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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 21, N° 5  - mai 1998
p. 361
Doi : JFO-05-1998-21-5-0181-5512-101019-BKR55
Les ptosis postopératoiresˆ: étiopathogénie, analyse clinique et prise en charge thérapeutique.
 

A propos d'une série de 43 cas.

E. BAGGIO,J.M. RUBAN(Lyon)

Clinique Ophtalmologique du Pavillon C, Service des Pr Trepsat et Denis,Hôpital Edouard Herriot, Place d'Arsonval, F-69003 Lyon.

Tirés à part : à l'adresse ci-dessus.

20 novembre 1997.23 mars 1998.

Postoperative ptosisˆ: mechanisms, clinical features and treatment. A series of 43 cases.

Purpose

Acquired postoperative ptosis (PP) are difficult to situate in the current classification of ptosis. Assessement of the mechanisms, the clinical features and the possible treatments of these PP would suggest a new classification of ptosis.Material and methods

Among 260 cases of surgically corrected ptosis, 43 cases of PP (16.5ˆ%) were detected and analyzed.Results

Forty cases of PP were eligible for this study. Their responsible mechanisms were aponeurotic (57.5ˆ%), mixed (aponeurotic and/or myogenic and/or neurogenic) (27.5ˆ%) and myogenic (15ˆ%). PP was assessed in most cases as being mild (77.5ˆ%) and the levator's muscle contraction was most often mildly impaired (77.5ˆ%). In these cases, surgical procedure was performedˆ: levator aponeurosis disinsertion repair (85ˆ%), Fasanella-Servat procedure (2.5ˆ%), frontalis sling (2.5ˆ%) and other surgical procedure with synthetic materials (10ˆ%). Postoperative complications included 1 case of persistent lid edema and 4 cases of spontaneous suture rupture. Six patients (15ˆ%) were secondarily reoperatedˆ: 2 for overcorrection (5ˆ%) and 4 for undercorrection (10ˆ%). The general outcome was good in 90ˆ% of cases, insufficient in 5ˆ% of cases and unsatisfactory in 5ˆ% of cases.Conclusion

This study confirms the previously described features of the PP: onset after anterior surgery procedures of usually moderate ptosis, induced by an aponeurotic defect mechanism in most cases. The treatment was exclusively surgical: anterior reinsertion of the levator aponeurosis. For better management,we suggest a new ptosis classification: aponeurotic, myogenic, neurogenic and mixed (aponeurotic and/or myogenic and/or neurogenic) and false or pseudo-ptosis.Cataract surgery.Postoperative complications.Ptosis.Anterior reinsertion of the levator aponeurosis.

But de l'étude

La place des ptosis postopératoires (PPO) est difficile à définir dans les différentes classifications actuelles des ptosis. Les auteurs ont analysé les caractéristiques étiopathogéniques, cliniques et thérapeutiques de ces PPO et proposent une nouvelle classification des ptosis.

Matériel et méthodes

A partir d'une série de 260 ptosis opérés dans le service, les auteurs ont relevé et analysé 43 cas de PPO (soit 16,5ˆ% des cas).

Résultats

Quarante cas ont été exploitables. Les étiopathogénies retrouvées sont principalement aponévrotiques (57,5ˆ%), mixtes (aponévrotiques et/ou myogènes et/ou neurogènes) (27,5ˆ%) et myogènes (15ˆ%). L'intensité du ptosis est le plus souvent modéré (77,5ˆ%) et l'action du muscle releveur moyenne (77,5ˆ%). Le traitement est ici exclusivement chirurgicalˆ: réinsertion du faisceau musculo-aponévrotique du muscle releveur par voie antérieure isolée (57,5ˆ%) ou associée à une plicature du releveur (22,5ˆ%), plicature isolée (5ˆ%), résection tarso-conjonctivo-müllérienne (2,5ˆ%), suspension au muscle frontal (2,5ˆ%) et autres techniques utilisant des biomatériaux (10ˆ%). Les principales complications postopératoires ont été 1 cas d' dème persistant et 4 cas de lâchage de sutures. Six patients (15ˆ%) ont dû être réopérésˆ: 2 pour hypercorrection (5ˆ%) et 4 pour hypocorrection (10ˆ%). Au terme de l'étude, nous avons obtenu 90ˆ% de bons résultats, 5ˆ% de résultats insuffisants et 5ˆ% de mauvais résultats.

Conclusions

Les auteurs retrouvent dans cette étude les principaux critères des PPOˆ: ptosis le plus souvent modéré, d'origine aponévrotique, survenant après chirurgie du segment antérieur, de bon pronostic et dont le traitement est chirurgical par réinsertion du faisceau musculo-aponévrotique du muscle releveur par voie antérieure. Afin de simplifier leur prise en charge, ils proposent une nouvelle classification des ptosisˆ:aponévrotique, myogène, neurogène ou mixte (aponévrotique et/ou myogène et/ou neurogène) et faux ou pseudo-ptosis.Chirurgie de la cataracte.Complication postopératoire.Ptosis.Réinsertion du muscle releveur de la paupière.

On entend par PPO une chute du niveau du bord libre de la paupière supérieure d'au moins 2ˆmm (par rapport à son niveau de départ) persistant plus de 6 mois après l'intervention chirurgicale initiale [1].

