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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 21, N° 3  - mars 1998
p. 234
Doi : JFO-03-1998-21-3-0181-5512-101019-ART82
Laser CO2 et chirurgie oculo-plastique.
 

V. AMELINE-AUDELAN, M. HAMEDANI, S. MORAX(Paris)

Service de Chirurgie Oculo-plastique, Fondation Ophtalmologique A. de Rothschild, 25-29, rue Manin, F-75019 Paris.

Tirés à part : , 6, avenue du Téméraire, F-91310 Montlhéry.

10 novembre 1997. 22 janvier 1998.

Laser CO2 et chirurgie oculo-plastique.

Introduction

Indications du laser CO2 en chirurgie oculo-plastique

Anesthésie et laser CO2

Vieillissement cutané

Relissage laser

Conclusion

Références bibliographiques

Laser CO2. Chirurgie oculo-plastique. Indications fonctionnelles. Indications esthétiques. Rides péri-oculaires. Dermatochalazis. Relissage. Anesthésie. Erbium. Blépharoplastie. Lipectomie.

Oculoplastic surgery and laser CO2.

Introduction

Laser CO2 indications in oculoplastic surgery

Anesthesia

Cutaneous aging

Laser resurfacing

Conclusion

References

Laser CO2. Oculoplastic surgery. Functionnal indications. Esthetic indications. Periocular wrinkle. Dermatochalazis. Resurfacing. Anesthesia. Erbium laser. Blepharoplasty. Lipectomy.

INTRODUCTION

Sur le plan historique, Patel a été le premier à introduire les lasers CO2 en 1964, puis Polani, en 1967, a développé les premières applications chirurgicales [1]. Le bistouri optique en mode continu a été véritablement vulgarisé à partir des années 1980 pour aboutir au développement des lasers CO2 impulsionnels puis du laser Erbium.

L'interaction du faisceau laser avec les tissus biologiques repose sur 4 actions principalesˆ: l'action thermique, l'action mécanique, l'action photoablative et l'action photochimique [2, 3].

Les lasers CO2 impulsionnels présentent comme avantages par rapport au laser continu une puissance crête de 20 à 100 fois supérieure au CO2 continu et un temps de 20 à 100 fois plus court (environ 1ˆms), d'où une absence de transfert de chaleur à distance de la cible [4, 5, 6]. Cependant, leur coût élevé doit être pris en compte [7].

Le relissage est basé sur l'action thermique du laser. Cette action thermique est un processus complexe en 3 étapes (conversion, transfert de chaleur et dénaturation thermo-chiminque des constituants cellulaires). Le résultat de l'action thermique est un dommage tissulaire défini par son type et son volume. L'action thermique dépend à la fois des paramètres du laser et des coefficients tissulaires (optiques, thermiques, thermo-chimiques).

L'effet du laser sur le tissu dépend de la longueur d'onde, du type de tissu, de la puissance du laser et de la durée d'exposition.

Les lasers CO2 impulsionnels sont responsables de dommages tissulaires moindres en raison du dommage thermique minime et des réglages possibles selon les tissus (tissu péri-oculaire/tissu péri-oral).

Les lasers Erbium entraînent encore moins de dommages tissulaires que les lasers CO2 impulsionnels en raison de leur profondeur de traitement moindre [8]. Il est nécessaire d'insister sur les précautions à prendre lors de l'usage d'un laser CO2[9-15].

Le laser CO2 présente des dangers pour les yeux et la peau, des dangers liés à la fumée, au feu et à l'utilisation d'oxygène au bloc opératoire, un risque minime d'embolie gazeuse dans les indications gynécologiques et enfin, des dangers électriques et des risques liés à l'utilisation.

