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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 22, N° 10  - novembre 1999
p. 1042
Doi : JFO-11-1999-22-10-0181-5512-101019-ART98
ARTICLE ORIGINAL

Rétinites à cytomégalovirus et complications oculaires du SIDA au Togo
 

K.-P. Balo [1], Y.-P. Amoussou [1], A. Béchetoille [2], H. Mihluedo [1], P.-A. Djagnikpo [1], S.-M Akpandja [1], M. Banla [1]
[1] Service d'Ophtalmologie, CHU Tokoin, Lomé, Togo.
[2] Service d'Ophtalmologie, CHU Angers.

Abstract
Cytomegalovirus retinitis and ocular complications in AIDS patients in Togo
Background

Cytomegalovirus retinitis seems to be an uncommon complication in African AIDS patients. This study was conducted in 200 patients in order to evaluate AIDS eye related complications with specific focus to cytomegalovirus retinitis.

Material and methods

During a period of 20 months, 200 patients (83 men and 117 women) presenting WHO AIDS case definition diagnosis were enrolled for a complete ocular examination comprising external, anterior segment and retinal fundus and fluorescein angiographic examination.

Results

For the whole, 200 patients underwent ocular examinations; of them 121 (60.5 %) developed ocular complications.The most frequent complications were cotton whool spots (25.5 %), cytomegalovirus (CMV) retinitis (21.5 %), retinal hemorrhage (6 %), papilloedema (3 %), chorioretinal toxoplasmosis (3 %), peripheral retinal vascularitis (2.5 %), herpes zoster ophthalmicus (2 %). Among those with CMV retinitis, bilateral lesions were found in 30 cases, and unilateral ones in 13 cases. Poor vision was associated with the presence of CMV retinitis in 88 % of cases.Death occurred in a mean range of 22 days after the "presumed'' diagnosis of CMV retinitis.

Conclusion

Cytomegalovirus retinitis represents the second ocular complication in AIDS patients in this study. Poor visual outcome was associated in 88 % of cases.These results demonstrate that in some west African countries, CMV retinitis may be a common complication in AIDS patients.

Abstract
Rétinites à cytomégalovirus et complications oculaires du SIDA au Togo
Objectif

Les rétinites à cytomégalovirus(CMV) semblent rares chez les sidéens Africains. Cette étude a été menée chez 200 patients dans le but de rechercher les complications oculaires du SIDA et tout particulièrement les rétinites à cytomegalovirus.

Matériel et méthodes

Pendant une période de 20 mois, 200 patients diagnotiqués comme présentant le SIDA selon les critères de diagnostic de l'OMS et hospitalisés au CHU Tokoin de Lomé ont été enrôlés pour un bilan oculaire en vue de rechercher les signes associés au SIDA. L'examen oculaire comprenait l'acuité visuelle, l'examen du segment antérieur et du segment postérieur et l'angiographie selon les cas.

Résultats

Sur les 200 patients de l'étude, 121 soit 60,5 % avaient une complication oculaire. Les lésions les plus fréquentes étaient les nodules cotonneux (25,5 %), les rétinites à cytomégalovirus (21,5 %), les hémorragies rétiniennes (6 %), l'œdème papillaire (3 %), les choriorétinites toxoplasmiques (3 %), les périvascularites rétiniennes (2,5 %), et le zona ophtalmique (2 %). Chez les porteurs de rétinites à CMV, l'atteinte était bilatérale dans 30 cas et unilatérale dans 13 cas. La présence de rétinite à CMV était associée dans 88 % des cas à un mauvais pronostic visuel. Enfin, le décès chez les porteurs de rétinite à CMV a été constaté dans 55 % des cas en moyenne 22 jours après la date présumée du diagnostic de la rétinite.

Conclusion

La rétinite à CMV représente la deuxième complication oculaire chez les Sidéens à Lomé. Son pronostic visuel et vital demeure toujours sombre. Ces résultats semblent démontrer que dans certains pays de l'Afrique de l'Ouest, les rétinites à cytomégalovirus ne seraient pas aussi exceptionnelles.