Les ptosis postopératoires (PPO) peuvent survenir après une chirurgie mutilante du globe oculaire (éviscération, énucléation...), une intervention orbitaire ou encore une chirurgie sur les muscles oculo-moteurs, le globe lui-même (cas le plus fréquent) ou ses annexes [2].

Leurs mécanismes de survenue (parfois sur un terrain palpébral prédisposé), leurs formes cliniques ainsi que les modalités de leurs prise en charge sont multiples. De même, leur place dans les nombreuses classifications existantes est souvent difficile à définir.

MATERIELS ET METHODES

A partir d'une série de 260 ptosis opérés entre juin 1991 et décembre 1995, nous avons relevé 43 cas de ptosis postopératoires (PPO), soit 16,5ˆ% des étiologies de cette série. Tous les cas successifs de PPO ont été retenus dans cette série.

Au total, 40 cas ont été exploitables (3 cas ont été perdus de vue) (TableauˆI).

Le sexe ratio était de 25 femmes (soit 72ˆ%) pour 11 hommes (28ˆ%).

La moyenne d'âge des patients était de 61 ans (extrêmes allant de 21 à 93 ans).

Dans 4 cas, ils s'agissaient de formes bilatérales (soit 11ˆ%).

La paupière droite était intéressée par la ptose dans 22 cas (55ˆ%) contre 18 cas à gauche (45ˆ%).

Le suivi postopératoire moyen de ces patients était de 3 moisˆ1/2. Les extrêmes allant de 1 à 15 mois.A noter dans les antécédents ophtalmologiquesˆ:

­ˆdans 23 cas (57,5ˆ% des cas) une chirurgie sur le segment antérieur dans les années précédents la chirurgie du ptosis (Fig.ˆ1)ˆ:

dans 17 cas, ils s'agissaient d'une chirurgie de la cataracte (dont 8 cas sous anesthésie locale, 6 sous anesthésie générale et 3 cas non précisables)ˆ;

dans 6 cas, ils s'agissaient d'une chirurgie pour glaucome chronique à angle ouvert (GCAO) opéré par trabéculectomie sous anesthésie générale.A noter qu'un patient a été opéré de cataracte et de GCAO et ceci en 2 temps,

dans 7 cas une chirurgie mutilante du globe (17,5ˆ% des cas)ˆ;

dans 7 cas une chirurgie palpébrale (17,5ˆ% des cas), soit pour rétraction palpébrale (Fig.ˆ2)(3 cas affectés d'une maladie de Basedow et 1 cas affecté d'une paralysie faciale), pour chalazion (1 cas), pour blépharoplastie esthétique (1 cas) ou pour ptosis congénital aggravé par la chirurgie (1 cas)ˆ;

dans 3 cas (7,5ˆ% des cas ), une chirurgie pour un lipome sous-conjonctival, un phlébangiome caverneux et pour un kyste palpébral dont la nature n'a pu être précisée.

Le degré de la ptose est le plus souvent modéré (de 2 à 4 mm) dans 31 cas, soit 77,5ˆ% des cas. Plus rarement, il est mineur (ˆ2ˆmm) dans 4 cas, soit 10ˆ% des cas ou majeur (ˆ4ˆmm) dans 5 cas, soit 12,5ˆ% des cas.

L'amplitude d'action du muscle releveur de la paupière est modérée (de 4 à 8ˆmm) dans 31 cas (77,5ˆ%), bonne (ˆ8ˆmm) dans 6 cas (15ˆ%) et mauvaise (ˆ4ˆmm) dans 3 cas (7,5ˆ%).Au total, on peut classer ces différents types de ptosis enˆ:

aponévrotiques dans 23 cas (soit 57,5ˆ%), principalement après chirurgie de segment antérieur et plus rarement après chirurgie palpébrale (esthétique, ptosis...)ˆ;

mixtes (PPO dont l'origine est multiple et difficile à isoler avec intrication d'une atteinte aponévrotique et/ou myogène et/ou neurogène) dans 11 cas (27,5ˆ%), principalement dans les suites de chirurgie mutilante du globeˆ;

myogènes dans 6 cas (15ˆ%) surtout après chirurgie d'allongement palpébral ou plus rarement après cure chirurgicale de lipome sous-conjonctival ou de phlébangiome caverneux orbitaireˆ;

aucun cas d'origine neurogène pur.

Le traitement réalisé a été chirurgical dans tous les cas.

Les 40 patients ont été opérés sous anesthésie locale et neuroleptanalgésie par l'un d'entre nous (J.M.R.).

Diverses techniques chirurgicales ont été utilisées. Il faut distinguer les techniques chirurgicales dont la voie d'abord est postérieure ou conjonctivale de celles dont la voie d'abord est antérieure ou cutanée.

Parmi les techniques postérieures, on distingue essentiellement l'intervention de Fasanella-Servat [3] et celle préconisée par Collin [4].Fig.ˆ1. ­ PPO après chirurgie de la cataracte.Fig.ˆ2. ­ PPO après chirurgie de rallongement palpébral chez une patiente affectée d'une maladie de Basedow.

