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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 21, N° 7  - août 1998
p. 471
Doi : JFO-08-1998-21-7-0181-5512-101019-ART76
Kérato-conjonctivites vernales de l'enfant.
 

Etude clinique et complémentaire à propos de 22 cas.

H. DALENS(1)J.L. FAUQUERT(1)P. CHATRON(2)G. BEAUJON(3)(Clermont-Ferrand)

(1)

Consultation d'Ophtalmologie et Allergie de l'enfant, Service de Pédiatrie A (Pr Labbe) et Service d'Ophtalmologie (Pr Solé)

Hôtel-Dieu, CHRU, BP 69, F-63003 Clermont-Ferrand Cedex 1

(2)

Laboratoire d'analyses médicales,

62, rue Bonnabaud, F-63000 Clermont-Ferrand

(3)

Laboratoire de Radio-analyse

Centre Jean Perrin, BP 392, F-63001 Clermont-Ferrand Cedex 1

Tirés à part :

6 avril 19986 juillet 1998

Vernal keratoconjunctivitis. Clinical and complementary study in 22 cases.

Purpose

Vernal kératoconjunctivitis was studied in a population of 22 children aged 3 to 14 years and followed up in an allergy and ophthalmology outpatient clinic. The role of allergy and the severity of inflammation where assessed by a systematic exploration, which combined a detailed allergy evaluation and blood and lacrimal sampling.

Materials and methods

Allergy criteria chosen and recorded in 9 cases areˆ: an increase of total IgE over the higher limit for the age, a positive skin prick test to one allergen, a positive serum specific IgE dosage (ˆ0.35ˆIU/mL) of specific IgE. Conjunctival allergy was present in 6 of the 9 children with a positive allergenic provocation test, or with a high local production of total IgE and a lacrimal/serum eosinophilic cationic protein ratio greater than one.

Results

Criteria used for supporting the IgE mediated hypersensitivity diagnosis are discussedˆ: they have to be very strict to eliminate false positive results. Allergen involvement can only be evidenced by a specific provocation test. When evidenced as described, limbic or palpebral conjunctivitis had the same frequency. Lacrimal ICAM 1 levels seemed to be higher (p 0.05) in the severe limbal forms (24.7 3 pg/mL) than in the palpebral ones (8.1 6.5 pg/mL). Interpretation of biological parameters evidencing conjunctival inflammation is more difficult.

Conclusion

Allergic involvement in child vernal keratoconjunctivitis can only by assessed through a detailed evaluation, leading to a specialised ophthalmic and allergic management. A specific treatment can then be established, based on allergen eviction and possibly on specific immunotherapy (5 cases). H1 antihistamin treatments ared dedicated only to children with a positive allergic evaluation.

Keratoconjunctivitis. Allergy. Child. Conjunctival provocation test. Eosinophilic cationic protein. ICAM 1

But

La kérato-conjonctivite vernale est étudiée dans une population de 22 enfants âgés de 3 à 14 ans suivis en consultation multidisciplinaire d'ophtalmologie et allergie. Une exploration systématique, associant un bilan allergique détaillé, un prélèvement lacrymal et sanguin permet de rechercher la part de l'allergie et d'apprécier l'intensité de l'inflammation.

Matériel et méthodes

Les critères d'allergie retenus sont relevés dans 9 observationsˆ: il s'agit d'une augmentation des IgE totales au dessus de la limite supérieure pour l'âge, d'un test cutané positif pour un allergène, de la positivité ( 0,35 UI/mL) du dosage sérique des IgE spécifiques. L'allergie conjonctivale concerne 6 de ces 9 enfants dont le test de provocation allergénique est positif, ou dont la production locale d'IgE totales est élevée et le rapport ECP lacrymal / sérique supérieur à 1.

Résultats

Les critères utilisés pour étayer le diagnostic allergologique sont discutésˆ: ils doivent être très rigoureux pour ne pas laisser place aux faux positifs. Seul le test de provocation spécifique apporte la preuve formelle de l'implication de l'allergène. On observe que la fréquence de l'allergie conjonctivale ainsi documentée est identique parmi les formes palpébrales et les formes limbiques de la maladie. Le dosage lacrymal de l'ICAM1 serait plus élevé (pˆ 0,05) dans les formes à expression limbique intense (24,7 3 pg/mL) que dans les formes palpébrales (8,1 6,5 pg/mL). Les paramètres biologiques pour mettre en évidence l'inflammation conjonctivale sont d'interprétation plus délicate.

