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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 21, N° 7  - août 1998
p. 466
Doi : JFO-08-1998-21-7-0181-5512-101019-ART74
Intérêt persistant de la fibrinolyse intra-artérielle après 8ˆh ou plus d'occlusion de l'artère centrale de la rétine ou de ses branches.
 

A. WEILL(1)C. COGNARD(1)M. PIOTIN(1)L. LALOUM(2)L. CASTAINGS(1)J. MORET(1)(Paris)

(1)Service de Neuroradiologie InterventionnelleFondation Ophtalmologique A. de Rothschild, 27, rue Manin, F-75019 Paris

(2)Unité de Neuro-Ophtalmologie et StrabologieFondation Ophtalmologique A. de Rothschild, 27, rue Manin, F-75019 Paris

Tirés à part :

6 février 1998.10 juin 1998.

Usefulness of intra-arterial fibrinolysis of the ophthalmic artery 8 hours or more after central retinal artery occlusion.

Purpose

To establish that intra-arterial fibrinolysis of the ophthalmic artery can still be efficient 8 hours or more after a central retinal artery occlusion.Material and methods

Nine to twenty hours (average 12.5 H) after a loss of vision due to a central retinal artery occlusion or the occlusion of its branches, 7 patients were treated by intra-arterial fibrinolysis.

The vision of the affected eye was limited to light perception for four patients, to hand movement at 1 meter for two patients, and to 4/10 P2 for one patient.

Under radiological guidance, 300.000 IU of urokinase was injected through a microcatheter placed in the ophthalmic artery (6 patients), or in the facial artery (1 patient); in this case the angiogram showed an occlusion of the internal carotid artery and a retrograde filling of the ophthalmic artery through the facial artery.Results

We did not observed any complication.

The 3 patients who had a vision better than light perception recovered a vision of 10/10 P2.

For the others: two patients recovered a vision of 9/10 P2 and 5/10 P2, two did not recover.Conclusion

Fibrinolysis of the ophthalmic artery must ideally be performed as soon as possible, but a recovery is still possible more than 8 hours after the onset of the loss of vision. The time limit is not yet defined but after 24 hours, the chance of improvement seems to be very low.

Central retinal artery occlusion. Fibrinolysis. Interventional neuroradiology. Urokinase

But de l'étude

Etablir que la thrombolyse de l'artère ophtalmique réalisée plus de 8 heures après une occlusion de l'artère centrale de la rétine (ACR) ou de ses branches présente toujours un intérêt.Matériel et méthodes

Sept patients ont bénéficié d'une thrombolyse de l'artère ophtalmique 9 à 20 heures (moyenne 12,5 H) après une baisse d'acuité visuelle en rapport avec une occlusion de l'ACR ou de ses branches.

L'acuité visuelle initiale étaitˆ: perception lumineuse en temporal (4 patients)ˆ; voit bouger la main à 1ˆm (2 patients )ˆ; 4/10 P2 (1 patient).

Sous contrôle radiologique, un microcathéter a été placé dans l'artère ophtalmique 6 fois, et dans l'artère faciale 1 fois (l'artériographie ayant montré une occlusion de la carotide interne à son origine et une alimentation à contre-courant de l'ophtalmique par la faciale)ˆ; 300 000 unités d'urokinase y ont été injectées.

Résultats

Aucune complication n'est survenue au cours ou dans les suites du traitement.

Les trois patients qui avaient une acuité visuelle avant traitement supérieure à la perception lumineuse ont récupéré une acuité visuelle de 10/10 P2.

Des quatre patients qui avaient une acuité visuelle limitée à la perception lumineuse, deux ont récupéré une AV de respectivement 9/10 P2 et 5/10 P2, deux patients n'ont pas récupéré.

Conclusion

La thrombolyse de l'artère ophtalmique doit être idéalement réalisée le plus tôt possible, mais une récupération peut encore être obtenue plus de 8 heures après le début de la baisse de vision. Le délai maximum n'est pas encore établi, mais il semble qu'au-delà de 24 heures la récupération est très peu probable.

Fibrinolyse. Neuroradiologie interventionnelle. Occlusion de l'artère centrale de la rétine. Urokinase.

Même s'il n'existe pas de grande série dans la littérature, il est admis que le pronostic visuel après occlusion de l'artère centrale de la rétine ou de branches artérielles rétiniennes à destinée maculaire est très mauvais, en l'absence de traitement.

Dans les années 1980, des thérapeutiques visant à faire baisser la pression intraoculaire ou mobiliser les caillots ont été proposées [1]ˆ: massage du globe, ponction de chambre antérieure, injection intraveineuse de Diamox, inhalation de carbogène. Celles-ci se sont avérées très décevantes [2, 3].

