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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 40, n° 4
pages 279-284 (avril 2017)
Doi : 10.1016/j.jfo.2016.10.016
Received : 27 June 2016 ;  accepted : 14 October 2016
Traitement de la rétraction palpébrale supérieure associée à l’ophtalmopathie dysthyroïdienne en phase active inflammatoire avec l’injection de toxine botulique A
Management of upper eyelid retraction associated with dysthyroid orbitopathy during the acute inflammatory phase with botulinum toxin type A
 

A. Nava Castañeda, J.L. Tovilla Canales, L. Garnica Hayashi, A. Velasco y Levy
 Service d’orbite, paupières et voies lacrimales, institut d’ophtalmologie « Conde de Valenciana », Chimalpopoca 14, Ciudad de México, Mexique 

Auteur correspondant.
Résumé
But

Évaluer l’efficacité de la toxine botulique-A par voie transconjonctivale pour le traitement de la rétraction palpébrale supérieure en phase inflammatoire de l’ophtalmopathie dysthyroïdienne, établir le dosage idéal et mesurer les effets secondaires.

Patients et méthodes

Il s’agit d’une étude prospective et comparative conduite à l’institut d’ophtalmologie Conde de Valenciana, Mexique. Les patients inclus avaient une orbitopathie dysthyroïdienne en phase inflammatoire et ils ont été traités avec l’injection sous-conjonctivale de toxine botulique-A (BTX-A) dans la paupière supérieure. Les patients ont été divisés en deux groupes. Groupe 1 : ce groupe a reçu l’application sous-conjonctivale, en dose unique à l’œil non dominant, de 5U de BTX-A et le groupe 2 a reçu l’application de 10U. La prise en charge initiale consistait à évaluer l’acuité visuelle, la distance entre le bord libre de la paupière supérieure et le réflexe lumineux du centre de la pupille (RPM1), la hauteur du pli, la mesure de la motilité oculaire et la présence de diplopie ou kératite précédente et postérieure à l’administration de la toxine. Les patients ont été suivis à la première semaine, à la semaine 4 et à la semaine 16. Nous avons fait un test de Student t apparié pour l’analyse statistique.

Résultats

À la semaine 4, 15 patients (100 %) ont présenté une diminution de la distance réflexe pupille–paupière. Les résultats moyens pour le groupe 1 a été de : −1,75mm (−1 à 2,5mm) et le groupe 2 de : −2mm (−1 à −4mm). Des différences statistiques ont été observées avant et après le traitement (à semaine 4) dans les deux groupes mais pas entre les différents dosages de BTX-A. Une amélioration à 100 % de la kératite lagophtalmique a été observée sur 5 patients du groupe 1 et sur 2 patients du groupe 2. L’acuité visuelle, la hauteur du pli et la motilité oculaire n’ont pas été modifiés avec l’injection dans le 93 % des patients. Un patient du groupe 1 a présenté une ptosis et diplopie verticale qui s’est résolue spontanément au cours de la 6e semaine.

Conclusions

L’application par voie transconjonctivale de la toxine botulique-A pour traiter la rétraction palpébrale dans l’orbitopathie dysthyroïdienne est sûre et efficace. On n’a pas trouvé des différences significatives entre le dosage (groupe 1 et 2). Des effets secondaires sévères n’ont pas été signalés.

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Summary
Purpose

To evaluate the efficacy of transconjunctival botulinum toxin type A (BTX-A) in the treatment of upper eyelid retraction in the active inflammatory phase of dysthyroid orbitopathy, establish the ideal dose, and evaluate side effects.

Methods

This is a comparative, prospective study in patients with thyroid orbitopathy, conducted at the Conde Ophthalmology Institute in Valenciana, Mexico. The patients included had dysthyroid orbitopathy in the inflammatory phase, and they were treated with subconjunctival injection of botulinum toxin type A (BTX-A) in the upper eyelid. Five units (group 1) and ten units (group 2) of BTX-A, in a single subconjunctival dose were applied to the non-dominant eye. We evaluated visual acuity, margin-to-reflex distance (RPM1), crease height, ocular motility, diplopia and keratitis, before and after administration of the toxin. The patients were followed at one, 4 and 16 weeks, with the Student t -test as a statistical analysis.