Conclusion

Seul un bilan détaillé doit permettre de faire la part de l'allergie dans les cas de KCV de l'enfant, prémices à une prise en charge spécialisée ophtalmo-allergologique. Au terme de celui-ci le traitement spécifique peut être adapté, basé sur l'éviction allergénique et éventuellement l'immunothérapie spécifique (5 cas). Les traitements antihistaminiques H1 seront réservés aux autres enfants dont le bilan allergique est positif.

Kérato-conjonctivite. Allergie. Enfant. Test de provocation conjonctivale. Protéine cationique des éosinophiles. ICAM1

LISTE DES ABRÉVIATIONSˆ:

ECPsˆ: Protéine cationique des éosinophiles (taux sérique)

ECPlˆ: Protéine cationique des éosinophiles (taux lacrymal)

ICAM-1 sˆ: Inter Cellular Adhesion molecule-1 (taux sérique)

ICAM-1 1ˆ: Inter Cellular Adhesion molecule-1 (taux lacrymal)

KPSˆ: Kératite ponctuée superficielle

PMRˆ: Protéines de migration rapide

KCVˆ: Kérato-conjonctivite vernale

Les annexes palpébro-conjonctivales représentent la cible la plus fréquente des manifestations oculaires allergiques de l'enfant. Nous avons exploré 22 jeunes patients porteurs de kérato-conjonctivite vernale (KCV) de formes cliniques variées.

Cette pathologie, peu fréquente parmi les conjonctivites dites allergiques, présente des intérêts multiples du fait de caractères cliniques qui lui sont propres (fréquence particulière chez le garçon, disparition spontanée à la puberté), de formes graves pouvant conduire à des baisses définitives d'acuité visuelle, de liens encore vagues mais certains avec le terrain atopique et d'autres modifications immunologiques.

Pour essayer d'étayer le caractère allergique des KCV nous avons recherché des arguments en faveur d'une sensibilisation allergénique IgE dépendante et nous avons discuté les relations entre cette allergie vraie et les autres marqueurs de la KCV.

MATERIEL ET METHODES

Nous avons regroupé sur une période de 2 ans, les observations de KCV au sein de la consultation multidisciplinaire d'Ophtalmo-Allergologie de l'enfant qui reçoit des enfants atteints de pathologie conjonctivale chronique ou récidivante.

Le bilan clinique comporte un interrogatoire allergologique détaillé, au sein duquel nous avons relevé les antécédents familiaux proches, côtés de 0 à 3 (1 point pour chaque côté des ascendants et de la fratrie) et la présence d'antécédents personnels d'allergie (dermatite atopique, hyperréactivité nasale ou bronchique). L'examen général et ophtalmologique comporte une étude de la réfraction, l'analyse à la lampe à fente des conjonctives et de la cornée après instillation de fluorescéine.

Nous avons classé les patients selon des formes «ˆpalpébralesˆ» où dominent les papilles situées au niveau de la conjonctive palpébrale tarsale supérieure, s'accompagnant au moment des poussées d'hyperhémie conjonctivale, de kératite ponctuée superficielle, se compliquant d'ulcère cornéen et de plaque vernale et des formes «ˆlimbiquesˆ» où dominent les nodules limbiques avec grains de Trantas, parfois à l'origine de néovaisseaux cornéens.

Parmi les signes fonctionnels, ont été relevés le prurit, la photophobie, le larmoiement, les troubles visuels, et tous ont été cotés de 0 à 2 en fonction de leur importance. Les signes physiques ont été cotés de 0 à 3.

Le bilan complémentaire systématique recherche d'une part un terrain allergique, et d'autre part des arguments en faveur d'une allergie conjonctivale.

Bilan allergique

Il comprend des tests cutanés par la méthode du prick test (STALLERGENES SA) en comparant au témoin négatif et aux témoins positifs (phosphate de codéïne à 9ˆ% et chlorhydrate d'histamine à 1 mg/ml) les allergènes suivantsˆ: Dermatophagoïdes Pteronyssinus (Dpt) et Dermatophagoïdes Farinae (Df), Dactyle, Chat et Chien, Alternaria (Alt), Lait de Vache, uf et Arachide (Ara). D'autres allergènes ont également été testés en fonction de l'interrogatoire. Un test cutané est positif lorsque sa papule est supérieure à celle du témoin positif.

