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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 21, N° 7  - août 1998
p. 508
Doi : JFO-08-1998-21-7-0181-5512-101019-ART81
Intérêt de l'injection tardive de toxine botulique dansˆl'ésotropie de l'enfant en première intention.
 

P.Y. ROBERT, 1E. JEANEAU-BELLEGO, 1Ph. BERTIN, 1J.P. ADENIS1(Limoges)

1Service d'OphtalmologieCHU Dupuytren, 2 av. Martin Luther King, F-87042 Limoges Cedex. E-mail: pradenis@unilim.fr

Tirés à part :

13 février 1998. 6 juillet 1998.

Contribution of late botulinum toxin injection as the first line treatment for infantile esotropia.

Purpose

Evaluation of botulinum toxin to treat esotropia in children over 3 years old.

Material and methods

Eight children (6 boys and 2 girls), aged from 3 to 6 years (mean 4), underwent bilateral injection of 1.25 UI botulinum toxin Botox in medial rectus muscles, under general anesthesia. Preoperative diagnosis was infantile esotropia in 7 cases, and decompensated esophoria in 1 case. Six children had alternating isoacuity before injection, and two had amblyopia. Mean follow-up was 1.8 months (6 to 24 months).

Results

One transient exotropia, and one transient ptosis were reported. Lasting orthotropia was achieved in four children (including one who presented again spasms in near vision), and lasting angle reduction in another child. Another child had late recurrence at 18 months. The injection was a failure for the two amblyopic children.

Discussion

Botulinum therapy allowed to avoid surgery in three cases, and to perform a more limited operation in one case.

Conclusion

Botulinum toxin injection in extraocular muscles is of interest in infantile esotropia as a first treatment, even in children over 3 years. The success relies principally on the absence of deep amblyopia, and muscular elongation troubles. However, the use of botulinum is limited, because it requires general anesthesia, and because of its price.

Botulinum toxin. Infantile esotropia. Amblyopia. Extraocular muscles. Strabismus

Objectifs

Evaluer l'efficacité de la toxine botulique en traitement de première intention dans l'ésotropie, chez des enfants de plus de trois ans.

Matériels et méthodes

Huit enfants (6 garçons et 2 filles) agés de 3 à 6 ans (moy. 4 ans) ont reçu une injection bilatérale de toxine botulique Botox dans les muscles droits internes, 1,25 unité par muscle, sous anesthésie générale. Sept enfants présentaient une ésotropie précoce, et un une ésophorie décompensée. Six étaient en isoacuité et alternance de fixation préopératoire, et deux présentaient une amblyopie. Le suivi moyen est de 16,8 mois (6 à 24 mois).

Résultats

Une divergence transitoire a été notée dans un cas, et un ptosis transitoire dans un autre cas. La toxine botulique a permis le retour à l'orthophorie dans le cas d'ésophorie décompensée, et à l'ortho-microtropie durable dans trois cas d'ésotropie précoce (dont un enfant qui a présenté à nouveau des spasmes en vision de près). Une réduction durable de l'angle a été obtenue chez un autre enfant. Un autre enfant a présenté une récidive à 18 mois. L'injection a été un échec chez les deux enfants amblyopes.

Discussion

L'injection de toxine botulique a permis d'éviter une intervention chirurgicale dans 3 cas, et de réaliser un geste plus limité dans 1 cas.

Conclusions

L'injection de toxine botulique dans les muscles oculo-moteurs a un intérêt en première intention dans l'ésotropie précoce, même chez des enfants relativement âgés. Son succès dépend avant tout de l'absence d'amblyopie profonde ancrée et de troubles de l'élongation musculaire. Son utilisation est cependant limitée par les problèmes liés à l'anesthésie générale, et au coût du traitement.Toxine botulique. Esotropie précoce. Amblyopie. Muscles oculo-moteurs. Strabisme.

L'ésotropie précoce est un syndrome lié à une absence précoce de fixation binoculaire, qui associe une ésotropie, un nystagmus et une déviation verticale dissociée déclenchés à l'occlusion, et une asymétrie du nystagmus opto-cinétique. Lorsque les troubles oculomoteurs persistent, les déviations verticales se développent, et l'hypoélongation musculaire (liée au spasme prolongé) s'installe.

