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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 21, N° 7  - août 1998
p. 525
Doi : JFO-08-1998-21-7-0181-5512-101019-ART83
Choriorétinopathie de Birdshotˆ:

un cas de découverte tardive.

 

F. DUPRAT(1)Q. LEVEQUE(1)P. LE HOANG(2)(1)Service d'OphtalmologieCentre Hospitalier de Longjumeau, F-91164 Longjumeau Cedex(2)Service d'OphtalmologieHôpital Pitié Salpêtrière, F-75651 Paris Cedex 13

Tirés à part : à l'adresse ci-dessus.

9 février 1998.28 mai 1998.

A case of Birdshot retinochoroidopathy with late clinical manifestations.

We report a case of birdshot retinochoroidopathy following a cataract surgery in a 78-year-old man. Low-grade forms of the affection may be discovered lately on a recurrence of the inflammation following any event as an ocular surgical procedure. Medical management of cataract surgery in uveitis is then discussed.Vitiliginous retinochoroidopathy. Cataract Surgery. Uveitis. Retinitis. Vitritis

Nous décrivons un cas de choriorétinopathie de birdshot ancienne, découverte chez un homme de 78 ans au décours d'une chirurgie de la cataracte. Cette affection peut se présenter sous des formes peu actives évoluant à bas bruit et être découverte tardivement dans des circonstances favorisant une poussée inflammatoire comme une intervention chirurgicale. Les protocoles périopératoires de chirurgie de la cataracte chez les patients atteints d'uvéite sont discutés.Choriorétinopathie de Birdshot. Chirurgie de la cataracte. Uvéite. Rétinite. Hyalite.

La choriorétinopathie de Birdshot fut décrite en 1980 par Ryan et Maumenee [1]. Il s'agit d'une affection chronique bilatérale évoluant par poussées atteignant préférentiellement les sujets de 40 à 50 ans. Le tableau clinique comporte [1, 2, 3] une hyalite sans  ufs de fourmi ni exsudats en banquise de la pars-plana, une vascularite rétinienne diffuse et des taches dépigmentées multifocales dans la région rétroéquatoriale de la choroïde et de l'épithélium pigmentaire. Dans la forme typique l'inflammation du segment antérieur est minime.

La principale cause de baisse d'acuité visuelle est l' dème maculaire cystoïde qui s'accompagne généralement d'une papillite. Il peut évoluer vers une dégénérescence cystoïde associée à un décollement séreux de la rétine sensorielle.

L'existence d'une néovascularisation sous-rétinienne associée a également été décrite par plusieurs auteurs [4, 5, 6, 7].

L'antigène HLA A29 est retrouvé chez 80ˆ% des patients atteints de cette affection [8, 9].

Nous rapportons ici un cas de choriorétinopathie de birdshot ancienne, découverte à l'âge de 78 ans au décours d'une chirurgie de la cataracte.

CAS CLINIQUE

Une intervention de la cataracte du côté droit est envisagée chez M. D., 78 ans. Ce patient présente, dans ses antécédents, une néphrectomie pour tumeur maligne rénale treize ans auparavant, avec discrète insuffisance rénale séquellaire, et une primo-infection tuberculeuse en 1950. L'examen préopératoire montre à droite une acuité visuelle de 2/10 P4, une cataracte nucléaire et sous-capsulaire postérieure, et au fond d' il un remaniement maculaire pigmentaire dont l'analyse précise est rendue difficile par la cataracte, mais semblant modéré. Du côté gauche l'acuité est de 3/10 faible P2 faible avec une cataracte peu dense et également un remaniement maculaire. On note en outre quelques plages d'atrophie péripapillaire bilatérales.

L'intervention, phakoémulsification par voie cornéenne sous anesthésie topique avec implantation dans le sac d'un implant en silicone avec anses en PMMA, se déroule sans incident.

En postopératoire immédiat, l'acuité visuelle n'est que de 3/10 P3. Au fond d' il, les milieux sont clairs, le remaniement maculaire est alors mieux analysableˆ: on ne constate pas d' dème ni de décollement séreux rétinien associé, il n'existe pas d'hémorragie, pas de vascularite. En l'absence d'urgence on décide donc de réaliser une angiographie lors de la consultation suivante en cas de récupération visuelle insuffisante.

Un mois plus tard, au cours d'un séjour en province, ce patient présente une uvéite totale du côté opéré, justifiant l'instauration par un confrère d'une corticothérapie locale et générale. Ce traitement permet une amélioration rapide puisque à son retour quinze jours plus tard, l'examen de ce patient montre des segments antérieurs clairs, et une très discrète réaction cellulaire vitréenne à droite. L'acuité visuelle est alors de 2/10 P3 à droite, 3/10 P3 à gauche. Au fond d' il, on découvre de petites taches dépigmentées choroïdiennes bilatérales des pôles postérieurs et un  dème maculaire bilatéral. L'examen de la périphérie rétinienne est normal.

L'angiographie (Fig.ˆ1, 2, 3)montre une hyperfluorescence des taches claires des pôles postérieurs diffusant légèrement aux temps tardifs, une discrète capillarite papillaire et un  dème maculaire cystoïde bilatéral. On note, en outre, des plages d'atrophie de l'épithélium pigmentaire péri-papillaires bilatérales, ainsi que temporomaculaire du côté droit.

Une angiographie au vert d'indocyanine (Fig.ˆ4)permet d'éliminer une néovascularisation sous-rétinienne maculaire, initialement suspectée du côté droit.

L'aspect clinique et angiographique est donc évocateur d'une choriorétinopathie de birdshot.

