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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 21, N° 5  - mai 1998
p. 315
Doi : JFO-05-1998-21-5-0181-5512-101019-ART95
Rétinectomies relaxantes et perfluorocarbones liquides.
 

C. MOREL,S. DOAN,O. RIVOAL,B. AMELINE,C. MONIN,P. LARRICART(Paris)

Centre Hospitalier National d'Ophtalmologie des Quinze-Vingts,28, rue de Charenton, F-75571 Paris Cedex 12.

Tirés à part : Service V, à l'adresse ci-dessus.

13 novembre 1997.23 mars 1998.

Relaxing retinectomies and liquid perfluorocarbon.

Purpose

To assess the long term anatomic and functional follow-up of large relaxing retinotomies performed with liquid perfluorocarbon in severe vitreoretinal proliferation surgery.

Methods

A large relaxing retinotomy (more than 90 degrees) was realized in 40 eyes of 39 patients for anterior vitreoretinal proliferation (30 rhegmatogen retinal detachments, 8 intraocular foreign bodies, 2 ocular traumas). Follow-up was always longer than 6 months. Vitreoretinal proliferation secondary to ischemic or inflammatory retinopathy were excluded. The liquid perfluorocarbon was perfluorodecalin and was used for all eyes, as well as final intraocular tamponade by silicon oil ended every intervention.

Results

Sixty-sevenˆ% of patients had already had a former vitrectomy, and 75ˆ% a retinal surgery. Mean size retinectomy was 170o. Nine patients underwent a new vitreoretinalal procedure wich included in 7 cases a necessary new retinectomy. Silicon oil could be removed in 55ˆ%, after a mean period of 6,5 months. Mean time follow-up was 13 months. At the end of follow-up, 80ˆ% of retina were attached. Visual acuity remained low with 25ˆ% equal to 1/20 or moreˆ; 45ˆ% of eyes increased their acuity, 25ˆ% remained stable and 30ˆ% worsened. Main complications were epimacular proliferation, keratopathy and increased intraocular presure.

Conclusion

Relaxing retinotomies provide satisfying anatomic results and allow a preservation of some visual function. The use of liquid perfluorocarbons facilitates their realization. The initial size of retinectomy should be sufficient.

Retinectomy.Liquid perfluorocarbon.Retinal detachment.Vitreoretinal proliferation.

But

Evaluer à long terme le devenir anatomique et fonctionnel des rétinectomies relaxantes de plus de 90o effectuées à l'aide de perfluorocarbone liquide au cours de la chirurgie des proliférations vitréorétiniennes (PVR) sévères.

Matériel et méthode

Quarante yeux de 39 patients ayant subi une rétinectomie relaxante de 90o ou plus pour PVR antérieure (post-décollement de rétine rhegmatogène dans 30 cas, post-corps étranger intraoculaire dans 8 cas et post-contusif dans 2 cas) ont été suivis en moyenne 13 mois avec un recul minimum de 6 mois. Les PVR secondaires à une rétinopathie ischémique ou à une pathologie inflammatoire ont été exclues. Un perfluorocarbone liquide (perfluorodécaline) a été utilisé chez tous les patients. Un tamponnement par huile de silicone a terminé chaque intervention.

Résultats

Soixante-quinze pour cent des yeux avaient été opérés au préalable de leur décollement, 67ˆ% des yeux étaient déjà vitrectomisés. La taille moyenne de la rétinectomie a été de 170o. Neuf yeux ont eu une intervention vitréo-rétinienne ultérieure à la rétinectomie qui, dans 7 cas a été un complément de rétinectomie. Le silicone a été retiré chez 55ˆ% des patients en moyenne à 6 mois et demi. Au terme du suivi (moyenne 13 mois), 80ˆ% des rétines sont à plat. Fonctionnellement les acuités restent basses avec 25ˆ% d'acuités supérieures ou égales à 1/20, 45ˆ% ont une amélioration de l'acuité, 25ˆ% une stabilisation et 30ˆ% une détérioration. Les complications principales sont les proliférations épimaculaires, les troubles cornéens et du tonus oculaire.

Conclusion

Les rétinectomies relaxantes donnent des résultats anatomiques satisfaisants et permettent de garder une fonction utile à des yeux voués à la cécité. L'utilisation des PFCL facilite leur réalisation. La taille de la rétinectomie doit être suffisante d'emblée.

Rétinectomie.Perfluorocarbone liquide.Décollement de rétine.Prolifération vitréo-rétinienne.