Bilan biologique sanguin et lacrymal

Il est pratiqué en même temps que l'examen clinique, en période de symptômes. Il comporte un prélèvement veineux à distance d'un repas pour la numération des polynucléaires éosinophiles, un dosage immuno-enzymologique avec révélation fluorimétrique des IgE totales (ELFA BioMérieux VIDAS), et des IgE spécifiques (FEIA-CAP System Pharmacia Diagnostics) pour les allergènes testés systématiquement, pour un mélange d'aliments de l'enfant (fx5) qui comprend lait de vache,  uf, poisson, blé, arachide et soja, ainsi que pour les allergènes positifs de la batterie optionnelle. Une électrophorèse des protéines sériques sur acétate de cellulose et un dosage néphélémétrique des IgG, A, et M sont pratiqués de façon à éliminer un syndrome inflammatoire. Un dosage sérique de la protéine cationique des éosinophiles (ECP) et d'ICAM-1 complètent le bilan. Pour ces dosages, le prélèvement est effectué dans des conditions rigoureuses selon les recommandations habituelles. Après coagulation à température ambiante pendant 60 minutes, le prélèvement sanguin est centrifugé à 1350 g pendant 10 minutes et le sérum conservé à moins 80o C.

Lorsqu'un allergène est susceptible d'être en cause, un test de provocation est pratiqué selon la technique d'Abelson [1].

Un prélèvement lacrymal est effectué dans le cul de sac lacrymal externe. Avant stimulation, il permet la recherche de polynucléaires éosinophiles par coloration au May Grunwald Giemsa. Après stimulation par l'anhydride acétique, il permet de doser par la même méthode que le dosage sérique, les IgE totales et les IgE spécifiques pour les allergènes positifs au niveau sanguin, le dosage néphélémétrique de l'albumine et des IgG, une électrophorèse des protéines sur acétate de cellulose ainsi que l'ECP et l'ICAM-1 suivant la même technique que celle utilisée pour le sérum.

L'ECP est dosée par technique radio-immunologique (ECP-RIA Pharmacia Upjohn Diagnostics). L'ECP de l'échantillon entre en compétition avec une quantité déterminée de 125-I-ECP fixant les sites anticorps spécifiques. L'ECP libre et l'ECP fixée sont séparés en ajoutant un second anticorps immuno-absorbant sous l'effet d'une centrifugation suivie d'une décantation. On mesure ensuite la radioactivité résiduelle dans la cupuleˆ: elle est inversement proportionnelle à la quantité d'ECP dans l'échantillon. Le résultat exprimé en ng/mL de substrat.

L'ICAM-1 est dosée selon une technique immuno-enzymatique de type sandwich (ICAM-1-EASIA Medgenix Biosource International). Le sérum est dosé après dilution préalable au 1/100, les larmes sans dilution. On dépose l'échantillon dans un puits au contact d'un premier anticorps anti-ICAM-1. On ajoute ensuite un second anticorps anti-ICAM-1 lié à la peroxydase qui se fixe sur un second épitope, distinct du premier, de la molécule d'ICAM-1. Après incubation pendant 2 heures à température ambiante, sous agitation à 700 r.p.m., l'excès de réactif est éliminé par lavage. Les complexes premier anticorps - ICAM-1 - second anticorps sont révélés par une solution de tétraméthylbenzydine-H2O2 pendant 30 minutes à température ambiante, sous agitation et dans l'obscurité. La densité optique dans l'échantillon est lue par sprectrophotométrie à double longueur d'onde et comparée à une courbe standard de concentration connue.

Au terme de ce bilan, différents rapports sont analysés, en particulier le rapport de l'ECP lacrymal/sérique, d'ICAM lacrymal/sérique et le rapport lacrymal des IgE dosées/IgE filtrées, qui permet d'apprécier la production lacrymale d'IgE totales [2].

Nous avons considéré comme «ˆallergiqueˆ» tout enfant répondant à deux critères parmi les trois suivantsˆ:

1.ˆIgE totales supérieures à la normale pour l'âge et pour la technique utiliséeˆ;

2.ˆun test cutané positifˆ;

3.ˆun dosage sérique d'IgE spécifiques supérieur à 0,35 UI / mL.

