivité de la population pédiatrique, qui avait déjà été envisagée lors de la publication des résultats des prévisions initiales [1]. Sur une période d’évolution plus longue, ces hypothèses pourraient néanmoins être modifiées par plusieurs tendances actuelles ou envisagées. Une diminution de l’incidence de la maladie a été constatée dans le nord de l’Italie du fait d’une recherche systématique de mutations du gène CFTR, non seulement dans l’entourage familial des patients mais aussi chez les couples en âge de procréer [7]. Une diminution de l’incidence de la mucoviscidose, qui n’est pas observée en France actuellement, pourrait s’accompagner d’une réduction modérée du nombre de nouveaux patients pédiatriques, se répercutant ultérieurement sur la population adulte. L’apparition des nouvelles thérapeutiques ciblant spécifiquement les anomalies de fonctionnement de la protéine CFTR ou restaurant les transports ioniques épithéliaux pourrait s’accompagner d’une réduction de la mortalité, donc d’une augmentation plus importante de la population adulte. Une étude récente a en effet suggéré une diminution du déclin de la fonction respiratoire, facteur prédictif de mortalité, chez les patients porteurs d’une mutation G551D traités par ivacaftor pendant 3 ans [8]. Les développements actuels laissent envisager la mise à disposition de ces nouvelles thérapeutiques ayant une efficacité de plus en plus importante chez un nombre croissant de patients, ce qui pourrait augmenter encore la population adulte. Enfin, la transplantation pulmonaire allonge la durée de vie des patients atteints d’une insuffisance respiratoire chronique évoluée [9]. Une étude récente indiquait que 50% des patients mucoviscidosiques décédés en France dans la période récente étaient décédés après une transplantation pulmonaire [2]; l’amélioration en cours du pronostic des patients transplantés pourrait amplifier la tendance actuelle. La même étude indiquait qu’une proportion importante des patients décédés en l’absence de transplantation pulmonaire aurait été éligible à cette thérapeutique [2]. Une amélioration des modalités d’accès à la transplantation pulmonaire pourrait aussi contribuer à augmenter le nombre de patients adultes vivant avec une transplantation pulmonaire.

Impact des modifications démographiques sur l’organisation des soins

Les évolutions thérapeutiques et démographiques en cours ne seront pas sans conséquences sur l’organisation des soins chez les patients mucoviscidosiques. L’objectif est de leur assurer une qualité de soins optimale sur l’ensemble du territoire national en tenant compte des enjeux quantitatifs, qualitatifs et géographiques.

Sur le plan quantitatif, le nombre de patients pédiatriques devrait rester relativement stable alors que celui des adultes non-trans-plantés et transplantés devrait augmenter dans les prochaines années. Les capacités globales d’accueil des patients pédiatriques devraient donc être suffisantes alors qu’il apparaît urgent de renforcer les capacités d’accueil de patients adultes transplantés et non-transplantés, ce qui pose la question de la meilleure stratégie à adopter: la création de nouveaux centres de mucoviscidose parait possible mais complexe à mettre en place compte tenu du temps nécessaire au développement local de l’expertise multidisciplinaire nécessaire à la prise en charge des multiples aspects de cette maladie. L’approche visant à renforcer les moyens humains et architecturaux (mise à disposition de locaux de taille adéquate) est sans doute plus efficace et préférable dans la majorité des cas. Dans ce contexte, le travail important effectué par l’ECFS a permis d’établir les besoins en personnels médicaux et paramédicaux nécessaires au fonctionnement d’un centre de mucoviscidose pédiatrique ou adulte en fonction de la taille de la file active [10].

Sur le plan qualitatif, la typologie et les besoins des patients se sont modifiés dans le temps, une tendance qui est toujours en cours. La prise en charge des nouveaux-nés dépistés nécessite une organisation spécifique pour une prise en charge optimale de ces enfants et de leurs familles. La précocité du diagnostic de la maladie du fait du dépistage néonatal systématique, associée à l’expertise des centres pédiatriques conduisent à une amélioration de l’état de santé de la population pédiatrique bien mise en évidence par l’amélioration de la fonction respiratoire et la diminution du taux de patients ayant une colonisation chronique à P. aeruginosa lors des passages à l’âge adulte. Cette évolution favorable risque néanmoins de se traduire, à terme, par une perte d’expertise dans la gestion des complications aiguës et des formes les plus sévères de la maladie, en particulier dans les centres ayant des files actives de petite taille. Le décalage vers l’âge adulte de la survenue des complications risque de limiter l’expertise de la prise en charge des complications aigües (hémoptysies, pneumothorax, exacerbations respiratoires graves) et des formes évoluées d’insuffisance respiratoire aux centres adultes. Ces derniers feront sans doute face à une évolution de la prévalence et de la sévérité de certaines comorbidités (diabète, ostéoporose, cancers…) du fait du vieillissement prévisible des patients. Les besoins des patients adultes s’avèrent différents de ceux de la population pédiatrique avec par exemple des problématiques de procréation médicalement assistée ou de gestion des grossesses chez les femmes mucoviscidosiques et de gestion de problèmes médico-sociaux (employabilité, revenus, assurances…). Les spécificités de la prise en charge de la mucoviscidose chez l’adulte ont été récemment soulignées dans un document publié par un groupe de travail conjoint de l’European Respiratory Society et de l’ECFS, auquel le lecteur pourra se reporter pour une description plus approfondie de ces spécificités [11]. Certaines techniques physiologiques (différence de potentiel nasal transépithéliale, organoïdes) nécessaires à l’exploration des transports ioniques dans le cadre de formes de diagnostic difficile ou de la prédiction de la réponse thérapeutique ne seront probablement pas disponibles dans l’ensemble des centres. Enfin l’accompagnement de patients dans une démarche de transplantation pulmonaire et le suivi de patients mucoviscidosiques transplantés nécessitent des expertises et une organisation particulières qui peuvent être disponible dans le même centre ou dans des centres séparés travaillant de façon conjointe.