Il faut surtout insister sur la protection pour les yeux. Toute personne présente dans la pièce, le chirurgien et les observateurs, doivent porter des lunettes de protection. Le patient portera des coques métalliques protectrices, ceci afin de bloquer et réfléchir la lumière laser réfléchie ou diffusée. L'utilisation du laser CO2 nécessite également un matériel spécifique. Des instruments anti-reflets sont nécessaires, ainsi que les coques de protection oculaires métalliques anti-reflets. Il faut également protéger l'émail dentaire par une compresse mouillée ou un cache adapté. Les zones non traitées seront protégées par un champ mouillé. Des cigarettes et des cotons-tiges humides seront utilisés au cours de l'intervention.

INDICATIONS DU LASER CO2 EN CHIRURGIE OCULO-PLASTIQUE

Les indications du laser CO2 en chirurgie oculo-plastique peuvent être scindées en indications à but fonctionnel et à but esthétique.

Les unes comme les autres se serviront de la section, de l'hémostase et du resurfaçage permis par le laser CO2.

La section est obtenue lorsque l'embout est proche du tissu situé entre 1 et 3ˆmm de la cible, la dissection et la vaporisation sont obtenues lorsque l'on éloigne la pièce à main et enfin la coagulation est obtenue en défocalisant. L'hémostase ne sera réalisable que pour des vaisseaux de moins de 0,5ˆmm de diamètre.Les indications du laser CO2 en chirurgie fonctionnelle oculoplastique [16-27] sontˆ:

la vaporisation de petites lésions ou tumeurs cutanées bénignes [17, 18, 26]ˆ;

l'exerèse de tumeurs cutanées malignes palpébrales notamment des baso-cellulaires (Fig.ˆ1, 2, 3, 4)ˆ;

l'exérèse de neurofibromes dans la maladie de Recklinghausen [20]ˆ;

les incisions conjonctivales, qu'il s'agisse de lipectomie, blépharoplastie, d'abord orbitaire pour une décompression ou une fracture du plancher, d'abord de chalazions [22, 23](Fig.ˆ5)ˆ;

les incisions cutanées [21, 25](Fig.ˆ6).

Le laser CO2 présente donc une excision hémostatique, un champ opératoire exsangue d'où une meilleure visibilité et un résultat précis, contrôlé et reproductible.

Tout ceci doit être tempéré du fait que la dissection est plus difficile, opérateur dépendant, nécessitant un entraînement et des précautions d'usage.

Les suites opératoires sont plus simples à court terme avec notamment moins d'dème, plus rapides en raison du dommage tissulaire moindre mais les résultats sont identiques à moyen terme par rapport aux techniques classiques.

ANESTHÉSIE ET LASER CO2

Les anesthésies utilisées lors des opérations au laser CO2 sont soit la crème EMLA lors de relissages simples, notamment utilisée par les dermatologues, soit l'anesthésie locale à la Xylocaïne 1 ou 2ˆ% adrénalinée ou non qui est la plus utilisée et enfin l'anesthésie générale, notamment lorsque la blépharoplastie est associée à un lifting profond ou à une autre intervention de chirurgie esthétique. La crème EMLA est discutée pour certains du fait qu'elle modifie l'absorption cutanée du laser CO2[28].

Lors de traitement au laser Erbium, l'anesthésie par crème EMLA suffit.

VIEILLISSEMENT CUTANE

Le vieillissement peut être scindé en vieillissement cutané intrinsèque et vieillissement cutané extrinsèque également appelé vieillissement actinique ou héliodermie.

Le vieillissement actinique se compose d'une peau rugueuse, d'un épiderme épaissi, d'un teint jaunâtre, de rides et ridules, de lentigos solaires multiples et enfin de télangiectasies.

En opposition, le vieillissement intrinsèque présente une peau sèche, un épiderme aminci, un teint pâle, des sillons et des relâchements, des lentigos simples et un angiome capillaire.

Les rides péri-oculaires sont un des premiers signes du vieillissement cutanéˆ; elles sont souvent les premières rides à apparaître et leur cause en est multifactorielleˆ: soleil, tabac, mouvement (clignement, sourire, poche graisseuse). Les rides péri-oculaires sont difficilement et incomplètement traitées par résection cutanéo-musculaire classique. Elles sont liées à une perte d'élasticité de la tonicité cutanée. Il s'agit d'un problème de texture et non d'excédent le plus souvent.