Parmi ces enfants «ˆallergiquesˆ» nous avons considéré qu'il existe une «ˆallergie conjonctivaleˆ» si le test de provocation conjonctival est positif à un allergène ou si deux des critères suivants sont présentsˆ:

1.ˆprésence de polynucléaires éosinophiles dans les larmesˆ;

2.ˆproduction lacrymale d'IgE totales (rapport IgE dosées/IgE filtrées 2)ˆ;

3.ˆECP lacrymale ECP sérique.

Les cinq critères d'inflammation conjonctivale que nous avons retenus, reposent sur les dosages lacrymaux.

Deux de ces critères doivent être présents pour que nous puissions parler «ˆd'inflammation conjonctivaleˆ» [3]ˆ:

1.ˆaugmentation des protéines au-dessus de 6ˆg/Lˆ;

2.ˆaugmentation de l'albumine au-dessus de 50ˆmg / Lˆ;

3.ˆtracé électrophorétique de type inflammatoire (diminution du lysozyme au-dessous de 25ˆ% et augmentation des protéines de migration rapide (PMR) au-dessus de 35ˆ%)ˆ;

4.ˆIg G 100 mg /Lˆ;

5.ˆrapport ICAM larmes x 100 / ICAM sangˆˆ1.

L'analyse statistique utilise une comparaison de moyennes au sein de la population avec des tests paramétriques ou non selon le caractère gaussien du paramètre étudié.

RESULTATS

Nous avons ainsi examiné 22 enfants âgés de 3 ans et 1 mois à 14 ans et 4 mois, porteurs de kérato-conjonctivite vernale. Il s'agit de 7 filles et 15 garçons. 13 cas sont des formes palpébrales, 9 des formes limbiques. Ils ont été adressés par un circuit hospitalier pour 10 d'entre eux et par des médecins libéraux pour les 12 autres.

Les antécédents, les données de l'examen ophtalmologique, du bilan sanguin et lacrymal sont détaillés dans les tableaux I à IX.

Neuf enfants sur 22 sont considérés comme allergiques car répondant à 2 critères d'allergie sur 3. Pour 6 d'entre eux, au moins l'un des critères est discordant. Quatre enfants sont sensibilisés aux acariens, 3 aux pollens de graminées, 1 à l'alternaria, 1 à la protéine de chat. Tous les enfants allergiques présentent une allergie conjonctivale.

L'analyse des critères d'inflammation conjonctivale nous a permis de constater la notion d'inflammation conjonctivale dans 11 cas et de l'exclure dans 8 cas.

DISCUSSION

Les techniques de prélèvement et de stimulation des sécrétions lacrymales, effectuées par le même opérateur, sont strictement codifiées pour que tous les résultats soient comparables. La stimulation est indispensable pour obtenir le volume de larmes nécessaire à un bilan détaillé. L'utilisation de l'anhydrique acétique permet d'obtenir habituellement plusieurs centaines de microlitres de larmes en une vingtaine de minutes sans gêne excessive pour l'enfant. Elle constitue un compromis et ne modifie pas la qualité du prélèvement. Malgré ces précautions, le volume de larmes recueilli n'a pas permis d'effectuer tous les dosages, notamment d'ICAM et d'IgG.

La recherche d'éosinophiles s'est avérée négative à l'état basal et après test de provocation conjonctivale chez ces enfants alors que cette technique avait permis d'observer des éosinophiles chez d'autres enfants [3]. La pratique d'une cytocentrifugation permettrait vraisemblablement d'augmenter la sensibilité de la recherche d'éosinophiles dans les larmes.

Le dosage d'ECP lacrymal qui témoigne de l'activation des éosinophiles in situ, est par contre plus parlant à l'état basal. Le taux basal est élevé (82,8 20,5 ng/mL) en regard d'une population témoin d'enfants sains d'âge comparable (4,25 1,19 ng/mL).

La technique utilisée pour le dosage des IgE lacrymales est quantitative et ultrasensible avec un seuil de détection de 0,1 KU/L. Ses résultats sont comparés au dosage sérique.

Le seuil de positivité des tests cutanés couramment requis est la moitié du témoin positif. Pour ne pas laisser subsister de faux positifs, nous avons volontairement augmenté ce seuil à la taille entière du témoin positif. On peut donc augurer que chaque test positif correspond bien à une sensibilisation in vivo vis à vis de l'allergène en cause.