En 1992, Schmidt et Schumacher [2, 4] on montré que l'injection d'agent fibrinolytique directement dans l'artère ophtalmique pouvait être un traitement efficace. Ces auteurs insistaient sur la nécessité de prendre en charge le plus précocement possible les patients. Par analogie avec la thrombolyse des accidents ischémiques cérébraux un délai maximum de 6 à 8 heures était recommandé. Malheureusement en pratique, la plupart des patients sont pris en charge plus tardivement et ce pour diverses raisonsˆ: consultation tardive, délai de transfert dans un centre spécialisé, mobilisation du personnel qualifié. Par ailleurs, l'angiographie rétinienne n'est pas nécessaire au diagnostic et ne doit jamais retarder le traitement.

MATERIEL ET METHODES

Plus de 8 heures après le début d'une baisse d'acuité visuelle en rapport avec une occlusion de l'artère centrale de la rétine ou de ses branches, 7 patients, 4 hommes et 3 femmes âgés de 20 à 82 ans (moyenneˆ: 53 ans) ont bénéficié d'une thrombolyse de l'artère ophtalmique. Les patients sont arrivés en salle d'angiographie 9 à 20 heures (moyenne 12,5) après le début des troubles. Dans tous les cas un seul  il était atteintˆ: 5 fois l' il droit, 2 fois le gauche.

L'acuité visuelle était limitée à la perception lumineuse en temporal chez 4 patients, au mouvement des mains à 1ˆm chez 2 patients, et à 4/10 P2 chez un patient. Ce dernier patient présentait au fond d' il un arrêt circulatoire au niveau de la branche temporale inférieure avec un  dème rétinien limité en rapport. Le quadrant nasal supérieur de l' il atteint était aveugle.

Tous les autres patients présentaient au fond d' il une rétine grise avec un  dème plus ou moins étendu. Un patient présentait en outre un oedème papillaire faisant suspecter une association neuropathie ischémique antérieure/occlusion de l'artère centrale de la rétine.

D'un point de vue étiologique, un patient présentait une occlusion carotidienne homolatérale, deux patients des sténoses athéromateuses carotidiennes, un patient avait bénéficié la veille d'une embolisation de carotide externe avant exérèse d'un fibrome naso-pharyngien, une patiente avait été opérée la veille d'un méningiome intraorbitaire, une patiente était sous contraceptif oral et fumait, enfin, pour une patiente aucune étiologie n'a été retrouvée. Dans tous les cas la VS était normale.

Quatre patients ont bénéficié d'une angiographie avant la thrombolyse, six après dont deux immédiatement avant et après.

Toutes les thrombolyses sauf une ont été réalisées sous anesthésie générale. Après ponction fémorale, sous contrôle radioscopique, un cathéter porteur de taille 6 frenchs a été mis en place dans la carotide primitive homolatérale à l' il atteint et une artériographie réalisée. Par la suite, à l'aide d'un microcathéter très souple (Magic 1,8 Frenchs [Balt, Montmorency France] ou Tracker 10 [Target, Fremont Cal. USA]) introduit dans la sonde porteuse, nous avons cathéterisé l'ostium de l'artère ophtalmique dans 6 cas. Dans un cas le microcathéter a été placé dans l'artère faciale, l'artériographie ayant montré une occlusion de la carotide interne à son origine et une alimentation à contre-courant de l'ophtalmique par la faciale. Après artériographie hypersélective par injection d'iode dans le microcathéter (Fig.ˆ1)pour vérifier sa bonne position (l'artère centrale de la rétine trop petite n'est qu'exceptionnellement visible même en l'absence de pathologie), 300ˆ000 unités d'Urokinase ont été injectées en 20 minutes directement dans l'ophtalmique (6 cas) ou dans l'artère faciale (1 cas). Immédiatement après la ponction artérielle fémorale, les patients ont été mis sous héparine à la seringue électrique pour obtention d'un TCA aux environs de 2 le témoin. L'héparinothérapie à la seringue a été relayée au bout de 48 heures par une héparinothérapie sous-cutanée pendant 4 jours permettant un retour précoce au domicile. Par la suite, 250 mg d'aspirine par jour au long cours ont été prescrit à certains patients, selon l'étiologie de l'occlusion.

Fig 1. ­ Artériographie iodée hypersélective de l'artère ophtalmique (cliché soustrait) en incidence de profil avant thrombolyse. Le microcathéter (petites flèches) est placé au niveau de l'ostium de l'artère ophtalmique. Comme d'habitude, l'artère centrale de la rétine (trop petite) n'est pas dissociable des ciliaires courtes (grosse flèche).