La technique de Fasanella et Servat (1961) consiste à réséquer par voie postérieure au niveau du bord supérieur du tarse une languette tarso-conjonctivo-müllérienne puis à suturer les 2 berges conjonctivales entre elles à l'aide d'un surjet de monofil. Il s'agit d'une méthode fiable donnant de bons résultats dans les ptosis minimes c'est-à-dire à 2ˆmm dont le principal inconvénient est une mutilation du bord supérieur du tarse.

Dans notre série, 1 patient (soit 2,5ˆ% des cas) a été opéré par cette technique qui reste donc une technique d'exception pour les PPO.

La technique préconisée par Collin (1979) consiste à disséquer par voie conjonctivale vers le haut l'aponévrose déhiscente du releveur jusqu'à rencontrer une zone aponévrotique saine puis à suturer cette dernière contre le bord supérieur du tarse après avoir raccourcit le muscle de Muller. Cependant cette intervention ne permet pas de traiter les problèmes cutanés éventuels (dermatochalasis) ni la réfection d'un pli palpébral supérieur correct. Elle n'a pas été utilisée dans notre série. De même que la technique de résection conjonctivo-müllérienne par voie postérieure de Putterman et Urist (1975).

Parmi les techniques antérieures, nous retenons essentiellement la technique de Jones et de Quickert [5] décrite en 1975 qui présente l'immense avantage sur les méthodes utilisant une voie postérieure, de pouvoir régler les problèmes cutanés très souvent associés dans ces PPO qui surviennent en règle générale chez les sujets âgés (excès de peau fréquent, plis peu marqués ou haut situés qu'il faut repositionner ou refaire). Par ailleurs, la dissection de la paupière se faisant par une voie d'abord plus large est plus facile et permet d'exposer en totalité la zone aponévrotique déhiscente. En effet, l'intervention qui se pratique sous AL avec neuroleptanalgésie légère, consiste après avoir réalisé un abord cutané dans le pli palpébral, c'est-à-dire à environ 8 à 10ˆmm du bord libre de la paupière supérieure, à sectionner l'orbiculaire et le septum orbitaire, à réammarer l'aponévrose désinsérée du muscle releveur au bord supérieur du tarse. La désinsertion étant en règle générale aisément reconnaissable (Fig.ˆ3)et apparaissant comme une bande horizontale de couleur rouge sombre, correspondant au couple conjonctivo-mullérien, situé entre le bord supérieur du tarse de couleur jaune clair en bas et l'aponévrose désinsérée du releveur blanc nacrée en haut dans la région du ligament transverse de Whitnall. Une fois reconnue, la réinsertion de ce faisceau musculo-aponévrotique au bord supérieur du tarse (Fig.ˆ4 et 5)suffit le plus souvent à obtenir un bon résultat qui doit être contrôlé en peropératoire en demandant au patient de regarder en haut puis en bas afin d'obtenir un niveau satisfaisant du bord libre de la paupière supérieure par rapport au limbe (la plupart des auteurs recommandent d'hypercorriger d'environ 1ˆmm le niveau désiré car la paupière à tendance à retomber discrètement dans les suites opératoires) [6, 7].

Dans certains cas, la simple réinsertion de l'aponévrose ne suffit pas. Il faut alors réaliser un plissement du muscle releveur sur la face antéro-supérieure du tarse afin de corriger la composante myogène lorsqu'elle existe. Enfin, si la réinsertion entraîne une hypercorrection manifeste de la ptose les sutures seront réajustées en chargeant l'aponévrose du releveur beaucoup plus bas et en réalisant des ligatures plus lâches. L'intervention se termine par la réfection du pli palpébral losqu'elle est nécessaire (si le pli palpébral supérieur est peu marqué avant le traitement ou si une résection du muscle releveur y est associée) qui consiste à charger en profondeur les 2 lambeaux cutanéo-orbiculaires sur le bord antéro-supérieur du tarse à l'aide de points séparés.Fig.ˆ3. ­ Désinsertion du faisceau musculo-aponévrotique du muscle releveur.Fig.ˆ4. ­ Dissection du faisceau musculo-aponévrotique du muscle releveur.Fig.ˆ5. ­ Réinsertion du faisceau musculo-aponévrotique du muscle releveur à la partie supérieure du tarse.

Dans notre étude, cette technique chirurgicale reste le référence pour ce type de ptosis puisque 32 patients (soit 80ˆ% des cas ) en ont bénéficié.

Rarement une autre technique chirurgicale a été nécessaire.

Deux patients (soit 5ˆ% des cas) ont été opérés par plicature isolée du muscle releveur et 1 patient (soit 2,5ˆ% des cas) par une suspension au muscle frontale en raison d'un muscle releveur inexploitable. Dans 4 cas (soit 10ˆ% des cas), des techniques chirurgicales utilisant principalement des biomériaux ont été utilisées. Elles seront détaillées plus loin.

RESULTATS

Vingt-trois patients (soit 57,5ˆ% des cas) qui présentaient une désinsertion du faisceau musculo-aponévrotique ont été opérés par réinsertion du faisceau musculo-aponévrotique du muscle releveur.

Neuf patients (22,5ˆ% des cas) qui présentaient une désinsertion du faisceau musculo-aponévrotique parfois associée à une atteinte myogène ont été opérés par réinsertion du faisceau musculo-aponévrotique du muscle releveur avec plicature du releveur de la paupière supérieure,

Deux patients (5ˆ% des cas ) qui présentaient un ptosis myogène ont été opérés par plicature isolée du muscle releveur.