Les indications de resurfacing au laser reposent sur les rides cutanées uniquement, à différencier des rides profondes musculaires (rides du lion). Les rides labiales sont également une bonne indication du resurfacing, voire un traitement du visage complet (full-face).

Fig.ˆ1. ­ Tumeur palpébrale du bord libre de la paupière supérieure droite.

Fig.ˆ2. ­ Exérèse (résection pentagonale) au laser CO2 d'une tumeur palpébrale du bord libre de la paupière supérieure droite.

Fig.ˆ3. ­ Résection pentagonale exsangue au laser CO2.

Fig.ˆ4. ­ Sutures après résection pentagonale au laser CO2.

Fig.ˆ5. ­ Incision au laser CO2 par voie conjonctivale.

Fig.ˆ6. ­ Incision cutanée au laser CO2 d'une blépharoplastie.

RELISSAGE LASER

Le relissage laser anciennement dénommé resurfacing laser, laser abrasion ou laser peeling, correspond à l'abrasion superficielle de la peau pour corriger les lésions cutanées bénignes de l'épiderme à la jonction dermo-épidermique dont l'épaisseur ne dépasse pas quelques centaines de microns [29].

Parmi les méthodes de rajeunissement [30], nous pouvons décrire les peelings chimiques [31-34], les peelings mécaniques (dermabrasion), les peelings physiques [35] et enfin le resurfacing laser qui présente l'avantage d'éviter le saignement, d'éviter le risque d'enroulement (meule) et d'assurer une profondeur contrôlée, qu'il s'agisse d'un relissage réalisé à l'aide d'un laser CO2 ou d'un laser Erbium.

Le relissage laser repose sur une contraction contrôlée du derme pour obtenir un collagène régénéré non cicatriciel. Il nécessite donc plusieurs passages. Le premier passage élimine l'épiderme, les autres passages détruisent l'élastose sous-épidermique et contractent le derme sous-jacent [36, 37, 38].

Il est fondamental d'insister sur la sélection du patient.

Il faudra déterminer son phototype, établir sa relation qualitative et quantitative avec le soleilˆ; se renseigner sur les caractéristiques du vieillissement du visage dans la famille [39].On tiendra compte de la classification en 6 phototypes de Fitz Patrick

type I-IIˆ: candidat idéal blond-roux, peau blancheˆ;

type III-IVˆ: brun/noir, peau moyenne avec risque d'hyperpigmentationˆ;

type V-VIˆ: cheveux et peau noirs avec risque d'hypopigmentation [39].

L'examen clinique et l'évaluation psychologique sont également importants. Il faudra analyser la demande du patient avec soin au plan global affectif, au plan clinique et au plan de l'analyse séméiologique.

L'examen clinique insistera sur les différences entre les plis et les rides. Le pli est un relâchement de la peau responsable du glissement de celle-ci sur le plan musculaire. Les plis disparaissent ou s'atténuent en position couchée et se reforment en position assise. Le pli est une contre-indication au relissage laser. Il faut que les attentes du patient puissent cadrer avec les possibilités du relissage laser. Le patient devra comprendre la nécessité d'une bonne observance du traitement postopératoire pouvant durer jusque 3 à 6 mois après une période initiale de préparation de la peau durant un à 2 mois avant l'opération au laser CO2 (ce traitement encadrant l'opération est moindre avec les lasers Erbium qui ont une action plus superficielle et ne demandent pas de préparation avant le relissage).

Il faudra se méfier des demandes de «ˆréassuranceˆ» qui appellent une réponse cosmétique quel que soit le niveau de l'héliodermie et/ou du relâchement. En esthétique, le résultat est basé sur la satisfaction du patient. Le traitement des rides profondes donne des résultats partiels, voire absents. En cas de relâchement cutané important, il sera nécessaire de combiner diverses techniques comme les liftings chirurgicaux, les liftings endoscopiques...

