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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 21, N° 5  - mai 1998
p. 387
Doi : JFO-05-1998-21-5-0181-5512-101019-ART59
Choriorétinite candidosique chez les toxicomanes.
 

A propos de 2 cas.

L. LE THIEN,F. FAJNKUCHEN,G. CHAINE(Bobigny)

Service d'Ophtalmologie,Hôpital Avicenne, 125, route de Stalingrad, F-93000 Bobigny.

Tirés à part : à l'adresse ci-dessus.

19 août 1997.5 mars 1998.

Candidal chorioretinitis occurring to drug addicts. Two case reports.

We report two cases of candidal chorioretinitis occurring to two friends who abused of intravenous crack using the same seryngue. An endophthalmitis "a minima" due to a therapeutic delay arose in one patient, when a rare spontaneous healing happened to the second patient. In both cases, an epiretinal membrane is noted after the lesions scared.

Ocular candidal infection is a typical complication occurring to intravenous drug addicts. The visual prognosis depends not only on early diagnosis and treatment, but also on a strict follow-up because late complications are frequent in spite of the healing of initial lesions.

Chorioretinitis.Candida.Drug addict.

Nous rapportons le cas original de deux patients présentant une choriorétinite candidosique après l'injection de crack provenant d'une même seringue. Une endophtalmie à minima s'est développée dans un cas en raison d'un retard thérapeutique alors qu'une guérison spontanée a été observée dans l'autre cas. Une membrane épirétinienne est apparue au décours de la guérison dans les deux cas.

L'infection oculaire candidosique est une complication classique chez les toxicomanes à drogue dure. Le pronostic visuel dépend de l'importance des lésions initiales, de la précocité du diagnostic, et de l'instauration d'un traitement efficace. Le processus cicatriciel peut être également responsable de complications tardives survenant après la stérilisation des foyers.

Choriorétinite.Candida.Toxicomane.

Les candida sont responsables, chez les sujets en état d'immunosuppression, chez les patients recevant une alimentation parentérale et chez les toxicomanes, d'infections du segment postérieur pouvant être localisées au niveau rétinien et uvéal. De façon caractéristique, les infections à candida se présentent sous la forme de foyers rétiniens profonds, blanchâtres, fréquemment associés à une inflammation vitréenne.

Nous rapportons les cas de deux patients toxicomanes qui, après une injection intraveineuse de crack provenant de la même seringue, ont développé une choriorétinite candidosique. L'évolution du patient noˆ1 sous traitement a été favorable. Quant au patient noˆ2, il a été examiné, lors de la première consultation, en raison de métamorphopsies liées à une membrane épirétinienne, témoignant d'un début de cicatrisation spontanée.

CAS CLINIQUES

Patient no 1

M. M.M. patient âgé de 28 ans, toxicomane par voie intraveineuse, sans antécédent particulier, en particulier séronégatif pour les virus VIH et de l'hépatite B, consulte le 27/11/1996 pour une sensation de flou visuel bilatéral, associée à des métamorphopsies. Quatre jours auparavant, il s'était injecté, en intraveineux, du crack mélangé avec du citron. Le lendemain une fièvre à 39oC est apparue, associée à une éruption cutanée au niveau de la racine des cheveux et de la nuque, puis secondairement au niveau des membres supérieurs et inférieursˆ; de façon concomitante, les troubles visuels sont apparus.

Fig.ˆ1. ­ Patient noˆ1. Cliché couleur,  il droit, fond d' il lors de la première consultation.

Fig.ˆ2. ­ Patient noˆ1. il droit. Cliché angiographique lors de la première consultation.

Fig.ˆ3. ­ Patient noˆ1. il droit. Cliché angiographique quinze jours après le début du traitement.

Fig.ˆ4. ­ Patient noˆ1. Cliché couleur,  il droit, fond d' il à deux moisˆ: constitution d'une membrane épirétinienne.

L'examen initial retrouve une acuité visuelle de 10/10 aux deux yeuxˆ; l'examen à la lampe à fente montre à droite, une hyperhémie conjonctivale, associée à quelques sécrétions, ainsi qu'une kératite superficielle discrèteˆ; la chambre antérieure est calmeˆ; le tonus oculaire est à 11. A gauche, l'examen du segment antérieur est sans anomalie en dehors d'une kératite ponctuée superficielle modérée. L'examen du fond d' il montre à droite cinq foyers circulaires, blanchâtres, profonds, localisés au pôle postérieur, avec une hyalite en regardˆ; à gauche il existe trois foyers de petite taille localisés en temporal supérieur. L'angiographie, pratiquée le jour-même, retrouve ces lésions associées à une discrète hyperfluorescence papillaire et des signes de vascularite (Fig.ˆ1 et 2).