Un patient (2,5ˆ% des cas ) qui présentait une forme mineure de ptosis avec une bonne action du muscle releveur a été opéré par la technique de Fasanella-Servat.

Un patient (2,5% des cas) avec muscle releveur de la paupière inexploitable a été opéré par une suspension au muscle frontal à l'aide de biomatériau (Ptose up).Quatre cas particuliers (10ˆ% des cas) ont bénéficié d'autres techniques chirurgicalesˆ:

1 patient porteur d'un PPO par section du muscle releveur de la paupière supérieure lors d'une cure chirurgicale d'un lipome sous-conjonctival a été opéré après section des adhérences au niveau du muscle releveur et du fornix supérieur avec réinsertion du muscle releveurˆ;

1 patient porteur d'un PPO après chirurgie mutilante du globe et mise en place d'une prothèse de silicone en paupière supérieure (pour creux supra tarsal) a été opéré par réinsertion du faisceau musculo-aponévrotique du muscle releveur et ablation de la prothèse en siliconeˆ;

1 patient porteur d'un PPO dans les suites d'un allongement de paupière supérieure à l'aide d'un biomatériau en polytétrafluoroethylène expansé (Patch palpébral) dans le cadre d'une maladie de Basedow a été opéré par plicature du muscle releveur associée à une résection partielle de ce patchˆ;

1 patient porteur d'un PPO dans les suites d'un allongement de paupière supérieure à l'aide d'un biomatériau en polytétrafluoroethylène expansé (Patch palpébral) dans le cadre d'une maladie de Basedow a été opéré par résection partielle de ce patch.Nos résultats postopératoires ont été analysés selon des critères fonctionnels et esthétiquesˆ:

hauteur de la fente palpébraleˆ;

courbure du bord libreˆ;

hauteur, présence et symétrie du pli palpébral supérieurˆ;

tolérance de la lagophtalmieˆ;

degré de satisfaction du patient (critère subjectif).

Les suites opératoires précoces sont en règle générale marquée par une légère ptose palpébrale en relation avec un  dème diffus de la région opérée disparaissant après quelques jours, voire quelques semaines. Le résultat définitif ne peut être apprécié avec certitude qu'au bout de 1 ou 2 mois. En cas d'hypocorrection postopératoire il est possible d'intervenir afin de retendre le faisceau musculo-aponévrotique du releveurˆ; en cas d'hypercorrection, certaines techniques d'allongement palpébral sont envisageables.Concernant les complications postopératoires, on retrouveˆ:

1 cas d' dème persistantˆ;

4 cas de lâchage de suture (Fig.ˆ6)(soit 10ˆ%) dont 1 cas après suspension frontaleˆ;

pas de complication cornéenne.Six patients ont dû être réopérés, soit 15ˆ% des casˆ:

2 cas pour hypercorrection (Fig.ˆ7)(5ˆ% des cas) où une technique de rallongement de paupière a permis d'obtenir un bon résultat. Pour ces 2 cas, Fig.ˆ6. ­ Hypocorrection par lâchage des sutures après chirurgie de ptosis.Fig.ˆ7. ­ Hypercorrection après chirurgie de ptosis.il s'agissait de PPO dans les suites d'une chirurgie mutilante du globe. Son origine mixte et la difficulté de l'ajustement peropératoire peuvent expliquer l'échec de la première chirurgieˆ;

4 cas pour hypocorrection (10ˆ% des cas) où la reprise chirurgicale a permis d'obtenir un bon résultat postopératoire.

Dans 3 cas, il s'agissait de lâchage de suture. Dans le premier cas, il a été nécessaire de réaliser une suspension frontale de deuxième intention suite à une erreur de diagnostic et d'indication chirurgicale. En effet, il s'agissait d'un PPO dans les suites d'une chirurgie pour lipome sous-conjonctival dont le mécanisme évoqué avait été sous-estimé. Il s'agissait d'une atteinte myogène, mais dont l'aspect très fibreux du muscle en peropératoire aurait pu nous conduire à réaliser une suspension frontale en première intention. Cependant, il est rare que l'on prenne d'emblée cette décision et l'on pratique souvent une chirurgie localisée à la paupière en souhaitant qu'elle soit suffisante. Dans le deuxième cas, il s'agissait d'un PPO d'origine aponévrotique survenant dans les suites d'une chirurgie de la cataracte et dont le traitement classique par réinsertion de l'aponévrose du muscle releveur a dû être suivi d'une deuxième chirurgie avec remise en place des sutures et plicature associée. Dans le troisième cas, il s'agissait d'un patient porteur de PPO d'origine myogène par plaie du muscle releveur de la paupière lors d'une chirurgie d'un phlébangiome caverneux orbitaire. Une suspension au frontal à l'aide d'un ptose-up a été réalisé dans un premier temps. Puis, suite à un lâchage des sutures au niveau frontal, le patient a été réopéré avec suture du ptose-up à l'aide de fil de gore-tex au muscle frontal avec un bon résultat définitif.