Le relissage cutané est actuellement assuré par le laser CO2, mais le laser Erbium Yag est de plus en plus populaire. Il permet une profondeur d'ablation moindre, mais les suites sont considérablement simplifiées [8]. Les laser CO2 sont utilisés dans le relissage cutané depuis plusieurs années, ce qui permet une meilleure connaissance de leurs indications, de leur efficacité, de leurs effets secondaires et de leurs limites. Le faible recul d'utilisation des laser Erbium et leur profondeur de traitement moindre, excluant de ce fait certaines indications, sont leur principal inconvénient. A l'inverse, leur principal avantage est une utilisation moins contraignante que les lasers CO2 (des coques oculaires protectrices non métalliques sont suffisantes, les soins préopératoires sont absents le plus souvent, les soins postopératoires sont simplifiés et de durée plus courte du fait d'une cicatrisation plus rapide liée à la profondeur de traitement).

Soins locaux avant et après relissage cutané au laser CO2[40, 41]

Un devis préopératoire est actuellement nécessaire, ainsi qu'une fiche de consentement signée. S'y incluera une fiche d'information sur le protocole opératoire, les suites et le relissage éventuel.

Avant relissage, il est nécessaire d'arrêter un éventuel traitement par Roaccutane au moins 6 mois avant l'utilisation du laser, voire 12 mois. En cas d'injection antérieure de collagène, il faudra attendre au moins 6 mois avant l'utilisation du laser CO2.

La préparation de la peau avant relissage laser comprendra un mois avant une crème contenant des AHA ou alpha-hydroxy-acides le matin (comme Alphacid visage crème), une crème vitamine A acide le soir (comme Lapsane T1 et T2 qui contiennent également des AHA), et un écran total chaque jour avec plusieurs applications (Akérat protection extrême ou Photoderm special crème ou Anthelios L SPF 60 UV A 55 ou Roc écran total 20). Deux jours avant le relissage, un traitement anti-herpétique par Zovirax à la dose de 800ˆmg par jour à poursuivre 3 jours après l'opération (soit Zovirax 200ˆ: 2cp matin et soir). Le jour de l'intervention, un démaquillage soigneux sera assuré et éventuellement l'application de crème EMLA sous occlusion lorsqu'une anesthésie locale traditionnelle n'est pas utilisée.

Après relissage, le pansement en fin d'intervention pourra être ouvert (pommade vitamine A ophtalmologique par exemple), ou fermé (pansement occlusif). En cas de cicatrisation ouverte, on pourra appliquer de la pommade Fucidine par exemple afin d'éviter les croûtes. Des antalgiques pourront éventuellement être nécessaires les premiers jours. Le maquillage sera autorisé à partir du 7e jour lorsque l'épiderme est reconstitué. Le patient sera prévenu d'une peau rose pendant 2 mois. Il est donc nécessaire d'utiliser un écran total sous le maquillage, à renouveler plusieurs fois par jour.

Le maquillage comportera une crème teintée ou de la poudre libre. Après le premier mois, l'écran total sera poursuivi pendant 3 mois.

En cas d'hyperpigmentation, ou systématiquement pour certains, les corticoïdes locaux seront appliqués pendant 15 jours. La vitamine A acide pourra être réappliquée le soir et l'acide glycolique AHA le matin.

Effectivement, de nombreux auteurs associent au relissage laser l'acide rétinoïque ou l'acide glycolique, souvent en association avec l'acide lactique dans les crèmes aux alpha-hydroxy-acides en pré et postopératoire.

Le traitement des rougeurs et de l'hyperpigmentation après laser comportera en cas de rougeurs des corticoïdes locaux de bas grade pendant 15 jours, en cas d'hyperpigmentation le gel Neostrata pendant 2 mois.

Il faudra insister sur la poursuite de l'écran total.

Blépharoplastie au laser CO2[28, 40, 42](Fig.ˆ6, 7, 8, 9, 10)

Le premier temps repose sur une anesthésie locale à la Xylocaïne adrénalinée. Suivront une blépharoplastie supérieure avec une lipectomie par voie cutanée et une blépharoplastie inférieure avec une lipectomie par voie conjonctivale, utilisant un programme en mode superpulsé pour les incisions, et en mode continu pour les dissections, avec des puissances de l'ordre de 4 à 8 watts.