Results

At week 4, 15 patients (100%) showed a reduced margin to reflex distance. The mean result for group 1 was −1.75mm (range −1 to −2.5mm) and group 2 was −2mm (range −1 to −4mm). Statistically significant differences were seen between pre-treatment and week 4 in both groups, but no differences between doses. Complete improvement of keratitis and lagophthalmos was observed in 5 and 2 patients, respectively. Visual acuity, ocular motility and crease height did not change in 93% of the patients. One patient (group 1) exhibited complete ptosis and vertical diplopia, which resolved spontaneously at week 6.

Conclusion

Transconjunctival BTX-A application is safe and effective for the treatment of eyelid retraction in dysthyroid orbitopathy. No difference was found between doses. No severe side effects were reported.

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Mots clés : Ophtalmopathie dysthyroïdienne, Rétraction palpébrale supérieure, Toxine botulique A, Orbitopathie inflammatoire, Maladie de Basedow

Keywords : Dysthyroid orbitopathy, Upper eyelid retraction, Botulinum toxin type A, Orbital inflammatory disease, Grave's disease


Introduction

L’orbitopathie disthyroïdienne est la cause la plus commune de rétraction palpébrale supérieure qui peut être provoquée soit par l’action exagérée, de nature adrénergique, du muscle de Müller, soit par une fibrose et un raccourcissement fonctionnel du muscle releveur [1, 2, 3].

Normalement, le bord libre de la paupière supérieure masque le limbe de 2mm environ. La rétraction palpébrale s’évalue en mesurant la distance entre le bord libre de la paupière au centre de la cornée (Reflex Pupil Margin 1 ; RPM1). On parle de rétraction palpébrale lorsque cette distance est supérieure à 4,5mm.

Il existe deux phases : une phase active inflammatoire où se succèdent poussées et rémissions pendant 12 à 18 mois, suivie d’une phase statique ou non inflammatoire qui peut durer un an, voire plus. Des signes inflammatoires sont retrouvés dans 32 à 75 % des cas [4]. Ils associent des douleurs orbitaires profondes, une rougeur de la conjonctive, de la caroncule et des paupières et un œdème des paupières et de la conjonctive [5, 4].

Plusieurs classifications peuvent être realisées, notamment la Clinical Activity Score (CAS) qui évalue l’activité clinique de la maladie (modifié par EUGOGO après Mourits et al.) sur les 7 paramètres suivants : douleur orbitaire spontanée ou evoquée avec les mouvements oculaires, présence de l’œdème ou érythème palpébrale, chémosis ou érythème conjonctival et inflammation de la caroncule [5]. Un point est donné pour chacun des paramètres. Une orbitopathie thyroïdienne cliniquement active en phase inflammatoire est définie par un CAS score supérieur a 3/7 [5, 6].

Le traitement chirurgical pendant la phase inflammatoire de l’ophtalmopathie dysthyroïdienne peut représenter un risque relatif pour le patient ainsi que des résultats imprévisibles. Pendant cette période, les patients peuvent avoir des signes tels que la présence d’un œdème palpébral, d’un chémosis conjonctival et d’une congestion des vaisseaux conjonctivaux et épiscléraux situés sous les insertions des muscles extraoculaires, ainsi que des altérations cosmétiques et des gênes oculaires associés au syndrome sec oculaire ou à la kératite lagophtalmique secondaire à la rétraction [6].

L’instillation pluriquotidienne de collyres ou gels mouillants et des larmes artificielles peuvent améliorer l’inconfort visuel mais si ces symptômes persistent malgré le traitement, si la rétraction est sévère ou si l’aspect esthétique dû à la rétraction palpébrale est inacceptable pour le patient, l’injection de toxine botulique est suggérée [7].

La prise en charge chirurgicale de la rétraction de la paupière supérieure et le traitement des séquelles est idéalement l’étape ultime de la réhabilitation chirurgicale de l’orbitopathie dysthyroïdienne. Les indications sont posées après 6 mois de stabilité déterminé grâce aux mesures faites à chaque consultation [8].

Le recul du complexe releveur-Müller, une mullerectomie ou une myotomie ne peuvent pas être réalisées pendant la phase inflammatoire de la maladie due au manque de prédictibilité et sont interdits [9, 10].