Devant ce tableau, le diagnostic de candidose est suspecté, mais le traitement intraveineux n'est pas instauré immédiatement par les internistes qui attendent les résultats des prélèvements pour débuter le traitement.

Le patient est revu cinq jours aprèsˆ; à droite, l'acuité visuelle est alors à 1/10, il existe une inflammation du segment antérieure avec un Tyndall à 2 croix, au fond d' il, les foyers inférieurs ont augmenté en taille et on observe une hyalite importante en regard. Les résultats des examens complémentaires retrouvent, par ailleurs, une sérologie candida très positive. Un traitement par amphotéricine B et flucytosine est alors instauré le jour-même. Les prélèvements cutanés retrouvent un candida albicans multi-sensible. Une ponction de chambre antérieure ne retrouve pas de germes. Les prélèvements biologiques retrouvent des transaminases élevées et une sérologie hépatite C positive. Le reste du bilan est sans anomalie, en particulier l'échographie cardiaque.

Le traitement par voie intraveineuse est poursuivi 1 mois, suivi d'un relais, per os, par fluconazole, prolongé jusqu'à début février. Sous traitement, on observe une remontée de l'acuité visuelle à 6/10, une quasi-disparition de l'inflammation du segment antérieur, une disparition des

Fig.ˆ5. ­ Patient noˆ2. Cliché couleur,  il droit, fond d' ilˆ: présence dès la première consultationQC>d'une membrane épirétinienne.foyers à gauche et des foyers temporaux supérieurs à droite et une stabilisation des foyers temporaux maculaires inférieurs. Mais quinze jours après le début du traitement, on note au fond d' il la présence des suffusions hémorragiques autour des foyers lésionnels à droite, témoins de l'existence d'une sub-occlusion veineuse. Les signes d'occlusion vont progressivement s'amender et l'acuité visuelle remonte à 9/10 (Fig.ˆ3).

Au cours du mois de janvier, une membrane épi-rétinienne va se constituer progressivement en regard des foyers temporaux inférieurs. Lors du dernier contrôle, en l'absence de traitement, l'acuité visuelle s'est maintenue à 9/10, il existe de discrètes métarmophopsies, la membrane épirétinienne est stable (Fig.ˆ4).

Patient no 2

M. A.S., compagnon d'infortune de M. M.M., consulte quant à lui le11/12/1996. Il s'agit d'un patient de 31 ans, toxicomane par voie intraveineuse, sans antécédent particulier, qui a présenté après injection de crack issue de la même seringue que M. M.M. des troubles visuels à type de métamorphopsies et de flou visuel de l' il droit.

L'examen initial retrouve une acuité visuelle de 10/10 aux deux yeux. A droite, l'examen du segment antérieur montre une discrète inflammation en chambre antérieure, le tonus oculaire est à 11, et il existe, au fond d' il, un foyer en nasal supérieur de la macula, non actif, au niveau duquel s'est constituée une membrane épirétinienne (Fig.ˆ5).

L'examen général retrouve une infection respiratoire à mycoplasme récente et une discrète insuffisance mitrale, mais ne met pas en évidence d'autres localisations candidosiquesˆ; l'ensemble des examens complémentaires est sans anomalie.

Un traitement par amphotéricine B et flucytosine en intraveineux est instauré le 12/12/1996.

L'amphotéricine B est arrêté le 24 /12/1996 en raison de la survenue d'une insuffisance rénale probablement iatrogène, révélatrice de l'existence d'un rein gauche unique (le rein droit étant hypoplasique)ˆ; un relais par fluconazole est alors réalisé.

L'évolution sous traitement est favorable. Lors de la dernière consultation, sans traitement, l'acuité visuelle est de 10/10, l' il est calme, la membrane épirétinienne est stable.

DISCUSSION

Les candida sont des champignons appartenant à la famille des levuresˆ: ce sont des micro-organismes unicellulaires ubiquitaires, retrouvés à l'état saprophyte au niveau des surfaces cutanéo-muqueuses chez l'homme (gastro-intestinale, génito-urinaire, respiratoire, oculaire).Ils peuvent être responsables de phénomènes infectieux oculairesˆ:

soit par voie exogène à l'occasion d'une fragilisation des barrières physico-chimiques naturelles de la cornée par micro-traumatismes (chirurgie, port de lentilles, ulcérations traumatiques),

soit plus fréquemment par voie endogène, par dissémination hématogène au cours d'une candidémie. Celle-ci survient volontiers chez les sujets à risqueˆ: les toxicomanes aux drogues dures, les sujets en état d'immunosuppression, quelle que soit son origineˆ: iatrogène (hyperalimentation veineuse, antibiothérapie prolongée, corticothérapie systémique prolongée, chimiothérapie), souhaitée (post-greffe) ou pathologique (cancers, leucémies, SIDA).