Le relissage cutané intervient au cours du dernier temps opératoire. On utilisera des puissances moins importantes au niveau des paupières que pour le reste du visage. Un seul passage sera autorisé, voire 2.

La disparition des rides sera contrôlée en peropératoire.

En cas d'antécédent de blépharoplastie, un seul passage sur les paupières, voire 2, avec une énergie et une densité de spot plus faible que d'ordinaire, seront utilisés en raison d'un risque de rétraction cutanée pouvant aboutir à un «ˆscleral-showˆ».

En cas de «ˆfull-faceˆ», il faudra suivre un plan de travail car dès le 2e passage, la visualisation des impacts laser est difficile, d'où un risque de surtraitement. Pour éviter une démarcation nette, on décale à chaque nouveau passage la limite de la zone à traiter.

Sur le plan technique, il est nécessaire d'insister sur la nécessité de bien essuyer avec une compresse sèche entre chaque passage. Pour la région péri-buccale 2, voire 3 passages sur les berges des rides les plus marquées seront possibles. Chez les patients très ridés, 3 passages voire un 4e sur les berges, seront réalisables. Sur la région péri-orbitaire, 2 passages seront un maximum. Les rides de la patte d'oie rejoignent les indications des rides péribuccales.

Cicatrisation et soins postopératoires après resurfacing CO2[40, 41]

La cicatrisation présente 3 stades après relissage cutané.

Le premier stade est le stade exsudatif avec des petites hémorragies et la formation d'un réseau de fibrine.

Le second stade correspond à une prolifération des fibroblastes et des éléments endothéliaux évoluant de J6 à J15. Il s'agit de la période critique pour l'évolution de la peau.

Le troisième stade est un stade de maturation évoluant jusqu'au rétablissement de l'état cutané.

En cas de modification d'un seul de ces stades, il existe un risque de tissu fibreux, de cicatrice hypertrophique et enfin un risque d'hyperpigmentation. Les effets indésirables les plus communément décrits sont les douleurs entre J1 et J3, un exsudat de J1 à J3, des croûtes à éviter de J3 à J15 et un érythème pouvant durer de 2 à 3 mois après l'opération (érythème d'autant plus important que le resurfacing est profond).

Un érythème persistant et une hyperpigmentation seront les suites les plus difficiles à gérer. Une surveillance attentative de la cicatrisation est fondamentale ainsi qu'une bonne observance du patient.

CONCLUSION

Les avantages de la blépharoplastie au laser CO2 sont d'éviter la cicatrice cutanée, d'éviter les sutures pour la blépharoplastie inférieure par voie conjonctivale, d'éviter le risque d'il rond, d'ectropion et de «ˆscleral-showˆ» et de permettre une reprise plus rapide de la vie sociale. L'association technique de blépharoplastie lipectomie supérieure et inférieure par voie conjonctivale avec un resurfaçage cutané palpébral semble être actuellement le traitement rajeunissant du regard. Le resurfaçage cutané palpébral par laser Erbium Yag devient actuellement une alternative au relissage par laser CO2 lorsqu'il est isolé. Avant d'utiliser un laser CO2 ou Erbium Yag, une bonne formation du praticien aux techniques de resurfacing est nécessaire. Il devra connaître parfaitement les nuances de l'interface laser-tissu, s'assurer d'une

Fig.ˆ7. ­ Dissection au laser CO2 de l'excès myocutané.

Fig.ˆ8. ­ Lipectomie de la loge interne de la paupière supérieure au laser CO2.

Fig.ˆ9. ­ Aspect il ouvert, la zone d'exérèse disparaît avant suture.

Fig.ˆ10. ­ Aspect en fin d'intervention.sélection stricte de ses patients lui permettant une bonne observance de ces derniers pour les soins locaux postopératoires qui peuvent être lourds.



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