Le bilan d'uvéite (NFS, VS, électrophorèse des protéines, lyzozyme, enzyme de conversion de l'angiotensine, TPHA, VDRL, ASLO, sérologie leptospirose, sérologie de Lyme, IDR à la tuberculine, IRM cérébrale, bilan radiologique standard) ne montre pas d'anomalie. La bonne réponse au traitement anti-inflammatoire et l'aspect angiographique permettent d'éliminer une étiologie infectieuse, telle une endophtalmie à germes lents. Le typage HLA confirme un groupe A29.

Sur le plan thérapeutique, les antécédents de néphrectomie avec insuffisance rénale et de primo-infection tuberculeuse contre-indiquent l'usage des immunosuppresseurs et de la cortisone. En l'absence de possibilité thérapeutique pour cette affection semblant actuellement peu évolutive, on se contente donc pour l'instant d'une simple surveillance clinique et angiographique.

DISCUSSION

La choriorétinopathie de birdshot est une uvéite postérieure chronique dans laquelle une auto-immunité anti-rétine jouerait un rôle important [9, 10]. Les modalités évolutives en sont variées et le traitement difficileˆ: la réponse au traitement corticoïde général est souvent mauvaise, et les traitements immunomodulateurs en cours d'évaluation [10].

Dans notre observation, le patient est plus âgé que dans la forme typique de description de l'affection. Celle-ci survient en effet classiquement autour de la quatrième décennieˆ: il s'agit donc probablement d'un cas ancien spontanément stabilisé, ce qui est une des formes cliniques évolutives de la maladie [10]. Les lésions sont alors peu actives et peuvent passer inaperçues en cas de cataracte co-existante. Dans le cas décrit ici, le diagnostic n'a ainsi pu être fait qu'en postopératoire. La poussée inflammatoire ayant révélé l'affection est survenue un mois après l'intervention, concomitante de l'arrêt de la corticothérapie locale. On peut donc supposer le rôle déclenchant du traumatisme opératoire, retardé par l'action des corticoïdes postopératoires.

La chirurgie de la cataracte chez les patients atteints d'uvéite a été l'objet de nombreuses études [11, 12, 13]ˆ: selon tous les auteurs et sauf cas particuliers telle l'iridocyclite hétérochromique de Fuchs, un contrôle optimal de l'inflammation intraoculaire doit être obtenu au moins trois mois avant la chirurgie. Les anti-inflammatoires stéroïdiens sont généralement utilisés en première intention par voie locale. En fonction de la sévérité de l'inflammation, des injections latéro-bulbaires, voire un traitement général, peuvent être associés. Un traitement local par anti-inflammatoires non stéroïdiens peut également être associé chez les patients déjà traités par corticoïdes, en sachant que celui-ci peut allonger le temps de saignement. Dans les formes sévères d'uvéite ne répondant pas aux corticoïdes, des agents immunosuppresseurs tels que le chlorambucil ou l'azathioprine doivent être utilisés, en démarrant le traitement au moins deux semaines avant l'intervention.

Fig.ˆ1. ­ Angiographie fluorescéinique  il droit. Taches claires du pôle postérieur,  dème maculaire cystoïde.

Fig.ˆ2. ­ Angiographie fluorescéinique  il droit. Capillarite papillaire.

Fig.ˆ3. ­ Angiographie fluorescéinique  il gauche. Taches claires du pôle postérieur,  dème maculaire cystoïde.

Fig.ˆ4. ­ Angiographie au vert d'indocyanine  il droit.

En fin d'intervention, une association dexamethasone-oxytétracycline en pommade est appliquée dans le cul-de-sac conjonctival. Certains préfèrent une injection sous-conjonctivale de methylprednisolone. Le traitement anti-inflammatoire local et général est ensuite progressivement diminué en postopératoire en fonction de l'état clinique.

CONCLUSION

Nous présentons un cas de choriorétinopathie de birdshot découvert tardivement au décours d'une chirurgie de la cataracte. Cette affection présente un mode évolutif imprévisible. Certaines formes peu actives et d'évolution à bas bruit peuvent ainsi se manifester tardivement dans des circonstances favorisant une poussée inflammatoire comme une intervention chirurgicale. En cas de découverte préopératoire de ce type d'affection, un contrôle le plus parfait possible de l'inflammation doit être obtenu au moins trois mois avant l'intervention, ainsi que pour toute uvéite.



REFERENCE(S)

[1]RYAN S.J., MAUMENEE A.E. ­ Birdshot retinochoroidopathy. Am J Ophthalmol, 1980; 89: 31-45.

[2]GASS J.D. ­ Vitiliginous chorioretinis. Arch Ophthalmol, 1981; 99: 1778-1787.

[3]KAPLAN H.J., AABER T.M. ­ Birdshot retinochoroidopathy. Am J Ophthalmol, 1980; 90: 773-782.

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[5]MENCHINI V. PECE A. CHIRIACO G., BRANCATO R. ­ Neovascolarizzazione retinica un corso di retinocoroidopatia tipo birdshot. Clin Ocul, 1985; 2: 109-111.

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[10]FAURE J.P., BLOCH-MICHEL E., LE HOANG P., VADOT E. ­ Immunopathologie de l' il. Rapport de la Société Française d'Ophtalmologie. Masson, Paris, 1988.

[11]FOSTER C.S., VITALE A.T. ­ Cataract surgery in uveitis. Ophthalmol Clin North Am, 1993; 6: 139-146.

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[13]TABBARA K.F., ELMAGHRABY A. ­ Extraction de la cataracte chez des patients atteints d'uvéite. Inˆ: «ˆLaroche, Lebuisson D.A., Montard M. (ed.). Chirurgie de la cataracteˆ». Masson, Paris, 1996; 407-414.


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