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Journal Français d'Ophtalmologie
Volume 40, n° 4
pages e127-e129 (avril 2017)
Doi : 10.1016/j.jfo.2016.01.016
Lettres à l'éditeur

Brimonidine et uvéite antérieure aiguë granulomateuse : à propos d’un cas et revue de la littérature
Brimonidine and acute anterior granulomatous uveitis: A case report and literature review
 

A. Comet a, , B. Donnadieu a, J.-C. Courjaret a, P. Gascon a, D. Denis a, b, F. Matonti a, b
a Service d’ophtalmologie, CHU Nord, chemin des Bourrely, 13015 Marseille, France 
b CNRS, institut de neurosciences de la Timone (UMR7289), Aix-Marseille université, 13005 Marseille, France 

Auteur correspondant.
Introduction

Le tartrate de brimonidine, hypotonisant topique de la classe des agonistes de récepteurs alpha-2 adrénergiques, a pour action une diminution de la sécrétion de l’humeur aqueuse ainsi qu’une augmentation du flux uvéoscléral.

Ses effets secondaires possibles sur la surface oculaire sont connus, mais l’apparition d’une uvéite antérieure aiguë granulomateuse, le plus souvent hypertensive, associée à une conjonctivite folliculaire bilatérale l’est moins. Depuis sa mise sur le marché en 1997 seuls quelques cas ont été décrits.

Cas

Nous rapportons le cas d’une patiente de 69 ans suivie en ville depuis 5 ans pour un glaucome à pression normale. Le fond d’œil initial mettait en évidence une excavation à 8/10 de manière bilatérale. La pression intraoculaire (PIO) était de 14mmHg à droite et 13mmHg à gauche avec une pachymétrie symétrique de 540μm.

Un traitement par travoprost (Travatan®) avait été initialement instauré, et poursuivi pendant 18 mois, puis remplacé pour cause de mauvaise tolérance, par de la brimonidine (Alphagan® 0,2 %). Six mois plus tard, la patiente consultait en urgence son ophtalmologiste pour des yeux rouges, prurigineux et douloureux. Le diagnostic de conjonctivite folliculaire était alors retenu. La patiente consulta peu de temps après dans le service pour les mêmes symptômes, associés cette fois-ci à une baisse de vision bilatérale. L’examen retrouvait une acuité de 4/10 aux deux yeux, P6 à droite, P4 à gauche. À la lampe à fente étaient observés, un Tyndall de chambre antérieure à 3 croix, des précipités rétro-cornéens granulomateux inférieurs (Figure 1A) ainsi qu’un aspect de conjonctivite folliculaire (Figure 1B). L’examen du fond d’œil ne montrait pas d’anomalie.



Figure 1


Figure 1. 

Photographie en biomicroscopie montrant des précipités rétro-cornéens (PRC) inférieurs en graisse de mouton (A), ainsi qu’une hyperhémie conjonctivale diffuse (B).

Zoom

Nous avons alors procédé à un arrêt de la brimonidine, remplacée par du timolol associé à un traitement mydriatique et anti-inflammatoire local (dexaméthasone). L’évolution a été rapidement favorable : dès le 4e jour, nous retrouvions une chambre antérieure calme ainsi qu’une nette diminution de l’hyperhémie conjonctivale (Figure 2A et B) sur les deux yeux. Nous n’avons pas observé de ré-ascension de la PIO par la suite.



Figure 2


Figure 2. 

La même photographie, 4jours après l’arrêt de la brimonidine, et instauration d’un traitement mydriatique associé à de la dexaméthasone collyre. On observe une disparition des PRC inférieurs (A), avec une très nette diminution de l’hyperhémie conjonctivale (B).

Zoom

Le bilan étiologique d’uvéite granulomateuse réalisé en parallèle n’a pas permis de retrouver d’autres causes possibles. L’inflammation a été bien contrôlée sous corticothérapie locale avec décroissance progressive sur un mois. Le diagnostic d’uvéite antérieure granulomateuse secondaire à la brimonidine a finalement été retenu.

Discussion

Les effets secondaires fréquents de la brimonidine sont : la photophobie, l’hyperhémie conjonctivale, la conjonctivite allergique ainsi que les brulures oculaires [1]. L’allergie oculaire secondaire à la brimonidine est observée dans 4,2 à 15,7 % des cas [2]. Dans la littérature, les auteurs ont établi une corrélation entre réaction oculaire allergique et prédisposition pour l’uvéite antérieure. Les premières manifestations allergiques à la brimonidine apparaissent habituellement entre 6 et 12 mois après le début des instillations. Selon Alvarado [3], il existerait une diminution de la densité des cellules conjonctivales associées à un élargissement des espaces intercellulaires induits par les alpha-agonistes adrénergiques, favorisant ainsi l’afflux de médiateurs de l’inflammation responsables de la réaction allergique. D’autres auteurs ont montré que l’uvéite apparaissait systématiquement après une phase de conjonctivite allergique chronique et serait liée à une prise prolongée du traitement [2]. Ce tableau a été décrit aussi bien avec la brimonidine 0,15 % conservée par chlorine dioxide (Alphagan®P) qu’avec la brimonidine 0,2 % en association avec du timolol (Combigan®) conservés par du chlorure de benzalkonium (BAK) ne pouvant ainsi rendre responsable à lui seul le BAK [1, 3]. D’autres molécules sont connues pour être responsables d’uvéites à la suite d’une utilisation plus ou moins prolongée [4], telles que le métipranolol et le latanosprost. Le latanoprost, du fait de son activité pro-inflammatoire et donc vasodilatatrice, entraîne régulièrement une hyperhémie conjonctivale, et plus rarement, des cas d’uvéites antérieures, par rupture de la barrière hémato-aqueuse.

Pour Goyal [1], cette réaction allergique serait à médiation cellulaire et donc une réaction secondaire, plutôt que favorisée par une prise antérieure de molécules pro-inflammatoires Des analyses histologiques ont d’ailleurs permis d’observer un infiltrat lymphocytaire sur des biopsies conjonctivales [5].

La physiopathologie de ce type d’uvéite reste encore inconnue, néanmoins, le mécanisme serait identique à celui impliqué dans les réactions allergiques à médiation cellulaire [1]. Deux mécanismes pour les uvéites antérieures aiguës induites par des médicaments ont été proposés [4]. Le premier, direct, par toxicité immédiate sur le segment antérieur, et le second, par voie indirecte, par hypersensibilité secondaire à la molécule.

La littérature actuelle recense systématiquement une uvéite de type granulomateuse et bilatérale [1, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9, 10, 11, 12], avec un délai d’apparition qui oscille entre 6 et 18 mois après l’introduction du traitement. L’âge des patients varie entre 57 et 92 ans dans les différentes études avec une prédominance féminine (13 femmes et 5 hommes). Dans un tiers des cas, ces uvéites sont hypertensives.

La normalisation de la PIO et de l’inflammation a systématiquement été obtenue suite à l’arrêt de la Brimonidine, sans récidive ultérieure après son arrêt définitif.

Conclusion

Les uvéites antérieures secondaires à un traitement par brimonidine sont rares mais ne doivent pas être méconnues. En l’absence d’arrêt du collyre ces patients présentent des crises inflammatoires répétées amenant à la prescription de corticoïdes locaux au long cours avec leurs potentiels effets indésirables et sans pour autant aboutir à la guérison du patient.

Déclaration de liens d’intérêts

Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.

Références

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Alvarado J.A. Reduced ocular allergy with fixed combination 0.2 % brimonidine–0.5 % timolol Arch Ophthalmol 2007 ;  125 : 717-718 [cross-ref]
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