Dans le dernier cas, il s'agissait d'une patiente porteuse d'une maladie de Basedow et chez qui le PPO d'origine myogène était apparu dans les suites d'une chirurgie de rallongement de paupière. Deux interventions ont été nécessaires pour obtenir un bon résultat. La cicatrisation locale imprévisible et la réaction inflammatoire plus importante sur ce terrain sont sans doute en cause.Au totalˆ:

36 patients (soit 90ˆ% des cas) ont un résultat anatomique satisfaisantˆ;

2 patients (5ˆ% des cas) ont un résultat jugé insuffisant même si leur état anatomique a été amélioré par la chirurgie.

Dans les 2 cas, ils s'agissaient de patients ayant présenté un PPO à prédominance aponévrotique apparu dans les suites de chirurgie pour GCAO et traité par réinsertion de l'aponévrose du muscle releveur de la paupière (associée à une plicature de ce muscle dans un cas). La légère hypocorrection de ces patients n'imposait pas une reprise chirurgicale. Dans ces 2 cas, il ne semble pas y avoir eu d'erreur d'appréciation de diagnostic ni d'indication chirurgicale.

­ˆDeux patients (5ˆ% des cas) ont un mauvais résultat.

Il s'agissait dans le premier cas d'un patient qui présentait un PPO de type aponévrotique dans les suites d'une chirurgie pour GCAO et qui avait été opéré par réinsertion du faisceau aponévrotique du releveur. Ici encore, l'échec ne semble pas lié à une erreur de diagnostic mais à la persistance d'un  dème palpébral postopératoire persistant plusieurs semaines. Ce patient n'a pas été amélioré par la chirurgie.

Le deuxième cas concernait une patiente affectée d'une paralysie faciale. Elle avait été opérée dans un premier temps par rallongement de paupière ayant induit un PPO et qui n'a pu être amélioré par une plicature du muscle releveur. La patiente avait été prévenu de l'hypocorrection postopératoire souhaitable pour la tolérance fonctionnelle en raison de sa lagophtalmie paralytique. Malgré l'information pré-opératoire de cette patiente, celle-ci fut déçue du résultat définitif. Il s'agit donc ici d'un mauvais résultat sur des critères subjectifs.

DISCUSSION

Généralités

L'âge moyen de survenue d'un PPO est de 73 ans pour Kaplan [8]. Il touche environ 2 femmes pour 1 homme [8]ˆ; ces données étant directement en rapport avec le pic de fréquence des cataractes et la longévité accrue du sexe féminin). Dans notre étude, la moyenne d'âge des patients est moins élevée (61 ans) en raison de la diversité des étiologies des PPO retenue (en particulier les PPO après chirurgie mutilante du globe).

On retrouve la prédominance de l'atteinte chez la femme.

La fréquence de ce type de ptosis n'est pas négligeable, cependant elle varie selon les auteurs. Le type de PPO le plus souvent étudié est le PPO après chirurgie du segment antérieur et en particulier après chirurgie de la cataracte.

Paris et Quickert [1] firent une étude auprès de 27 opthalmologistes leur demandant le taux de ptosis postopératoires après chirurgie de la cataracte. Celui-ci fût estimé entre 1 et 2ˆ% (avec des extrêmes allant de 0 à 10ˆ%).

Deady et coll. [9] retrouvèrent une incidence de 6,2ˆ% sur une série de 146 patients (chirurgie de la cataracte et trabéculectomie) avec des différences significatives selon que les interventions furent pratiquées sous anesthésie loco-régionale (11,5ˆ% sur 26 cas) ou sous anesthésie générale (5ˆ% sur 120 cas). Ce dernier point fut confirmé par Alpar [10] qui retrouvait, en utilisant les mêmes critères de définition du PPO, sur une série de 1ˆ256 cataractes et de 184 glaucomes (trabéculectomie, iridosclésis et iridectomie chirurgicale) un taux de PPO de 11,4ˆ% après anesthésie loco-régionale et de 1,5ˆ% après anesthésie générale.

Enfin, Kaplan et coll.[8] retrouvèrent, au cours d'une étude prospective, un taux d'incidence de 13,5ˆ% de PPO après anesthésie loco-régionale dans la chirurgie de la cataracte.

Par ailleurs, en cas de chirurgie de la cataracte le type d'intervention ne semble pas avoir d'incidence particulière d'après Kaplan [8] dont l'étude prospective porta sur une population de malades opérés soit par technique extra-capsulaire, soit par phako-émulsification.

Le développement de la chirurgie du segment antérieur sous anesthésie topique semble confirmer ces constatations avec une nette diminution du nombre de PPO après chirurgie de la cataracte.

Etiopathogénie

Bien que l'étiologie précise des PPO reste incertaine il est généralement admis [1, 2, 8] que la survenue de ces ptosis est en relation avec une atteinte aponévrotique (déhiscence ou désinsertion du faisceau musculo-aponévrotique du releveur) provoquée par les man uvres chirurgicales ou anesthésiques. Elle peut parfois être due à une atteinte myogène (après chirurgie sur le muscle releveur lui-même) ou plus rarement une atteinte neurogène (lésion du filet nerveux du muscle releveur au cours de la chirurgie) [2].