Les dosages d'albumine, de protéines et d'IgG lacrymales sont quantitatifs. Nous avons accepté comme limite supérieure celle établie pour chaque technique. L'électrophorèse des protéines lacrymales ne permet pas d'étude quantitative. Nous avons donc limité son interprétation à la présence d'un profil de type inflammatoire. Celui-ci est défini [4] par une chute relative du lysozyme avec augmentation des protéines de migration rapide composées essentiellement de préalbumine et d'albumine.

Le dosage d'ICAM a été effectué par la même technique dans le sérum et les larmes.

Choix des critères de décision

Nous avons choisi les critères de décision après confrontation ophtalmo-allergologique dans le but d'approcher une méthode pratique de diagnostic étiologique. Notre but est de tenter d'approcher le lien entre KCV et allergie.

Les critères d'allergie sont ceux généralement admis par les travaux allergologiques. Au sein des critères d'allergie conjonctivale, le test de provocation spécifique impose la notion d'allergie conjonctivale. Les critères définis par Abelson sont proches de la clinique. Par ailleurs, nous avons tenu à associer 2 critères au sein des 4 autres critères d'allergie conjonctivale pour augmenter la spécificité. Un taux élevé d'IgE totales lacrymales n'est pas l'apanage des allergies conjonctivalesˆ: des sujets asthmatiques sans conjonctivite peuvent produire dans leurs larmes des IgE à un taux élevé [5]. Pour affirmer la production locale d'IgE, des auteurs ont proposé la comparaison des taux lacrymaux et sériques d'albumine et d'IgE. Une perméabilité accrue des capillaires permet le passage des protéines sériquesˆ: dans ce cas une élévation concomitante du taux d'albumine et d'IgE lacrymales serait en rapport non avec une production locale mais avec une transsudation à partir du compartiment sérique. Ce rapport a été validé par Bloch-Michel et al.,[6]. Nous l'utilisons dans notre étude.

Plus encore qu'un dosage d'IgE totales, un dosage quantitatif d'IgE spécifiques lacrymales pourrait apporter une valeur plus formelle à la notion d'allergie conjonctivale [7].

L'ECP est couramment dosé pour l'exploration de différentes manifestations allergologiques et en particulier pour les KCV [8, 9]. Tous ces travaux mettent en évidence l'intérêt de ce dosage comme témoin de l'inflammation à éosinophiles. Les dosages lacrymaux sont variables en fonction de l'état clinique. Le rapport ECP lacrymal/ECP sérique pourrait rendre compte de la production locale de la cytokine.

La mise en place de ces critères de décision nous a permis d'établir un lien plus strict entre nos données cliniques et la présence de l'allergie puis nous a conduit à une démarche thérapeutique codifiée.

Corrélations entre les signes physiques et les signes biologiques

Nous avons tenté d'établir le lien statistique entre les résultats biologiques et la gravité des signes cliniques. Pour ce faire, nous avons retenu une atteinte papillaire majeure (cotée 3), une atteinte limbique intense (cotée 2) et la présence d'une atteinte cornéenne même modérée (cotée 1). Parmi les marqueurs de l'allergie conjonctivale (Tableau IX)nous relevons une relation significative entre l'importance de l'éosinophilie sanguine et la présence de papilles en grande quantité. De plus on remarque une relation statistique entre le taux lacrymal d'ECP et la présence d'une grande quantité de papilles. Si la relation statistique entre papilles et éosinophilie sanguine paraît étroite sur le plan statistique, elle nous paraît hypothétique au plan clinique. Par contre la relation statistique entre le taux lacrymal d'ECP et la présence d'un grand nombre de papilles paraît un témoin plus direct de l'activation des éosinophiles. Par ailleurs, les autres critères d'allergie en général et d'allergie conjonctivale n'ont pu être corrélés avec l'un des signes cliniques.

La confrontation des signes cliniques et des critères d'inflammation conjonctivale objective des liens statistiques divers dont l'interprétation est délicate (Tableau X). Parmi eux la baisse significative du lysozyme des larmes associée à l'atteinte cornéenne témoigne de la diminution des défenses au niveau de la surface oculaire dans la KCV. On note aussi la relation entre une importante atteinte limbique et le taux lacrymal d'ICAM-1. Cette protéine d'adhésion cellulaire, marqueur d'inflammation est exprimée à la surface des cellules épithéliales conjonctivales en particulier après stimulation allergénique [10]. Nous avons dosé dans les larmes la forme soluble de cette protéine. Nous relevons le lien statistique avec la gravité de l'atteinte limbique.