Mots clés : SIDA. , complications oculaires. , CMV. , Afrique.

Keywords: CMV. , AIDS. , ocular complications. , Africa.


INTRODUCTION

Les complications oculaires du SIDA sont relativement bien connues depuis les premières descriptions de Holland [ [1]]. Bien que la prévalence du SIDA soit très élevée en Afrique au Sud du Sahara, la plupart des travaux publiés font état d'une relative rareté des complications oculaires et tout particulièrement des rétinites à cytomégalovirus [ [2], [3], [4]].Ceci semblerait pour de nombreux auteurs lié à la réduction de l'espérance de vie du sidéen à cause d'une mortalité précoce et de l'absence quasi constante de traitement antiretroviral. Dans des publications précédentes, nous avons décrit les complications oculaires du SIDA chez des patients Togolais et rapporté notamment certains cas de rétinites à cytomégalovirus [ [5], [6]].

Une récente étude de Cochereau [ [7]] vient encore étayer l'argumentation de la rareté des complications oculaires du SIDA en Afrique et singulièrement celle des rétinites à cytomégalovirus puisque sur 154 patients, les auteurs n'ont observé que 2 cas de rétinites. Pendant 20 mois, nous avons suivi de façon prospective 200 patients et recherché les complications oculaires.

L'objectif de ce travail est de présenter les différentes complications oculaires notées au cours de cette étude prospective et de discuter les différents cas de rétinites à cytomégalovirus retrouvés.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

La période de l'étude était de 20 mois et allait de novembre 1996 à juin 1998. Les patients admis pour SIDA dans les services de Médecine interne, Pneumologie et Pédiatrie du CHU Tokoin de Lomé ont été inclus dans l'étude.

Tous ces malades avaient un diagnostic clinique de SIDA selon les critères de définition des cas de l'OMS ; un diagnostic biologique par Elisa (enzyme linkage sérum agglutination) et un test de confirmation de Western Blot pour la mise en évidence des anticorps a été systématique. En fonction des signes cliniques présentés d'autres examens étaient pratiqués, notamment la goutte épaisse, les recherches de parasites à l'examen coprologique, le tubage gastrique pour l'examen bactériologique des crachats ou une radiographie pulmonaire. L'examen ophtalmologique a été réalisé au lit du malade lorsque ce dernier était dans l'incapacité de se déplacer vers le département d'ophtalmologie ; il comprenait alors une inspection, un examen du segment antérieur par des loupes et une ophtalmoscopie du segment postérieur. Pour tous les autres, le bilan a été conduit dans le service d'ophtalmologie ; il comprenait la prise de l'acuité visuelle, une biomicroscopie du segment antérieur ; une ophtalmoscopie, une stéréophotographie de la rétine ou une angiofluorographie selon les cas. Nous avons convenu de considérer le jour de la découverte des lésions oculaires comme date du « diagnostic présumé » des complications.

Compte tenu des contraintes matérielles et économiques, il n'a pas été possible de réaliser le dosage des lymphocytes Cd4 ni d'étudier les charges virales. De même, aucun patient de cette étude n'a eu un traitement étiologique antiretroviral.

Chaque patient avait une fiche d'enquête où toutes les données cliniques et biologiques étaient consignées, les examens ophtalmologiques étaient répétées selon les cas, l'apparition de nouveaux signes étaient ajoutée aux premières données.

Nous avons utilisé le logiciel Epi Info 6 (CDC-OMS) pour l'analyse des différentes variables obtenues.

RÉSULTATS

L'étude a enrôlé 200 patients dont 83 hommes et 117 femmes soit un sex ratio de 1,4 F/H. Les âges étaient compris entre 2 ans et 65 ans, le pic est constitué par le groupe 26-35 ans avec 42 %. Il y avait 17 patients d'âge pédiatrique soit 8,5 % ; par ailleurs 4,5 % des patients avaient entre 55 et 65 ans (fig. 1)

.