La toxine botulique induit une paralysie (chémo-dénervation) du muscle où elle est injectée, par action directe sur la plaque motrice. L'effet est totalement réversible et dure 3 à 6 mois, d'abord par action chimique directe durant 5 à 6 semaines, puis par un mécanisme de feed-back. La toxine botulique a été proposée pour affaiblir les muscles oculo-moteurs par A. Scott [1, 2]. Ses indications s'éttendent actuellement à toutes les pathologies comportant une composante spastique [3, 4, 5, 6].

L'injection de toxine botulique dans les muscles oculo-moteurs présente un double intérêt: d'une part elle lève le spasme, et retarde ainsi l'installation de l'hypoélongation musculaire; d'autre part, la réduction de l'angle qu'elle induit est susceptible de se prolonger au-delà de la durée d'action de la toxine, si le sujet est capable pendant la période de chémo-dénervation, de retrouver un réflexe de fusion ou d'union binoculaire.

Viera [7] a montré ainsi que des injections chez des enfants de 4 à 12 ans permettait de réduire l'angle durablement avec un suivi de 10 à 24 mois. Magoon [8] a montré également une stabilité de la réduction de l'angle chez de grands ésotropes avec un suivi de 2 à 5 ans. Dans une autre étude, Kimura [9] a montré une augmentation de la durée d'effet de la toxine et du taux de succès à long terme lorsqu'on utilise des doses plus fortes ou des injections répétées. Enfin, deux études [10, 11] ont montré que la toxine botulique était moins efficace que la chirurgie conventionnelle dans les strabismes de l'enfant.

La toxine botulique a été utilisée avec succès dans l'ésotropie précoce chez de très jeunes enfants, avant l'âge de la chirurgie. McNeer rapporte une réduction stable de l'angle chez 27 enfants de moins de 1 an [12]. Lavenant [13] préconise d'injecter les enfants très tôt, dès 4 à 6 mois, afin de prévenir l'apparition des troubles de l'élongation musculaire et des déviations verticales. L'injection des très jeunes enfants se heurte cependant aux risques de l'anesthésie générale. Le but de notre étude est de savoir si l'injection de toxine botulique peut être également d'une utilité chez des enfants plus âgés, entre 3 et 6 ans, n'ayant été ni opérés ni injectés, comme une alternative à la chirurgie en traitement de première intention.

MATERIEL ET METHODES

Technique d'injection

L'injection est réalisée en chirurgie ambulatoire sous anesthésie générale. On pratique une boutonnière conjonctivale de 2 mm de large à 10 mm du limbe. Le globe est tiré latéralement à l'aide d'une pince de Kelly placée au limbe nasal. Sous contrôle de la vue et du microscope opératoire, on injecte 1,25 Unités Allergan de Botox, dans chaque muscle droit interne (Fig.ˆ1), à l'aide d'une aiguille de 30 Gauge (0,30 mm 13 mm), au tiers moyen du corps musculaire, à 2,5 mm de profondeur, là où se situent 85ˆp.ˆ100 des plaques motrices selon Quéré [14]. La conjonctive n'est pas suturée. Un collyre antibiotique est prescrit pour huit jours.

Enfants

Huit enfants ont été injectés, 6 garçons et 2 filles âgés de 3 à 5 ans (moyenne 3,7 ans). Tous les enfants souffraient d'une ésotropie d'indication chirurgicale (ésotropie précoce pour 7 enfants, ésophorie décompensée pour 1 enfant).

L'angle a été mesuré avant l'injection, huit jours après, 45 jours après, et 1 an après. L'angle pré-injection était supérieur à 30 dioptries de loin et 40 dioptries de près dans tous les cas (Et30 E't40 à Et80 E't80). Il n'y avait pas d'incommitance loin-près supérieure à 10 dioptries avant l'injection. Tous les enfants atteints d'ésotropie précoce présentaient une déviation verticale dissociée. L'enfant atteint d'ésophorie décompensée n'avait pas de facteurs verticaux.

Tous les enfants portaient leur correction optique totale, et étaient en isoacuité et en alternance de fixation avant l'injection, sauf un enfant qui présentait une amblyopie relative (7/10 - 10/10), et un autre qui présentait une amblyopie profonde (1/10 - 10/10). L'enfant atteint d'ésophorie décompensée présentait au synoptophore une vision stéréoscopique de degré III. Tous les enfants ont bénéficié d'un suivi orthoptique étroit post-opératoire pour la prévention et le traitement éventuel d'une amblyopie.

RESULTATS

Perversions sensorielles

L'enfant amblyope profond l'est resté. L'enfant amblyope relatif a retrouvé une isoacuité et une alternance de fixation 3 mois après l'injection au prix d'une occlusion alternée post-opératoire. Nous n'avons eu aucun cas de nouvelle amblyopie. La toxine botulique n'a pas eu d'effet sur les déviations verticales.