L'infection endogène est disséminée dans un premier temps à la choroïde puis peut rompre la membrane de Bruch et former des abcès sous-rétiniens ou atteindre toute l'épaisseur de la rétineˆ: c'est la choriorétinite candidosique, se traduisant aux fonds d' il par des foyers blanchâtres profonds ronds ou ovalaires, uniques ou multiples, unilatéraux ou bilatéraux, pouvant s'accompagner d'une hyalite modérée en regard. Le germe peut ensuite traverser la membrane limitante interne et envahir le vitré [1, 2]ˆ: c'est l'endophtalmie candidosique qui comporte des gros foyers floconneux associés à une importante réaction inflammatoire du vitré et de la chambre antérieure. Des petites hémorragies rétiniennes et des dépôts inflammatoires périvasculaires peuvent être présents.

Les toxicomanes IV constituent un groupe à haut risque d'infections candidosiques [2, 3, 4], que ce soit dans un contexte de dépression immunitaire ou non (toxicomanie ancienne)ˆ; Guidat, en 1987 [5], et Malecaze, en 1994 [6], ont décrit respectivement 2 et 3 cas d'atteinte choriorétinienne candidosique chez des patients se droguant pour la première fois à l'héroïne brune. La source de contamination n'est pas identifiée dans la plupart des cas (mise en culture des drogues négatives), mais l'hypothèse est l'injection de candida présent préalablement dans la drogue et non le développement d'un candida saprophyte favorisé par une baisse de l'immunité provoquée par l'intoxication. Des endophtalmies à candida chez des toxicomanes en relation du jus de citron contaminé utilisé pour dissoudre la drogue ont été rapportés par Shankland en 1986 [7].

Devant la suspicion d'une infection à candida (tableau clinique et anamnèse), le germe doit être recherché dans le sang, les urines et autres localisations systémiques, en particulier cutanées, les plus fréquentes, cardiaques et osseuses, les plus graves. Une sérologie candidosique est également utile. En cas d'atteinte oculaire, l'isolement direct du germe dans l'humeur aqueuse est généralement infructueux et la ponction de chambre antérieure n'est pas requise en pratique courante. En raison des risques engendrés par la vitrectomie, celle-ci n'est pas systématique et n'est indiquée qu'en cas de doute diagnostique ou absence de réponse au traitementˆ: le germe peut être isolé sur cultures de Sabouraud et le coefficient de Goldmann-Witmer peut être calculé, mais il est souvent négatif du fait de la rupture de la barrière hémato-rétinienne.

Un traitement efficace doit être institué précocement afin d'éviter la diffusion de l'infection. Seul un cas d'endophtalmie à candida chez un patient alimenté par voie veineuse rapporté par Dellon et coll. en 1975 [8] s'est amendé après retrait seul du cathéter intraveineux, sans traitement antifongique. Actuellement, l'efficacité du traitement par l'amphotéricine B (fungyzone) est généralement admise [9, 10]. Celui-ci fut l'un des premiers antifungiques utilisé et est longtemps resté la molécule de référence par sa grande efficacité et l'absence de résistances primaires ou secondaires. Toutefois, sa diffusion intra-oculaire est modérée [13] et ses effets secondaires systémiquesˆ: vomissements, diarrhée, fièvre, frissons, anémie centrale, toxicité rénale [12] peuvent nécessiter un relais thérapeutique.

Les premiers protocoles préconisaient l'administration d'amphotéricine B à doses progressives afin d'en limiter les effets secondairesˆ: protocole de Drouhetˆ: 0,1ˆmg/kg/j tous les deux jours, puis augmentation de 0,1ˆmg/kg/j pour atteindre 1ˆmg/kg/j. Actuellement, la dose administrée est de 1ˆmg/kg/j d'emblée, maintenue jusqu'à l'obtention d'une dose cumulative de 1ˆ000ˆmg dans les choriorétinites localisées [13]. Cette dose peut être augmentée jusqu'à 3ˆ000ˆmg dans les cas d'endophtalmies sévères [10].

L'amphotéricine B peut également être utilisé par voie intra-vitréenne (5 à 10 g)ˆ; ce mode d'administration comporte le double avantage d'offrir une meilleure tolérance systémique et de délivrer une forte concentration locale, particulièrement intéressante dans les endophtalmies sévères avec abcès vitréens [13]. Toutefois, cette méthode d'application n'est pas dénuée d'effets toxiques sur la rétine et des altérations fonctionnelles et anatomiques de la rétine, dose-dépendante, ont été constatées [14, 15].