Concernant la lésion élective des fibres nerveuses du releveur, elle est exceptionnelle en cas d'actes thérapeutiques portant sur le segment antérieur du globe. Elle est par contre plus facilement rencontrée après une chirurgie mutilante du globe ou une chirurgie orbitaire car les rameaux nerveux du muscle releveur peuvent être directement exposé dans ces conditions.En réalité, le traumatisme du muscle releveur lui-même, de son aponévrose ou des connexions anatomiques entre les muscles droits supérieurs et releveurs pouvant conduire à la survenue d'un PPO est d'origine varié. Concernant les PPO après chirurgie du segment antérieur, au moins 8 facteurs ont été incriminés [8], il s'agitˆ:

de l'injection d'un produit anesthésique dans la paupièreˆ;

de l'infiltration rétro ou péribulbaire par voie supérieureˆ;

du passage d'un fil tracteur dans le muscle droit supérieurˆ;

de la préhension du droit supérieur par une pince à fixerˆ;

de la traction sur le muscle droit supérieur par le fil d'expositionˆ;

du traumatisme du releveur de la paupière supérieure (RPS) secondaire à un massage du globe oculaireˆ;

de la réalisation d'un lambeau conjonctival à charnière limbique ou fornicaleˆ;

du port continu d'un pansement après l'interventionˆ;

d'un  dème postopératoire prolongé.

La plupart des auteurs retiennent donc préférentiellement un facteur mécanique [1, 8-11] à l'origine de cette atteinte aponévrotique.

Enfin, il faut mentionner que la plupart des PPO surviennent chez les patients qui ont une anatomie palpébrale prédisposée au ptosis par désinsertion du faisceau musculo-aponévrotique du releveur. La chirurgie du segment antérieur représente alors l'élément promoteur, le facteur déclenchant de ce ptosis qui serait très probablement apparu spontanément quelques années plus tard. Cependant, d'authentiques désinsertions peuvent survenir sur des paupières saines suite à certaines manoeuvres facilitant leur apparition.

Le PPO de l'énucléé est une entité particulière en raison de son origine mixte. Sa cause peut être immédiate (par atteinte directe du muscle releveur ou post-inflammatoire) ou tardive (par conjonctivites à répétition, par traction cicatricielle, par désinsertion mécanique ou par frottement).

Il faut bien sûr le différencier du pseudo-ptosis par insuffisance de support ou par pseudo-hypoglobus.

Ainsi, ces multiples mécanismes rendent compte des nombreuses intrications existantes dans l'étiopathogénie de ces PPO. Il est donc assez difficile de situer parfaitement ce type de ptosis dans les multiples classifications actuelles.Beard [2] classe les ptosis en 5 sous-groupesˆ:

par mauvais développement du muscle releveur de la paupière supérieureˆ;

aponévrotiques (dont les ptosis après chirurgie de la cataracte)ˆ;

neurogènes (dont certains PPO)ˆ;

mécaniquesˆ;

ptosis apparent (par insuffisance de support, par hypotropie et les dermatochalasis).

Cette classification met en évidence les diverses étiopathogénies possibles (myogène, aponévrotique et neurogène). Seul le sous-groupe des atteintes d'origine mécanique est criticable en raison des intrications présentes. En effet, une tumeur palpébro-orbitaire ou un cicatrice conjonctivale qui sont classées dans les ptosis mécaniques peuvent être à l'origine de véritable ptosis aponévrotique voire myogène. De même, une tumeur palpébrale à l'origine d'un «ˆptosisˆ» mécanique disparaissant après ablation de la lésion n'est elle pas à l'origine d'un faux ptosisˆ?Pour Fox [12], il existe 3 sous-groupesˆ:

congénitauxˆ: isolé ou compliquéˆ;

acquisˆ: neurogène, myogène, traumatique (dont les PPO) et sénileˆ;

héréditaires.

Dans ce type de classification, les nombreuses intrications existantes entre les ptosis congénitaux et les ptosis acquis avaient été à l'origine de l'abandon de la première classification de Beard en 1976. Frueh [13] lui reproche son manque de simplicité et d'unité. Pour lui, ce type de classification était appropriée lorsque la chirurgie des ptosis congénitaux était réputée de moins bon pronostic que celle des ptosis acquis, ce qui n'a plus cours actuellement. De plus, l'atteinte aponévrotique n'est pas clairement isolée.Pour Frueh [13], il existe 4 sous-groupesˆ:

neurogènesˆ;

myogènesˆ;

aponévrotiques (dont certains PPO)ˆ;

mécaniques.

Tout comme celle de Beard, cette classification met bien en évidence les différentes étiopathogénies en cause dans le ptosis. On peut également lui reprocher son manque de clarté concernant le sous-groupe mécanique avec les intrications existantes avec les autres sous-groupes. De plus, pour Frueh, les dermatochalasis sont des ptosis d'origine mécanique. Pour nous ainsi que pour de nombreux auteurs [2, 14], ce sont des faux ptosis qui sont absents de cette classification.

Faut-il alors proposer une nouvelle classification simplifiée des ptosis en isolant clairement les différentes étiopathogéniesˆ?Cette classification reposerait sur différents éléments et en particulierˆ:

les antécédents du patientˆ;

l'examen clinique du patientˆ;

les constatations peropératoiresˆ;

les résultats postopératoires.Dans ce cas nous pouvons retenir 5 sous-groupes, il s'agit des ptosis d'origineˆ:

aponévrotiqueˆ;

myogèneˆ;

neurogèneˆ;

mixte (composante aponévrotique et/ou myogène et/ou neurogène)ˆ;

et les faux ou pseudo-ptosis (par insuffisance de support, hypotropie, dermatochalasis et une atteinte mécanique pure telle qu'une tumeur palpébrale où le «ˆptosisˆ» disparaît dès l'ablation de la lésion en cause).