Chez 160 patients (80 %), les anticorps anti VIH 1 étaient présents, 17 autres présentaient des anticorps anti VIH2, tandis que chez les 23 restants on a noté des anticorps anti VIH1 et VIH2.

Les signes cliniques présentés par les patients au moment de leur hospitalisation sont représentés dans le tableau I

; l'amaigrissement est un signe constant, suivi par la diarrhée, et la tuberculose pulmonaire notée chez 1 malade sur 4 (tableau I)

.

Pendant la durée de l'étude, nous avons suivi 125 patients au maximum pendant 20 semaines ; la moyenne étant de 6 semaines.

Pour plusieurs motifs (sortie de l'hôpital sur demande de la famille, éloignement par rapport à l'hôpital, charges de séjour) 75 patients ont été perdus de vue. On ne peut affirmer que les malades qui ont quitté l'hôpital à leur demande sont tous décédés bien que ce soit l'évolution la plus probable chez eux.

La mortalité durant l'hospitalisation était élevée, elle est survenue chez 73 patients des 125 suivis soit un taux de 58,4 %.

Les patients présentant une complication étaient plus nombreux ; en effet, les complications oculaires ont été observées chez 121 patients soit 60,5 % des cas, alors que les 79 restants (39,5 %) n'en présentaient pas ; p = 0,006. Les différentes lésions observées sont représentées dans le tableau II

, il s'agit essentiellement : des nodules cotonneux (25,5 %), des rétinites à cytomégalovirus (21,5 %) et des hémorragies rétiniennes (6 %). On note une relative rareté du zona ophtalmique qui n'a été observée que chez 4 patients soit 2 % des cas.

Comme le montre le tableau II

, ces complications ont été retrouvées chez les patients des deux sexes ; cependant, il ne semble pas exister de différence statistique entre les deux groupes, p = 0,518 (test de Kruskal-Wallis).

Au total, 141 lésions élémentaires ont été retrouvées dont 64 chez les hommes et 77 chez les femmes.

Près de 58 localisations unilatérales isolées ont été retrouvées, 31 fois à l'œil droit et 27 fois à gauche, p = 0,462, test de Kruskal-Wallis ; les lésions bilatérales étaient observées 83 fois. Lorsqu'on compare les localisations unilatérales et bilatérales, les lésions ne semblent pas présenter de différence significative ; p > 0,05 (test de Student Newman) ; tableau III

.

Dans 80,2 % des cas (97 patients), les complications oculaires étaient isolées et associées dans 19,8 % des cas (24 patients) ; p < 0,001 (test de comparaison de deux pourcentages).

Les rétinites à cytomégalovirus ont été constatées chez 43 patients soit 20 % de l'échantillon ; 2 femmes et 21 hommes. Au moment du diagnostic, l'atteinte était bilatérale dans 30 cas et unilatérale chez les 13 autres. L'apparition de la rétinite à CMV était précédée dans 14 cas par des nodules cotonneux.

La présence d'une rétinite à CMV était la plupart du temps associée à une mauvaise vision ; en effet dans 88 % des cas, la meilleure acuité était de 3/10.

Le décès est survenu chez 55 % des porteurs de rétinites à cytomégalovirus en moyenne 22 jours après le « diagnostic présumé » de la rétinite.

DISCUSSION

La rareté des rétinites à cytomégalovirus chez les Sidéens Africains a été souvent rapportée par de nombreuses publications.

Au Rwanda par exemple, Kestelyn [ [8]] n'avait observé que des nodules cotonneux et des hémorragies rétiniennes. Au Malawi, Lewallen [ [9]] qui a suivi 99 patients sur une période de 2 mois n'a retrouvé de rétinite à cytomégalovirus que dans un cas, alors que 13 autres patients présentaient des nodules cotonneux et 3 des hémorragies rétiniennes. Dans cette même étude, près de 73 % de patients avaient un examen normal, ce qui paraît relativement élevé. Les résultats récents de Cochereau [ [7]] sur une série au Burundi semblent retrouver les mêmes taux ; en effet sur une série de 154 patients suivis pendant 3 mois seuls 21 % ont présenté une complication oculaire avec essentiellement des atteintes du segment postérieur marquées par des microangiopathies 10 %, des engaînements vasculaires périphériques 3 %, une hyalite 0,5 %, et deux cas de rétinites à cytomégalovirus soit 1 %.