Depuis leurs descriptions au début des années 1980 par Machemer [1] aux Etats-Unis et Haut [2] en France, les rétinectomies relaxantes sont maintenant largement utilisées comme moyen thérapeutique afin de réappliquer la rétine lors de décollements avec prolifération vitréo-rétinienne (PVR) évoluée. En effet certaines proliférations, principalement antérieures, sont indissécables mécaniquement et ne peuvent être entièrement relâchées par une indentation externe. L'utilisation en peropératoire de perfluorocarbones liquides (PFCL) comme tamponnement temporaire représente un progrès technique important. Ils permettent de stabiliser la rétine lors des dissections épirétiniennes et de la réappliquer parfaitement lors de la réalisation de la pexie.

Nous présentons les résultats d'une série de 40 rétinectomies relaxantes de 90o et plus, toutes effectuées sous PFCL avec un recul minimum de six mois.

MATERIEL ET METHODES

De janvier 1994 à octobre 1996, 84 patients ont eu, lors d'une chirurgie vitréo-rétinienne, une injection de PFCL et une rétinectomie relaxante de 90o au moins. Les patients présentaient tous un décollement de rétine avec une prolifération vitréo-rétinienne antérieure sévère. Parmi ceux-ci, 40 patients ont pu être suivis pendant plus de 6 mois et représentent la population étudiée. Le délai de suivi a été défini comme étant la période entre l'intervention comportant la rétinectomie et la dernière consultation. Le décollement de rétine était d'origine rhegmatogène dans 30 cas (6 cas par déchirure géante), secondaire à un corps étranger intraoculaire dans 8 cas et post-traumatique (blast) dans 2 cas. Les décollements secondaires à une rétinopathie ischémique (diabète, drépanocytose ) ou post-inflammatoires (uvéite, nécrose rétinienne aiguë) ont été exclus de cette étude. Les patients ayant eu une rétinectomie sous huile de silicone ont également été exclus. Tous les patients présentaient une PVR postérieure et antérieure sur au moins deux quadrants (grade C de type A4 ou A5 selon la classification de la Retina Society [3]). L'indication de la rétinectomie a été prise en peropératoire devant une non-réapplication rétinienne sous PFCL et/ou la persistance de tractions importantes malgré la dissection épirétinienne.

La technique utilisée comprenait l'ablation initiale d'un tamponnement lorsqu'il existait (gaz, huile de silicone), une dissection de la prolifération postérieure puis antérieure après stabilisation de la rétine par injection de PFCL, une endodiathermie confluante sur le trajet souhaité de la rétinotomie, la rétinotomie proprement dite aux ciseaux ou au vitréotome avec ablation du lambeau antérieur à l'aide du vitréotome, une retinopexie confluante des bords de la rétinotomie au laser diode, et un échange PFCL-huile de silicone 1ˆ000 cs dans tous les cas. Une indentation peropératoire a été utilisée si nécessaire pour permettre la résection du volet rétinien antérieur jusqu'à l'ora et l'ablation de la prolifération antérieure en regard des corps ciliaires.

Les éléments suivants ont été pris en compte pour l'analyse des résultatsˆ: l'âge des patients, l'acuité visuelle, le tonus, l'état du cristallin préopératoire, le nombre et le type des interventions antérieures et la présence d'un tamponnement, le type de rétinopexie peropératoire, la taille de la rétinectomie, l'acuité, le tonus, l'état du segment antérieur et de la rétine postopératoire, les éventuelles réinterventions et en particulier l'ablation du tamponnement par huile de silicone. Une corrélation a été recherchée entre la taille de la rétinectomie et le résultat anatomique en utilisant le test statistique de Chi2 avec éventuelle correction de Yates.

RESULTATS

L'âge des patients variait de 9 à 82 ans (50,8 17,8 ans). Soixante-quinzeˆ% des patients avaient déjà eu au moins une intervention rétinienne (en moyenne 2 interventions). Une vitrectomie avait déjà été réalisée dans 67ˆ% des cas, 52ˆ% des yeux avaient eu antérieurement un tamponnement interne par huile de silicone. Soixante-septˆ% des patients avaient un cerclage chirurgical en place, 40ˆ% étaient phakes, 45ˆ% aphakes et 15ˆ% pseudophakes. En préopératoire, 17ˆ% des yeux avaient un tonus oculaire inférieur à 5 mmHg, et aucun  il n'était hypertone.

La taille moyenne de la rétinectomie a été de 170o avec des extrêmes de 90 et 360o, concernant l'hémirétine inférieure entre 4 et 8 heures dans 80ˆ% des cas. Sur les 16 yeux encore phakes, le cristallin a été retiré dans 12 cas et 2 des 6 yeux pseudophakes ont été explantés dans un premier temps opératoire. Une intervention ultérieure autre que l'ablation de l'huile de silicone a été nécessaire dans 9 cas. Dans sept cas ce fut un complément de rétinectomie, à chaque fois pour une rétinectomie initiale inférieure ou égale à 150o. Les deux autres interventions ont été un complément de dissection épirétinienne.