Il est à noter que cette classification se rapproche de la classification des ptosis acquis de Morax [14]. Elle en diffère principalement par l'absence d'un sous-groupe de ptosis congénitaux et la présence d'un sous-groupe mixte. On a vu que Beard [2] et Frueh [13] avaient également abandonné de classer à part les ptosis congénitaux et acquis.

En utilisant notre classification, on peut aisément retrouver les différents mécanismes étiopathogéniques des ptosis. Chaque sous-groupe présente un examen clinique souvent particulier et stéréotypé, ainsi qu'un traitement le plus souvent propre. Elle semble satisfaisante par sa simplicité et son unité.

Etude clinique

L'interrogatoire dans le cas particulier des PPO doit rechercher les antécédents de chirurgie intra-oculaire de même que les facteurs classiques prédisposants au ptosis par désinsertion (notion de contusion orbito-palpébrale, d'inflammation palpébrale à répétition, du port de lentilles de contact dures, de syndrome de blépharo-chalasis et de terrain familial particulier).

Il fera préciser la notion éventuelle de ptosis préopératoire et s'enquerra des motivations (esthétiques et/ou fonctionnelles) du patient. Il faudra faire préciser s'il a existé une amélioration spontanée et dans ce cas si celle-ci se poursuit actuellement ou si le niveau de la paupière supérieure est stable et ceci depuis combien de temps car certains ptosis peuvent régresser spontanément sur une période de 6 à 12 mois (cf «ˆquand opérerˆ»).

Enfin, le retentissement fonctionnel, gêne dans la lecture ou dans la vie courante, sera évalué.

L'examen du patient comportera tout d'abord un bilan oculaire complet avec mesure de la réfraction, l'étude de la sensibilité cornéenne à l'esthésiomètre et un examen à la lampe à fente.

L'examen palpébral proprement dit sera classiquement à la fois statique et dynamique [2].

L'examen statique sera bilatéral et comparatif et appréciera le degré de la ptose.

Dans notre étude, la ptose est le plus souvent d'intensité modérée (77,5ˆ% des cas) avec une action du muscle releveur le plus souvent moyenne (77,5ˆ% des cas), mais proche de 8ˆmm.Traitement. Le traitement du PPO répond à un double butˆ:

d'une part agir sur la composante fonctionnelle en dégageant l'aire pupillaire,

d'autre part, agir sur l'élément esthétique en corrigeant la disgrâce entraînée par la ptose.

Les indications opératoires doivent tenir compte des interrogations suivantesˆ: qui, quand et comment opérerˆ?

Qui opérerˆ?

Le PPO survient en règle générale chez le sujet âgé. Les critères esthétiques sont donc le plus souvent au second plan. Les indications sont donc principalement posées sur la gêne fonctionnelle entraînée par une paupière trop basse.

L'intervention chirurgicale réparatrice étant réalisée sous AL pure ou associée à une neuroleptanalgésie légère, les contre-indications opératoires deviennent de plus en plus rares (allergie aux anesthésiques locaux, malades grabataires, tares pluri-viscérales profondes ou encore maladie mentale privant le patient de toute forme de coopération avec l'entourage).

Par ailleurs, il s'agit d'une chirurgie purement fonctionnelle et il n'existe pas à proprement parlé d'indication opératoire formelle. Cependant, il semble licite de proposer une intervention aux patients suffisamment génés et en particulier aux malades atteints de ptosis majeurs sur oeil anatomiquement et/ou fonctionnellement unique.

Quand opérerˆ?Les critères de définition d'un PPO démontrent clairement qu'il n'est pas raisonnable (sauf cas particuliers) d'intervenir avant une période d'au moins 6 mois pour les raisons suivantesˆ:

44ˆ% des ptosis postopératoires s'améliorent spontanément au cours du premier semestre comme l'a souligné Kaplan dans son étude prospective [8]. Parmi ceux-ci, certains régressent totalement, d'autres sortent du cadre de la définition des PPO (ptose de moins de 2ˆmm) et enfin d'autres encore malgré leur persistance évolue favorablement et ne sont plus responsables de gêne fonctionnelleˆ;

44ˆ% des PPO ne subissent aucune modificationˆ;

enfin, 12ˆ% d'entre eux évoluent vers l'aggravation dans les 6 premiers mois.

Ceci explique que les indications opératoires qui semblent être potentiellement importantes durant la période post-chirurgicale précoce diminuent sensiblement au fur et à mesure que le temps passe et ne représente plus au bout du compte qu'une minorité de patients.

Par ailleurs, il est important de demander au malade lors de l'examen effectué au terme de ces 6 mois si le niveau de la paupière est actuellement stabilisé et ceci depuis combien de temps. En effet, certains patients présentent parfois au bout d'un semestre une sémiologie palpébrale encore fluctuante soit dans le sens de l'amélioration spontanée soit dans le sens contraire. Il faut alors savoir attendre (en l'absence de gêne fonctionnelle notable) encore quelques mois afin de pouvoir surseoir à l'intervention dans le premier cas ou d'intervenir sur une paupière stabilisée dans le cas contraire, car certains ptosis peuvent se modifier jusqu'à un an voire plus après l'intervention initiale portant sur le globe oculaire.