Effets sur l'angle horizontalˆ(Tableau I)

Au huitième jour post-injection, six enfants sur huit étaient en ortho-microtropie. Un enfant a présenté un exotropie de 40 dioptries (Fig. 2 et 3)et un dernier (amblyope profond) est resté en ésotropie de 50 dioptries.

A 45 jours, l'enfant qui avait présenté une divergence immédiatement après l'injection était en ortho-microtropie, ainsi que trois autres enfants (Fig. 4, 5, 6 et 7).Parmi les trois autres enfants qui étaient en orthotropie à J8, un était en orthotropie de loin mais présentait des spasmes de près (OˆE't30), un deuxième avait retrouvé un angle de moitié inférieur à l'angle pré-injection (Et30 E't40), et un troisième, amblyope relatif, avait retrouvé son angle pré-injection (Et30 E't40). Le dernier enfant, amblyope profond, est resté à une ésotropie de 50 dioptries.

Fig. 1. - Technique d'injectionˆ: injection sous contrôle de la vue dans une boutonnière conjonctivale.

Résultats à long terme (Tableau I)

Trois enfants présentaient encore une orthotropie à deux ans, et parmi eux l'enfant qui avait présenté une divergence immédiatemant après l'injection (Fig. 3), et l'enfant qui souffrait d'ésophorie décompensée. Le quatrième enfant qui était en ortho-microtropie à J45 a récidivé tardivement (à 18 mois), à son angle pré-injection.

Au total

­ˆtrois enfants ont retrouvé leur angle pré-injection, respectivement immédiatement après l'injection (l'enfant qui avait une amblyopie profonde), à 45 jours (l'enfant qui avait une amblyopie relative), et à 18 moisˆ;

­ˆdeux enfants ont eu une récidive partielleˆ: un enfant qui présentait à 45 jours une orthotropie de loin mais des spasmes de près a bénéficié d'une fadenopération de Cüppers à 18 mois de l'injection, et présentait en postopératoire un angle résiduel minime (E6 E'T15)ˆ; et un enfant a été opéré, 18 mois après l'injection, avec un angle réduit de moitié (recul du droit interne plicature du droit externe, intervention bilatérale en deux temps), et a retrouvé l'orthotropie en postopératoireˆ;

­ˆune ortho-microtropie stable a été obtenue sans chirurgie chez trois enfants.

Chirurgie

Chez tous les enfants, un geste chirurgical ultérieur a permis le retour à un angle inférieur à 10 dioptries de loin et 15 dioptries de près.

Complications

Nous avons eu un cas de ptosis partiel unilatéral qui a spontanément rétrocédé en un mois et demi (fig. 8). Nous n'avons pas eu de perforation du globe, pas d'hématome, pas d'infection.

DISCUSSION

Alternative à la chirurgie ?

L'injection a permis un retour durable à l'orthotropie, et donc d'éviter un acte chirurgical, chez trois enfants. Elle a permis une intervention moins lourde chez un enfant (fadenopération seule au lieu de recul-plicature-fadenopération).

Un enfant en revanche a récidivé à 18 mois, bien au delà des effets de la toxine (il s'agissait d'une ésophorie-tropie). Chez cet enfant, on peut penser que de nouvelles injections à des doses éventuellement plus élevées aurait permis d'éviter l'intervention chirugicale.

Fig. 2. - Laurene, 8 jours post-injection. Exotropie de 40 dioptries.

Fig. 3. - Laurene, 10 semaines post-injection. Ortho-microtropie.

Fig. 4. - Nicolas, aspect préopératoire. Esotropie de 60 dioptries.

Fig. 5. - Nicolas, 1 mois post injection. Ortho-microtropie.

Fig. 6. - Romain, aspect préopératoire. Esotropie de 60 dioptries.

Fig. 7. - Romain, 1 mois post-injection. Ortho-microtropie.

Un dernier enfant n'a eu aucune modification de son angle après l'injection. Chez cet enfant, les muscles droits internes trop fibreux étaient sans doute insensibles à l'action de la toxine. Dans ce cas, il n'y avait pas d'alternative à la chirurgie.

Cinq enfants ont été opérés après l'injection de toxine, et tous sont revenus à l'orthotropie après chirurgie. Aucun enfant n'a donc subi de perte de chance liée à l'injection de toxine.