Récemment, Neppert, en 1992 [16], a utilisé une nouvelle forme galénique d'amphotéricine B pour traiter un patient toxicomane atteint d'endophtalmie à candida. Il s'agissait d'administrer par voie intraveineuse de l'amphotéricine B encapsulé dans des liposomes, permettant ainsi de réduire les effets secondaires systémiques et la néphrotoxicité de la molécule. Bien que le patient ait développé un décollement rétinien tractionnel, les foyers choriorétiniens étaient stérilisés.

La flucytosine (Ancotil) est le premier antifongique de synthèse et fait son apparition en 1963. Il possède une bonne pénétration intraoculaire et une bonne tolérance, mais ne peut être utilisé qu'en association en raison de l'émergence de résistances en cas de monothérapie [17]. Dans le traitement des infections oculaires à candida, la flucytosine peut être associée à l'amphotéricine B si la macula est menacée ou si la réaction inflammatoire est importante et/ou rapidement progressive [9]. La posologie est de 50 à 100 mg/kg/j par voie orale.

Le fluconazole (Triflucan) est un dérivé des imidazoles, nouveaux antifongiques de synthèse utilisés dans les années 1980. Ce sont des molécules efficaces, à large spectre, sans résistances induites, d'action comparable à l'amphotéricine B et présentant l'avantage d'une excellente pharmacocinétique oculaire et d'une très bonne tolérance après administration systémique [18, 19]. Les observations d'infections oculaires candidosiques traitées chez l'homme par fluconazole sont rares, mais tendent à confirmer l'efficacité de la molécule [20] qui pourrait représenter une alternative à l'amphotéricine B dans le traitement de ces infections.

L'évolution très favorable à court terme des lésions choriorétiniennes candidosiques bien traitées ne dispense pas d'une surveillance très rapprochée des patients en raison de complications secondaires extrêmement fréquentes. Sur une étude de 7 yeux atteints de choriorétinite à candida, Pournaras [13] a décrit 4 proliférations vitréorétiniennes suivies de décollement rétinien tractionnel (il s'agissait de patients chez lesquels une atteinte vitréenne était présente initialement), une néovascularisation épirétinienne a été observée dans un  il alors que dans deux yeux, des néovaisseaux choroïdiens envahissaient la lésion. Une néovascularisation choroïdienne a également été rapportée comme cause de baisse d'acuité visuelle tardive des choriorétinites à candida par Jampol [21]. La destruction de la membrane de Bruch lors de l'inflammation active pourrait favoriser le développement ultérieur d'une néovascularisation choroïdienne. Une inflammation chronique infraclinique au sein des cicatrices choriorétiniennes pourrait également stimuler l'angiogénèse. Le traitement de ces complications néovasculaires par photocoagulation laser ou excision chirurgicale semble être bénéfique dans certains cas [13, 21].

Nos deux patients aux ATCD de toxicomanie, mais non immuno-déprimés, ont présenté une infection candidosique d'origine endogène survenue après une même injection intraveineuse de «ˆcrackˆ» mélangé à du citron. Le crack est une drogue dure nouvellement utilisée par les toxicomanes et correspond à la forme purifiée alcaloïde de l'héroïne. Il peut être fumé ou administré par voie orale ou intraveineuse. Le diagnostic de choriorétinite à candida était suggéré par la présence d'infiltrats choriorétiniens blanchâtres à contours flous, d'aspect duveté, associés à une hyalite. Ce tableau clinique, associé à l'anamnèse, à une sérologie positive, et à l'isolement du germe dans les lésions cutanées a permis de suspecter fortement le diagnostic et d'instituer la thérapeutique adaptée. Toutefois, le retard thérapeutique chez le patient noˆ1 a permis la progression de la choriorétinite vers l'endophtalmie. En revanche, notre observation pourrait rapporter un rare cas de guérison spontanée de choriorétinite candidosiqueˆ: nous pensons que la choriorétinite du patient noˆ2 était effectivement en voie de résolution spontanée puisqu'une ébauche de MER était déjà présente lors du premier examen. Malgré la guérison de la choriorétinite et une récupération totale de l'acuité visuelle, les deux patients ont présenté une membrane épirétinienne de type «ˆmacular puckerˆ» au niveau des anciens foyers infectieux. Le patient noˆ1 décrit des métamorphopsies discrètes en relation avec des plis rétiniens affleurant la macula.

CONCLUSION

La choriorétinite candidosique est une complication oculaire classique chez les toxicomanes et peut être révélatrice d'une candidose diffuseˆ: une échographie cardiaque et la recherche d'une atteinte osseuse sont systématiques. En raison de la gravité des possibles atteintes associées et des potentiels effets secondaires du traitement requis, la prise en charge de tels patients doit être multidisciplinaire. Le pronostic visuel dépend non seulement d'un diagnostic et traitement précoces, mais aussi d'un suivi ultérieur rigoureux en raison de possibles complications tardives malgré la guérison des lésions initiales.

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