Comment opérerˆ?

L'AL doit être employée chaque fois que possible car elle permet une chirurgie réglable, rapide (la dissection étant plus facile et moins hémorragique) avec des suites plus simples que sous AG. Cette dernière devra être réservée qu'aux cas exceptionnel survenant chez des enfants ou encore chez des adultes pusillanimes ou non coopérants.

Dans notre série, 100ˆ% des patients ont pu être opéré sous AL.

Les résultats postopératoires des PPO sont bons dans 90ˆ% des cas. Cependant, il faut rester prudent en cas de ptosis survenant après chirurgie mutilante du globe (risque d'hypercorrection), en cas de patient affectée de maladie de Basedow (cicatrisation locale variable) de paralysie faciale (mauvaise tolérance fonctionnelle préjudiciable au résultat esthétique) ou d' dème postopératoire persistant.

CONCLUSION

Pouvant survenir après tout acte opératoire ophtalmologique, les PPO ne sont pas exceptionnels (16,5ˆ% des cas sur une série de 260 ptosis).

Le PPO typique apparaît dans les suites de chirurgie du segment antérieur (plus de la moitié des cas) et est souvent d'origine aponévrotique (57,5ˆ% des cas).

Son diagnostic répond à des critères d'examen assez stéréotypés et son traitement chirurgical ­ après analyse sémiologique précise permettant de poser l'indication chirurgicale adaptée ­ est en règle générale relativement aisé.Fig.ˆ8. ­ PPO bilatéral par désinsertion du faisceau musculo-aponévrotique du muscle releveur avant traitement chirurgical.Fig.ˆ9. ­ Résultat après réinsertion bilatérale du faisceau musculo-aponévrotique du muscle releveur.

La technique chirurgicale par voie antérieure permettant une réinsertion du faisceau aponévrotique du muscle releveur (parfois associé à une plicature) reste la technique de référence (Fig.ˆ8 et 9).

Son pronostic est excellent puisque l'on obtient 90ˆ% de bon résultat au terme de notre étude.

Ce type de ptosis devrait voir son incidence diminuer en raison du développement des techniques d'anesthésies locales (chirurgie de la cataracte sous anesthésie topique).

Lors de l'étude de ces ptosis, nous nous sommes aperçus de la difficulté de classer ce type de ptosis dans les classifications actuelles et nous proposons une classification simplifiée basée sur l'organe atteint. Celle-ci fera l'objet d'une prochaine publication où les auteurs développeront ses avantages.



REFERENCE(S)

[1]PARIS G.L., QUICKERT M.H. ­ Desinsertion of the aponeurosis of the levator palpebral superiosis muscle after cataract extraction. Am J Ophthalmol, 1976; 81:337-340.

[2]BEARD C. ­ Ptosis (Fourth edition), Mosby, Saint Louis. 1990.

[3]FASANELLA R.M., SERVAT J. ­ Levator resection for minimal ptosis. Another simplified operation. Arch Ophthalmol, 1961; 65:493.

[4]COLLIN J.R. ­ A ptosis repair of aponevrotic defects by the posterior approach. Br J Ophtalm, 1979; 63:586-590.

[5]JONES L.T., QUICKERT M.H., WOBIE J.L. ­ The cure of ptosis by aponeurosis repair. Arch Ophthalmol, 1975; 93:629-634.

[6]MORAX S. ­ Déhiscence et désinsertion du faisceau aponévrotique du releveur de la paupière supérieure au cours du ptosis acquis. J Fr Ophtalmol, l984; 11:727-736.

[7]ANDERSON R.L., DIXON R.S. ­ Aponevrotic ptosis surgery. Arch Ophthalmol, 1975; 93:629-634.

[8]KAPLAN L.J., JAFFE N.S., CLAYMAN H.M. ­ Ptosis and cataract surgery. A multivariant computer analysis of a prospective study. Ophthalmology, 1985; 92:237-242.

[9]DEADY J.P., PRICE N.J., SUTTON G.A. ­ Ptosis following cataract and trabeculectomy surgery. Br J Ophthalmol, 1989; 73:283-285.

[10]ALPAR J.J. ­ Acquired ptosis following cataract and glaucoma surgery. Glaucoma, 1982; 4:66-68.

[11]CARROL R.P., LINDSTROM R.L. ­ Blepharoptosis after radial keratotomy. Am J Ophthalmol, 1986; 102:800.

[12]FOX S.A. ­ Surgery of ptosis. Williams & Wilkins, Baltimore, London, 1980, 19-23.

[13]FRUEH B.R. ­ The mechanistic classification of ptosis. Ophthalmology, 1980; 87:1019-1021.

[14]MORAX S., HERDAN M.L. ­ Traitement chirurgical du ptosis. Editions techniques. Encycl Méd Chir (Paris), Ophtalmologie, 21530 C10, 1991, 18 p.

[15]MORAX S., RUBAN J.M. ­ Chirurgie du ptosis. J Fr Ophtalmol, 1988; 11:177-188


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