L'injection de toxine botulique de première intention peut permettre de diminuer ou d'éviter l'acte chirurgical dans certains cas d'ésotropie à grand angle sans amblyopie, et sans troubles de l'élongation musculaire.

Age d'injection

Dans notre série, les enfants qui ont retrouvé leur angle pré-injection étaient les plus âgés (respectivement 5 ans, 4 ans et 4 ans). Chez ces enfants âgés, l'échec peut s'expliquer par une hypoélongation musculaire limitant l'action de la toxine.

Réduction durable de l'angle

Les deux enfants amblyopes ont récidivé leur angle, l'un immédiatement après l'injection, et l'autre 45 jours après, ce qui peut correspondre à la fin de l'action de la toxine (3 à 6 mois maximum).

Fig. 8. - Guillaume, 1 mois post-injection. Ortho-microtropie, ptosis partiel droit en voie de régression.

Parmi les six enfants en isoacuité pré-injection, une orthotropie durable a été obtenue chez trois enfants sans intervention chirurgicale, un enfant a présenté à nouveau des spasmes de près malgré une orthotropie durable de loin, un autre a eu une récidive tardive qui aurait peut-être pu être prévenue par une seconde injection, et un dernier enfant a été présenté une récidive partielle mais durable de son grand angle.

Le taux d'orthotropie durable est donc de 4 enfants sur 8, ou de 4 enfants sur 6 en isoacuité. Le taux de réduction durable de l'angle est de 5 enfants sur 8, ou de 5 enfants sur 6 en isoacuité. La présence d'une isoacuité pré-injection est donc un critère important pour le succès de l'injection. Le taux de succès aurait peut-être été meilleur avec des angles pré-injection moins importantsˆ: Scott [15] a montré que le taux de réduction durable de l'angle était plus important chez les enfants présentant un angle inférieur à 20 dioptries.

Anesthésie-EMG

L'injection au contact du corps musculaire peut se faire à l'aide d'une aiguille-électrode reliée à un électromyographe, ou un électromyophone qui émet un bruit caractéristique lorsque l'électrode décèle une contraction musculaire. Nous disposons de ce type d'appareil, utilisé dans une série précédente. Toutefois son utilisation n'est possible que sous anesthésie locale pure (cas des paralysies oculomotrices de l'adulte) ou sous anesthésie générale par kétamine. La réalisation d'une boutonnière conjonctivale sous anesthésie générale complète permet une injection sous contrôle de la vue dans le corps musculaire avec certitude. Cependant si les injections doivent être répétées, il convient de choisir le type d'anesthésie le plus léger et le plus rapide possible. Le choix du type d'injection et d'anesthésie sont à déterminer entre le chirurgien, la famille et l'anesthésiste.

Coût du traitement

Un flacon de Botox 100 Unités coûte 1.350 FF. L'injection de 2,5 unités coûte donc 33.75 francs, sous réserve que le reste du produit soit utilisé (par exemple pour des patients atteints de blépharospasme). Il convient donc, pour limiter le coût du traitement, et pour des problèmes de conditionnement, d'organiser des injections groupées avec des patients atteints de blépharospasme. Faute de quoi, une seule injection pourra être facturée 1.350 FF.

Doses

Nous avons utilisé chez tous les enfants les doses préconisées par Scott. Compte tenu du peu d'effets secondaires que nous avons rencontrés, nous pensons que des doses plus élevées auraient pu être utilisées chez certains enfants. L'idéal consisterait à injecter une dose permettant une exotropie post-opératoire de longue durée.

En outre, chez l'enfant qui a présenté une récidive tardive, l'injection initiale de toxine ayant été efficace, nous pensons qu'une deuxième injection aurait peut-être permis d'éviter la chirurgie. En revanche, s'il y a peu ou pas d'effet de la toxine après deux inections aux doses standard, il est très probable que les troubles de l'élongation musculaire vouent à l'échec toute nouvelle injection.

CONCLUSION

La chémodénervation des muscles droits internes par injection de toxine botulique dans l'ésotropie précoce présente un intérêt en première intention chez les enfants strabiquement âgés. Elle permet d'éviter ou de diminuer l'intervention chirurgicale dans certains cas, la condition du succès étant une isoacuité satisfaisante et l'absence de troubles de l'élongation musculaire avant l'injection. L'injection et la réinjection de toxine botulique dans les muscles oculo-moteurs de l'enfant restent cependant limitées par des problèmes d'anesthésie, et de coût.



REFERENCE(S)

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