Au terme du suivi qui est en moyenne de 13,2 mois (extrêmes allant de 6 à 27 mois, écart-type 6,5), le silicone a été retiré chez 55ˆ% des patients. L'ablation a été effectuée dans un délai moyen de six mois et demi. Parmi les yeux encore sous silicone, deux patients ont eu une tentative d'ablation de leur tamponnementˆ; une réinjection a été nécessaire en raison d'une récidive du décollement, l'une immédiate et l'autre à une semaine.Sur le plan anatomique, 80ˆ% des patients ont une rétine complètement réappliquée au terme du suivi, dans 19 cas sur 22 pour le groupe où le silicone a été retiré et dans 13 cas sur 18 lorsque le silicone est encore en place (Fig. 1). Il n'y a pas de corrélation entre la taille de la rétinotomie initiale et le résultat anatomique final (p 0,44). Par contre si l'on considère les yeux ayant subi des compléments de rétinectomie comme des échecs de la rétinectomie initiale, il existe une différence significative (p 0,024 test corrigés de Yates). Le groupe des rétinectomies inférieures à 180o a alors de moins bons résultats anatomiques.

Sur le plan fonctionnel, 25 % des yeux ont une acuité supérieure ou égale à 1/20, 20 % ne voient pas bouger la main. Il existe une amélioration de la répartition des acuités en postopératoire (Fig. 2).

Plusieurs complications sont retrouvées en fin de suivi. Sept cas de membrane épimaculaire sur les 32 rétines réappliquées sont observés. Cinq patients présentent une kératopathie microkystique, un une rubéose irienne. Deux patients ont une hypotonie à moins de 5 mmHg et deux une hypertonie non contrôlée médicalement à 30 mmHg. Un patient, normotone à la fin du suivi, avait subi une cyclodestruction par laser diode pour hypertonie réfractaire dans les suites de sa chirurgie vitréo-rétinienne.

Fig.ˆ1. ­ Résultats anatomiques et tamponnement.

DISCUSSION

Les rétinotomies et rétinectomies périphériques ont fait la preuve de leur efficacité dans le traitement des décollements de rétine associés à une prolifération vitréo-rétinienne sévère lorsqu'une dissection épirétinienne ou une indentation externe ne sont pas suffisantes pour relâcher les tractions exercées sur la rétine [4-8]. Dans la majorité des séries, un tamponnement par huile de silicone est associé. Les perfluorocarbones liquides n'ont été utilisés en peropératoire que dans les publications les plus récentes. Développés par S. Chang en 1986 [9, 10, 11] comme outils peropératoires, ils permettent une bonne stabilisation de la rétine lors des dissections périphériques, favorisent la visualisation de tractions par leur mise en tension et assurent un bon contact entre le neuroépithélium et l'épithélium pigmentaire lors de la réalisation de la rétinopexie. Les résultats retrouvés dans ces séries [12, 13, 14] varient de 55 à 85ˆ% de succès anatomique. Ils sont en moyenne supérieurs aux autres publications n'utilisant pas les PFCL [4, 8, 15, 16] qui ont entre 37 et 76ˆ% de succès anatomique. De plus la majorité de ces séries donnent des résultats alors que le tamponnement par huile de silicone est encore en place. Celui-ci doit être si possible retiré en raison des complications que son port prolongé entraîne [17, 18].

Dans notre étude, 80ˆ% des yeux ont un bon résultat anatomique. Ce pourcentage est comparable à ceux des publications récentes [12, 13, 14].

Fig.ˆ2. ­ Répartition des acuités visuelles pré et postopératoires.45ˆ% des yeux ont encore leur tamponnement interne au terme du suivi, pourcentage identique à celui de Han (12) (50ˆ%) et supérieur à ceux de Metge [14] (5ˆ%) et Bovey [13] (28ˆ%). L'ablation de l'huile de silicone peut se compliquer d'une récidive du décollement de rétine. Ce risque varie de 4 à 27ˆ% selon les études [7, 13, 16, 19]. Dans notre série cela représente cinq yeux (25ˆ%). L'huile de silicone a été réinjecté chez 2 d'entre eux, les autres n'ont pas été réopérés. Il est probable que les yeux dont l'huile de silicone n'a pas été retiré présentent un risque de récidive. Le fait de laisser le tamponnement interne révèle que le problème de la PVR n'est pas encore résolu, et que le chirurgien hésite à prendre un risque qu'il estime important L'ablation du silicone dépend en fait de nombreux facteurs parmi lesquels la présence d'une récidive de prolifération épirétinienne, l'apparition d'une complication liée au silicone, la visibilité du fond d' il, le caractère monophtalme du patient, sa réticence à une nouvelle intervention comprenant un risque d'échec.