En Côte d'Ivoire, Lucas [ [10]] a rapporté les résultats d'autopsie portant sur 133 patients ; les taux moyens de Cd4 étaient de 88 cellules × 10*6/l.

Dans notre présente étude, 121 patients sur les 200 ont présenté une complication oculaire soit une fréquence de 60,5 %, nettement supérieure aux données de Cochereau, Kestelyn, Lewallen [ [7], [8], [9]].

Cette fréquence élevée pourrait s'expliquer par une période d'étude plus grande (20 mois dans notre cas comparé aux 3 mois de Cochereau ou aux 2 mois de Lewallen par exemple) ; pendant cette période des examens répétés ont été conduits chez la plupart des patients inclus dans l'étude.

Outre cette longue période de surveillance, on ne pourrait exclure d'autres facteurs comme ceux généralement avancés :

  • la mortalité précoce chez les sidéens africains, souvent avec des taux de lymphocytes CD4 relativement élevés selon les travaux de Gilks [ [11]] ;
  • la rareté des complications non infectieuses chez les Sidéens africains, probablement en rapport avec des différences de facteurs rhéologiques entre les groupes raciaux donnés avancée par De Cock, Courtright ou N'doye [ [12], [13], [14]].

Dans une précédente étude portant sur 94 patients, nous avions noté 8 cas de rétinites à cytomégalovirus.

Les taux de complications par rétinites à cytomégalovirus publiés en Afrique nous donnent : Kawe (Congo Démocratique) 4 % [ [15]], Auzemery (Centrafrique) 2 % [ [16]], Lewallen (Malawi) 1 % [ [9]] ; Cochereau (Burundi) 1 % [ [7]] ; tandis que cette étude a retrouvé 20 % de rétinites à cytomégalovirus.Cette complication semble donc plus fréquente chez nos patients.

Au Brésil, sur 445 patients examinés, Belfort [ [17]] a trouvé 25 % de cas de rétinites à cytomégalovirus. Selon Hoover [ [18]], les rétinites à cytomégalovirus s'observeraient dans 29 % des cas dans la plupart des séries des pays industrialisés.

Dans ces pays, la rétinite à CMV est une cause fréquente de cécité chez les patients sidéens [ [18], [19]]. La découverte des rétinites était souvent associée avec des taux relativement bas de lymphocytes Cd4 avec 50 cellules × 10*6/l en moyenne - ; cependant, certaines publications comme celles de Fekrat ont rapporté des taux plus élevés [ [18], [21]].

Actuellement, le pronostic des rétinites à cytomégalovirus semble modifié notamment avec les nouvelles drogues antiretrovirales ; en effet, l'espérance de vie des patients est augmentée en moyenne de 12 à 18 mois selon les cas [ [22]] ; il faut néanmoins souligner que quelques travaux récents portant sur l'évaluation des HAART (highly active antiretroviral treatment) ont rapporté la survenue de rétinites à CMV après l'induction des traitements par antiprotéases [ [23], [24]].

Dans notre série, 43 patients avaient présenté une rétinite à CMV, aucun n'a eu de traitement étiologique antiretroviral ; 55 % des cas sont décédés en moyenne 22 jours après le diagnostic « présumé » de la rétinite.

Il est probable que des facteurs environnementaux voire écologiques aient une influence sur l'évolution clinique des patients africains, les profils cliniques sembleraient différents en Afrique Australe et en Afrique Occidentale.

Répartition des patients par tranches d'âges et par sexe.

Od : œil droit, Og : œil gauche.

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