Différences entre formes palpébrales et formes limbiques

Pour comparer les formes palpébrales et les formes limbiques de nos 22 patients atteints de KCV (Tableau XI), tous les critères cliniques et biologiques ont été analysés. Aucun critère n'est discriminatif. On remarque avec intérêt que l'allergie, l'allergie conjonctivale et l'inflammation conjonctivale sont également réparties entre les deux formes. Ces résultats invitent à ne pas considérer ces 2 formes comme des entités distinctes.

Conséquences thérapeutiques

Les tests cutanés ont objectivé chez 9 patients une sensibilisation aux allergènes suivantsˆ: 4 acariens, 3 pollens de graminées, un alternaria et un phanère de chat. Une fois confirmée la présence d'allergie conjonctivale, nous avons décidé de mettre en place un traitement à visée allergologique. Dans tous les cas d'allergie domestique, une éviction rigoureuse a été instaurée. Lorsque celle-ci était impossible ou insuffisante, nous avons associé une immunothérapie spécifique avec des extraits standardisés. Il s'agit de 2 allergies aux acariens, 2 aux pollens de graminées et une à alternaria. Aucune manifestation d'intolérance a été observée. L'évolution des enfants traités par immunothérapie est satisfaisante. Dans les autres cas, un traitement antihistaminique H1 par voie générale a été proposé. Des soins locaux ont été utilisés en fonction des symptômes.

CONCLUSION

Nous avons été frappés chez les enfants allergiques au plan général par la présence systématique de marqueurs de l'allergie conjonctivale médiée par les IgE. Ces enfants allergiques représentent 41ˆ% de notre population de 22 porteurs de KCV. Ils ont pu, en tant que tels, bénéficier d'un traitement spécifique à visée allergologique. Il n'y a pas de relation entre les formes cliniques (palpébrale et limbique) et la présence d'une allergie ou d'une allergie conjonctivale. Ces constatations nous font penser que la KCV, classiquement considérée comme une «ˆconjonctivite allergiqueˆ», ne répond pas toujours à une sensibilisation allergénique IgE dépendante. Elle pourrait être considérée comme le témoignage clinique d'un syndrome inflammatoire de la surface oculaire d'expression variable. Seule une partie de la population d'enfants atteints de kérato-conjonctivite vernale développe une sensibilisation allergénique qui participe à cette inflammation.

REFERENCE(S)

[1]ABELSON M.B., CHAMBERS W.A., SMITH L.M. ­ Conjunctival allergen challengeˆ: a clinical approach to studying allergic conjunctivitis. Arch Ophthalmol, 1990ˆ; 108ˆ: 84-88.

[2]LIOTET S., WARNET V.N., ARATA M. ­ Lacrimal immunoglobulin E and allergic conjunctivitis. Ophthalmologica, 1983ˆ; 186: 31-34.

[3]FAUQUERT J.L., DALENS H., CHATRON P., BEAUJON G., LABBE A. ­ Conjonctivites chroniques et récidivantes de l'enfantˆ: intérêt d'une exploration systématique. Rev Fr Allergol, 1996; 36: 459-465.

[4]ANDERSON J.A., MAEDO W., DAVIS W., GASTER R. ­ Effects of allergy on tear proteins. Tear Proteins in Allergy, 1998ˆ; 73, 808-876.

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[6]BLOCH-MICHEL E., LIOTET S., LECORVEC M.P., CERQUETI P.M. ­ IgE des larmes, IgE sériques et tests cutanés. Rev Fr Allergol, 1985ˆ; 25: 135-139.

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[8]LEONARDI A., BORGHESIAN F., FAGGIAN D., SECCHI A., PLEBANI M. ­ Eosinophil cationic protein in tears of normal subjects and patients affected by vernal keratoconjonctivitis. Allergy, 1995; 50: 610-613.

[9]MONTAN P. ­ Inflammatory mediators and markers in ocular allergy. In Postgraduate courses and practical workshops Proceedings of the XVI European Congress of Allergy and Clinical Immunology, Madrid 25-30 June 95. A Basomba and J. Sastre ed. 11-16.

[10]CIPRANDI G., BUSCAGLIA S., PESCE G., BAGNASCO M., CANONICA G.W. ­ ICAM-1 / CD54 expression on conjunctival epithelium during pollen season. Allergy, 1995ˆ; 50: 184-187.


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