La toxine botulique est un médicament qui bloque sélectivement la libération d’acétylcholine au niveau de la plaque neuromusculaire et provoque une paralysie musculaire transitoire [11] ; son action se dirige vers le muscle releveur, en l’affaiblissant temporairement [12, 13].

Diverses études suggèrent que la toxine botulique soit donc une alternative pour les patients qui se trouvent dans une phase inflammatoire active (PIA), pour les patients dont le traitement chirurgical n’est pas indiqué ou en attendant l’heure de la chirurgie [15, 14].

Objectifs

Comparer l’efficacité de deux doses différentes de toxine botulique-A (BTX-A) appliquées par voie transconjonctivale pour le traitement de la rétraction palpébrale supérieure aux patients avec une orbitopathie thyroïdienne en PIA.

Patients et méthodes

Nous avons réalisé une étude clinique expérimentale, comparative et longitudinale développée d’octobre 2014 à janvier 2015.

Critères d’inclusion

Les critères d’inclusion de cette étude étaient :

l’accord du patient signé et approuvé par le comité éthique correspondant ;
la rétraction palpébrale avec une RPM1>4,5mm ;
la FIA définie par le début et progression de la maladie, avec la présence de l’œdème palpébrale, chémosis conjonctival, congestion des vaisseaux conjonctivaux et épiscléraux, altérations cosmétiques, gênes oculaires, diplopie, douleur avec les mouvements oculaires ou rétraction palpébrale (Figure 1) avec un score supérieur ou égal à 3/7 dans la Clinical Activity Score (CAS).



Figure 1


Figure 1. 

Phase inflammatoire active (PIA).

Zoom

La dose de toxine botulique (5U vs 10U) appliquée aux patients a été choisie d’une façon aléatoire.

Critères d’exclusion

Les critères d’exclusion de cette étude étaient :

les autres causes de rétraction palpébrale ;
le besoin d’une prise en charge chirurgicale urgente ;
le traitement avec des stéroïdes 15jours précédents à l’administration de BTX-A.

Critères d’élimination

Le seul critère d’élimination était l’absence de suivi clinique.

Groupes de patients

Il y avait donc deux groupes de patients :

groupe 1 : ce groupe a reçu une application de 5U de toxine botulique-A (Botox, Allergan®, Irvine, CA, États-Unis) transconjonctivale ;
groupe 2 : ce groupe a reçu une application de 10U de toxine botulique-A (Botox, Allergan®, Irvine, CA, États-Unis) transconjonctivale.

Technique de dilution et application de la toxine

La toxine botulique A (Botox, Allergan®, Irvine, CA, États-Unis) diluée en solution saline stérile à une concentration de 10U/0,1mL. L’application a été réalisée sous l’anesthésie topique avec des gouttes de tétracaïne (Ponti-Ofteno, Laboratorios Sophia, Jalisco México) en une seule application à l’œil non dominant par voie sous-conjonctivale (Figure 2) par-dessus du bord supérieur du tarse.



Figure 2


Figure 2. 

Application à une concentration de 10U/0,1mL par voie transconjonctivale de BTX-A.

Zoom

La technique d’application transconjonctivale de la toxine a été utilisée en essayant de visualiser directement l’appareil releveur et l’affaiblir directement grâce à la toxine, en comparaison à la voie transcutanée qui peut être moins efficace dû à la perte du produit dans le muscle orbiculaire.

La prise en charge initiale consistait à évaluer l’acuité visuelle, la distance entre le bord libre des paupières et le centre de la pupille, la hauteur du pli, la mesure de la motilité oculaire et la présence de diplopie ou kératite (KPS) précédente et postérieure à l’administration de la toxine. Le suivi moyen dans notre étude a été à la semaine 1, 4 et 16 avec un test t de Student apparié pour l’analyse statistique.

Résultats

Un total de 15 patients et 15 yeux ont été inclus dans l’étude, 11 femmes (73,3 %) et 4 hommes (26,6 %), âgés en moyenne de 44,5 ans, entre 20 et 69 ans. Le groupe 1 comprend 8 patients et le groupe 2 comprend 7 patients. À la semaine 4, le 100 % présentait une diminution de la distance paupière–cornée (RPM1) (Tableau 1).