L'huile de silicone a été retiré dans cette étude en moyenne à 6 mois. Certains auteurs [13, 20] recommandent de le faire aussi précocement que possible pour limiter les phénomènes de reprolifération et les complications de ce type de tamponnement.

Nous n'avons pas retrouvé de corrélation entre la taille de la rétinectomie initiale et le résultat anatomique final. Par contre, si l'on tient compte des réinterventions qui ont été dans 7 cas sur 9 un complément de rétinectomie, les rétinectomies de 180o et plus donnent de meilleurs résultats anatomiques. Certains travaux suggèrent un résultat inverse [15, 21], mais ces études ne sont pas récentes et les auteurs n'utilisaient pas alors les perfluorocarbones liquides. Bovey [13] pense qu'une rétinectomie si elle est inférieure doit s'étendre au moins de 3 à 9 heures afin que le tamponnement soit efficace en position verticale notemment sur ses extrémités. Metge [14] insiste sur le fait que les limites de la rétinectomie doivent passer largement au-delà des zones de tractions et que la rétinectomie soit donc de grande taille d'emblée.

Nous avons observé 28 % de reprolifération épirétinienne importante sur les yeux ayant un succès anatomique, 2 patients (5%) ont été réopérés uniquement pour cette raison. Ce taux est du même ordre de grandeur que ceux retrouvés dans la littérature [13, 14]ˆ; 36, 37ˆ%. Une réintervention pour ce motif n'améliore pas forcement le résultat fonctionnel final [13]. L'ablation de la membrane peut être réalisée en même temps que celle de l'huile de silicone [14]. Les reproliférations antérieures ou des bords de la rétinectomie représentent la cause majeure d'échec thérapeutique [22].

L'acuité visuelle a augmenté chez 45ˆ% de nos patientsˆ; elle est inchangée pour 25ˆ% d'entre eux et diminuée pour les 30ˆ% restants. Il faut tenir en compte le fait que 21 des patients avaient déjà un tamponnement par huile de silicone avant la réalisation de la rétinectomie et 8 d'entre eux une macula à plat. Parmi ces 21 patients seuls 6 ont augmenté leur acuité et 8 l'ont eu inchangé. La vision reste généralement basse puisque 25ˆ% des patients ont 1/20 ou plus. Les comparaisons avec les séries publiées sont délicates. En effet les pourcentages de cas présentant un tamponnement préopératoire, l'indication des rétinectomies et la sélection des patients ne sont pas toujours détaillés. Pour Bovey [13], 85ˆ% des patients ont une acuité supérieure ou égale à 1/40, Metge [14] retrouve une acuité supérieure ou égale à 1/20 dans 39ˆ% des cas.

Il a été rapporté un risque élevé d'hypotonie à la suite des rétinectomies extensives [4, 14, 15, 21], particulièrement si le huile de silicone a été retiré [4, 23]. Notre étude comme d'autres [13, 14, 16] ne retrouve que 2 cas d'hypotonie sévère, ces deux cas étant des échecs thérapeutiques. Le mécanisme de l'hypotonie a été expliqué par l'étendue de l'épithélium pigmenté mis à nu mais Bovey [13] ne retrouve pas de corrélation entre l'hypotonie et la surface d'épithélium découvert. Les tractions et le recouvrement des corps ciliaire par la prolifération antérieure sont aussi incriminés. L'ablation systématique du lambeau et de la prolifération antérieure en utilisant si nécessaire une indentation périphérique explique peut être le faible taux d'hypotonie dans cette étude. Les hypertonies sont elles aussi peu fréquentes, seul 3 yeux n'ont pu être contrôlés médicalement, l'un ayant subi avec succès une cyclodestruction et les deux autres étant des échecs anatomiques pour lesquels aucun traitement n'a été effectué.

Un seul cas de rubéose irienne est retrouvé (2,5ˆ%). Ce pourcentage est faible et est également à rapprocher des soins portés à la réalisation de la rétinectomie du lambeau antérieure [24].

Les rétinectomies relaxantes représentent la dernière possibilité thérapeutique en présence de prolifération vitréorétinienne importante lorsque les téchniques d'indentation externe et de dissection épirétinienne sont dépassées. Elles permettent de garder une fonction visuelle utile à des yeux voués à la cécité avec un pourcentage de succès anatomique satisfaisant et un taux de complication acceptable. Les perfluorocarbones liquides ont permis d'améliorer les résultats. La rétinectomie doit être de taille suffisante d'emblée afin de limiter les réinterventions. Il est souhaitable, que dans le futur, le développement de substances pharmacologiques permette de maîtriser les processus de prolifération et ainsi diminuer le recours à cette chirurgie.



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