Les adaptations de l’organisation de l’offre de soins pour les patients mucoviscidosiques, rendues nécessaires par la nouvelle réalité épidémiologique, devront tenir compte non seulement de ces aspects quantitatifs et qualitatifs mais également d’impératifs géographiques visant à la nécessité d’une couverture équilibrée du territoire national. Il s’agit là d’un enjeu stratégique: la réflexion devra logiquement impliquer les autorités de santé, la Société française de la mucoviscidose et les patients. Pour éclairer au mieux ces décisions, il parait nécessaire de disposer d’une vision claire de la répartition actuelle et prévisible de la démographie des patients dans chaque région française ainsi que de l’offre de soins quantitative et qualitative dans ces régions. Les décisions devront tenir compte non seulement de la réalité démographique quantitative et qualitative de la cohorte de patients mucoviscidosiques en France mais aussi de phénomènes plus généraux liés aux migrations géographiques vers des bassins d’emploi situés en général dans le grandes villes et à l’arbitrage nécessaire entre les soins de proximité et l’attractivité de structures performantes multidisciplinaires regroupées dans les grandes villes.

Conclusion

Les progrès des thérapeutiques symptomatiques et de la transplantation pulmonaire se sont accompagnés d’une amélioration importante du pronostic vital chez les patients mucoviscidosiques. Cette évolution a conduit à une augmentation importante de la population d’adultes mucoviscidosiques et de patients transplantés pulmonaires. Les prévisions démographiques récentes indiquent une amplification de ces tendances pour les dix prochaines années. Ces données doivent conduire à une réflexion visant à adapter l’offre de soins qui pourrait s’avérer quantitativement et qualitativement insuffisante en l’absence d’évolution du système actuel.

Liens d’intérêts

P.-R. Burgel: Essais cliniques: en qualité d’investigateur principal, coordonnateur ou expérimentateur principal (Novartis); Essais cliniques: en qualité de co-investigateur, expérimentateur non principal, collaborateur à l’étude (Novartis, Vertex, AztraZeneca); Interventions ponctuelles: rapports d’expertise (Vertex); Interventions ponctuelles: activités de conseil (Novartis, Vertex, Aptalis, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim); Conférences: invitations en qualité d’intervenant (Novartis, AstraZeneca, Boehringer Ingelheim, Pfizer, Chiesi); Conférences: invitations en qualité d’auditeur (frais de déplacement et d’hébergement pris en charge par une entreprise) (Boehringer Ingelheim, Novartis).

Références

Burgel PR, Bellis G, Olesen HV, Viviani L, Zolin A, Blasi F , and al. Future trends in cystic fibrosis demography in 34 European countries Eur Respir J 2015 ;  46 : 133-141  [cross-ref]
Martin C, Hamard C, Kanaan R, Boussaud V, Grenet D, Abely M , and al. Causes of death in French cystic fibrosis patients: The need for improvement in transplantation referral strategies! J Cyst Fibros 2016 ;  15 : 204-212  [cross-ref]
Urquhart DS, Thia LP, Francis J, Prasad SA, Dawson C, Wallis C , and al. Deaths in childhood from cystic fibrosis: 10-year analysis from two London specialist centres Arch Dis Child 2013 ;  98 : 123-127  [cross-ref]
McCormick J, Mehta G, Olesen HV, Viviani L, Macek M, Mehta A , and al. Comparative demographics of the European cystic fibrosis population: a cross-sectional database analysis Lancet 2010 ;  375 : 1007-1013  [cross-ref]
MacKenzie T, Gifford AH, Sabadosa KA, Quinton HB, Knapp EA, Goss CH , and al. Longevity of patients with cystic fibrosis in 2000 to 2010 and beyond: survival analysis of the cystic fibrosis foundation patient registry Ann Intern Med 2014 ;  161 : 233-241  [cross-ref]
George PM, Banya W, Pareek N, Bilton D, Cullinan P, Hodson ME , and al. Improved survival at low lung function in cystic fibrosis: cohort study from 1990 to 2007 BMJ 2011 ;  342 : d1008
Castellani C, Picci L, Tamanini A, Girardi P, Rizzotti P, Assael BM Association between carrier screening and incidence of cystic fibrosis Jama 2009 ;  302 : 2573-2579  [cross-ref]
Sawicki GS, McKone EF, Pasta DJ, Millar SJ, Wagener JS, Johnson CA , and al. Sustained Benefit from Ivacaftor Demonstrated by Combining Clinical Trial and Cystic Fibrosis Patient Registry Data Am J Respir Crit Care Med 2015 ;  192 : 836-842  [cross-ref]
Thabut G, Christie JD, Mal H, Fournier M, Brugière O, Leseche G , and al. Survival benefit of lung transplant for cystic fibrosis since lung allocation score implementation Am J Respir Crit Care Med 2013 ;  187 : 1335-1340  [cross-ref]
Conway S, Balfour-Lynn IM, De Rijcke K, Drevinek P, Foweraker J, Havermans T , and al. European Cystic Fibrosis Society Standards of Care: Framework for the Cystic Fibrosis Centre J Cyst Fibros 2014 ;  13 : S3-22
Elborn JS, Bell SC, Madge SL, Burgel PR, Castellani C, Conway S , and al. Report of the European Respiratory Society/European Cystic Fibrosis Society task force on the care of adults with cystic fibrosis Eur Respir J 2016 ;  47 : 420-428  [cross-ref]



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