RESULTATS

Aucune complication n'est survenue au cours ou dans les suites du traitement.

Les trois patients qui avaient une acuité visuelle avant traitement supérieure à la perception lumineuse, ont récupéré une acuité visuelle 10/10 P2 et ce dès leur réveil. Le champ visuel réalisé en moyenne 2 jours après le traitement était redevenu normal dans un cas (contre une hémianopsie altitudinale inférieure incluant la macula), et montrait dans deux cas un scotome central.

Des quatre patients qui avaient une acuité visuelle limitée à la perception lumineuse en temporal avant traitement, une patiente a récupéré une AV de 9/10 P2 dès son réveil, une patiente a récupéré sur 3 jours une AV de 5/10 P2 (contre 8/10 avant occlusion de l'artère), deux patients n'ont pas récupéré de manière significative.

Les fonds d' il réalisés au décours de la thrombolyse ont montré dans deux cas des petites hémorragies rétiniennes diffuses, mais sans conséquence clinique.

Avant thrombolyse quatre patients ont bénéficié d'une angiographie à la fluorescéine, montrant dans tous les cas un retard du début d'opacification de l'artère centrale de la rétine ainsi que des branches non opacifiées (Fig.ˆ2a). Ces même patients ont bénéficié d'une angiographie après thrombolyse (2 immédiatement après (Fig.ˆ2b)ˆ; 2 respectivement 2 et 3j après) montrant dans tous les cas une amélioration importante.

DISCUSSION

Efficacité de la thrombolyse

Dès 1992, Schmidt [2] a démontré l'efficacité de la thrombolyse de l'artère ophtalmique dans le traitement des occlusions de l'artère centrale de la rétine. Cet auteur a comparé l'évolution de ses 14 premiers patients traités par cette méthode à une série de 41 patients traités par massage oculaire, diamox et ponction de chambre antérieure. Des 14 patients traités par fibrinolyse, 4 ont récupéré une vision de très bonne qualité, 5 ont récupéré partiellement, 5 n'ont pas récupéré de manière significative. A l'opposé aucun des patients traités par massage oculaire, diamox et ponction de chambre antérieure n'a récupéré de manière significative. Plus récemment une autre étude de 17 patients traités par fibrinolyse de l'artère ophtalmique comparés à 15 patients traités par inhalation de carbogène et ou ponction de chambre antérieure a abouti à des résultats comparables [3]. Notre étude ne fait donc que corroborrer ces résultats.

Délai maximal entre le début des troubles visuels et thrombolyse

Hayreh [5], en occluant de manière expérimentale l'artère centrale de la rétine chez des singes, a montré que la rétine ne pouvait survivre à une

Fig 2a, 2b. ­ Angiographie à la fluorescéine de l' il droit réalisée juste avant la thrombolyse (2a), montrant à la 58e seconde un retard d'opacification des veines et une absence d'opacification de l'artère nasale supérieure (les temps plus précoces montraient un début d'opacification très retardé de l'ACR). Immédiatement après thrombolyse (2b) très nette amélioration de la circulation sanguine dans les vaisseaux rétiniens (cliché à 33e seconde).ischémie complète plus de 100ˆmn. En fait, en clinique, la réalisation d'angiographie à la fluorescéine a montré que l'occlusion de l'artère centrale de la rétine était rarement complète chez l'homme [6]. Ce faible flux pourrait expliquer la persistance d'une viabilité rétinienne et donc les récupérations observées lorsque la fibrinolyse a été réalisée au-delà de 100ˆmn. Pour d'autres auteurs [7], en cas d'occlusion de l'artère centrale de la rétine, la circulation choroïdienne pourrait également jouer un rôle dans la survie rétinienne. Dans leur séries Schmidt et Schumacher [2, 4] ont noté qu'aucun des patients traités après la 20e heure (6 patients) n'a récupéré. Compte tenu de ces éléments, notre attitude est de réaliser la thrombolyse le plus rapidement possible, mais de récuser ce geste lorsque le patient est vu après la 24e heure, sauf s'il s'agit d'un patient monophtalme.

Risques de la fibrinolyse

Ils sont de deux ordresˆ: ceux liés à la thrombolyse, ceux liés au cathétérisme.