Dans le groupe 1, le résultat moyen de la diminution de la distance paupière–cornée a été de −1,4mm (rang de −0,5 à 2,5mm), dont 4 patients (50 %) ont présenté une diminution RPM1 de 0–1mm, 3 patients (37,5 %) de 1,5 à 2mm et 1 patient (12,5 %)>2mm (Figure 3).



Figure 3


Figure 3. 

En haut et à gauche, avant l’application de BTX-A à l’œil droit, distance paupière–pupille de 6mm. À droite ; après l’application de BTX-A à la semaine 16, distance paupière–pupille de 4mm. En bas et à gauche, avant l’application de 10U BTX-A à l’œil droit, distance paupière–pupille de 9mm. À droite ; après l’application de BTX-A à la semaine 16, distance paupière–pupille de 6mm.

Zoom

Dans le groupe 2, le résultat moyen de la diminution de la distance paupière–cornée a été de −2mm (rang de −1 à −4mm), dont 3 patients (42,8 %) ont présenté une diminution RPM1 de 0 à 1mm, 2 patients (28,6 %) de 1,5 à 2mm et 2 patients (28,6 %) > 2mm (Figure 3).

Après avoir effectué l’analyse statistique de la diminution de la distance paupière–cornée (RPM1), on a trouvé des différences statistiquement significatives entre les mesures avant et après l’administration de la toxine botulique-A dans les deux groupes, mais quand on fait la comparaison entre les différents dosages (5U et 10U) le résultat n’a pas été statistiquement significatif (Figure 4).



Figure 4


Figure 4. 

Différence entre la diminution en mm de la distance paupière–cornée postérieure à l’injection de BTX-A entre le groupe 1 (5U BTX-A) et le groupe 2 (10U BTX-A). On a trouvé des différences statistiquement significatives entre les mesures avant et après l’application. *p <0,05 ; n =15.

Zoom

La résolution de la kératite ponctuée superficielle (KPS) a été observée dans la totalité du groupe 1 ainsi que l’amélioration de la lagophtalmie.

On n’a pas observé des changements à l’acuité visuelle, la hauteur du pli ou la mise en valeur de la motilité oculaire dans aucun des deux groupes.

Un patient (groupe 1) a présenté un ptosis complet et diplopie verticale avec une durée de 3 semaines avec une résolution spontanée à la semaine 6 postérieure à l’application de BTX-A.

Discussion

La prise en charge de la rétraction palpébrale supérieure en phase active de l’ophtalmopathie dysthyroïdienne est toujours un défi pour les ophtalmologues.

Nos résultats sont similaires aux décrits par Uddin ainsi que Morgenstern et al. Uddin a traité 11 patients avec l’administration transconjonctivale de 5U à 15U en présentant tous une amélioration dans la position de la paupière. Cependant, il y a que 3 qui on achevé une position au niveau ou par dessous du limbe. Parmi, 72 % de ses patients ont présenté une stabilité de 6 mois. Morgenstern a traité 18 patients dysthyroidïens en phase inflammatoire dont 17 ont présenté une diminution de la distance paupière–cornée (RPM1) après l’administration unique de toxine botulique transcutané (2,5U, 5U ou 10U) et malgré la variabilité de des résultats, ils suggèrent son administration pour diminuer les symptômes pendant cette phase.

Nos résultats nous montrent que l’approche transconjonctivale permet un résultat plus sûr et prévisible dû à l’effet sur le muscle de Müller ajouté et à la décroissance de l’affaiblissement indésirable du muscle orbiculaire comme cela arrive avec l’administration transcutanée.

La totalité des patients ont présenté une diminution de la distance paupière–cornée après l’administration de la toxine botulique de −1,4 en moyenne pour le groupe 1 (5U) et de 2mm pour le groupe 2 (10U) et une amélioration de la kératite lagophtalmique secondaire sur 5 patients du groupe 1 et à 2 patients du groupe 2.

Conclusions

L’application de la toxine botulique-A sous-conjonctivale est sûre et efficace pour le traitement de la rétraction palpébrale dysthyroïdienne en phase inflammatoire de la maladie. On n’a pas trouvé de différences significatives entre les deux dosages (5U et 10U) et même si les résultats son temporaires et variables, son application est fortement recommandé.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

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