Risques liés à la thrombolyse

Les risques généraux lorsque une dose inférieure ou égale à 300ˆ000ˆUI d'urokinase est utilisée sont très faibles, en l'absence des contre-indications classiques ­ hémorragie en cours ou risque d'hémorragie, chirurgie récente, déficit de l'hémostase, biopsie d'organe récente, hypertension artérielle sévère non contrôlée, insuffisance rénale ou hépatique sévère ­. En fait aucune de ces contre-indications ne sont absolues, le bénéfice potentiel de la thrombolyse devant toujours être comparé au risque pris. C'est ainsi qu'une de nos patientes a bénéficié d'une thrombolyse 20 heures après la fin d'une chirurgie pour méningiome orbitaire. Le chirurgien ophtalmologiste étant averti du risque d'hématome orbitaire se tenait prêt à l'évacuer si nécessaire. Localement, il existe un risque d'hémorragie rétinienne. Dans notre série, elles n'ont jamais été importantes (2 cas), aucun autre cas n'est mentionné dans la littérature. Quoi qu'il en soit ce risque hémorragique est largement contrebalancé par le mauvais pronostic visuel d'une ischémie rétinienne.

Risques liés au cathétérisme

Sur un total de 47 cas [2, 3, 4, notre série], une seule complication liée au cathétérisme a été rapportée [2]. Il s'agit d'une patiente de 83 ans, qui au cours du cathétérisme carotidien a présenté une hémiplégie droite et une dysphasie en rapport avec une migration embolique dans l'artère péricalleuse gauche. Une injection de thrombolytique dans la carotide a alors été immédiatement entreprise et a permis de dissoudre le caillotˆ; la patiente a complètement récupéré en 45 minutes. Il n'y a pas de données précises dans la littérature sur le risque d'un cathétérisme intracrânien hypersélectif, mais celui-ci lorsqu'il est réalisé par des équipes entraînées semble très faible largement inférieur à 1ˆ% dans notre expérience. Quoi qu'il en soit, nous réalisons systématiquement une angiographie iodée de la carotide et de sa bifurcation avant d'entreprendre le cathétérisme hypersélectif. Si celui-ci apparaît trop dangereux (sténoses irrégulières, plaques ulcérées) nous renonçons à réaliser le geste. Dans notre expérience certes limitée de thrombolyse de l'artère centrale de la rétine, une telle situation ne s'est pas encore présentée.

L'anesthésie générale n'est pas indispensable, la procédure n'étant pas douloureuse. En règle générale nous la préférons tout de même, le cathétérisme étant plus facile sur un patient complètement immobile.

CONCLUSION

Du fait de la sensibilité des cellules rétiniennes à l'hypoxie, la thrombolyse de l'artère ophtalmique doit être idéalement réalisée le plus tôt possible après l'occlusion de l'artère centrale de la rétine ou de ses branches. Une récupération peut toutefois être encore obtenue lorsque ce geste est fait plus de 8 heures après le début de la baisse de vision. Le délai maximum n'est pas encore bien établi, mais il semble qu'au-delà de 24 heures la récupération est très peu probable.

En accord avec deux précédentes publications [2, 4] nous pensons que le temps n'est pas le seul facteur pronostic de récupérationˆ; une vision supérieure à la perception lumineuse, l'absence d' dème rétinien massif sont certainement d'autres facteurs importants.



REFERENCE(S)

[1]AUGSBURGER J.J., MAGARGAL L.E. ­ Visual prognosis following treatment of acute central retinal artery obstruction. Br. J. Ophthalmol., 1980; 64: 913-917.

[2]SCHMIDT D., SCHUMACHER M., WAKHLOO A.K. ­ Microcatheter urokinase infusion in central retinal artery occlusion. Am. J. Ophthalmol., 1992; 113: 429-434.

[3]WEBER J., REMONDA L., MATTLE H.P., KOERNER U., BAUMGARTNER R.W., STURZENEGGER M., OZDOBA C., KOERNER F., SCHROTH G. ­ Selective intra-arterial fibrinolysis improves the visual prognosis of central retinal artery occlusion. Lancet (sous presse).

[4]SCHUMACHER M., SCHMIDT D., WAKHLOO A.K. ­ Intra-arterial fibrinolytic therapy in central retinal artery occlusion. Neuroradiology, 1993; 35: 600-605.

[5]HAYREH S.S., KOLDER H.E., WEINGEIST. ­ Central retinal artery occlusion and retinal tolerance time. Ophthalmology, 1980; 87: 75-78.

[6]DAVID N.J., NORTON E.W., GASS J.D., BEAUCHAMP J. ­ Fluorescein angiography in central retinal artery occlusion. Arch Ophthalmol, 1967; 77: 619-629.

[7]BROWN G.C., MAGARGAL L.E. ­ Central retinal artery obstruction and visual acuity. Ophthalmology, 1982; 89: 14-19.


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