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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 22, N° 10  - novembre 1999
p. 1054
Doi : JFO-12-1999-22-10-0181-5512-101019-ART5
COMMUNICATION DE LA SFO

Double irradiation pour radiorésistance macroscopique ou récidive dans les mélanomes de l'uvée postérieure : aspects cliniques, ballistiques, thérapeutiques et pronostiques
 

COMMUNICATION DE LA SFO

Journal Français d'Ophtalmologie1999; 22: 1054-1063
© Masson, Paris, 1999

A propos de 19 cas sur 462 patients



J.-D. Grange(1), , N. Duquesne(1), , F. Roubeyrol(1), , D. Branisteanu(2), , K. Sandon(1), , J. Fleury(1), , J.-P. Gerard(3), , P. Chauvel(4), , G. Pinzaru(5), , B. Jean-Louis(1), , B. Bievelez(1)

(1)Clinique Ophtalmologique Universitaire, Hôpital de la Croix-Rousse, 93, grande rue, 69004 Lyon.
(2)Clinique Ophtalmologique Universitaire, Université de médecine et pharmacie Gr. T. Popa, Bd Independentei n1, Iasi, 6600, Roumanie.
(3)Clinique Universitaire de Radiothérapie, Centre Hospitalier Lyon-Sud, Hôpital Jules Courmont, 69310 Pierre-Bénite.
(4)Cyclotron Biomédical (Centre Antoine Lacassagne), 227, avenue de la Lanterne, 06200 Nice.
(5)Unité d'Hygiène, Epidémiologie et Information médicale, Centre Hospitalier Lyon-Sud, Hôpital Jules Courmont, 69310 Pierre-Bénite.

SUMMARY

Double irradiation for macroscopic radioresistance or recurrence of melanomas of the posterior uvea: clinical, ballistic, therapeutic and prognostic aspects: a series of 19 cases among 462 patients

J.-D.Grange, N.Duquesne, F.Roubeyrol, D.Branisteanu, K.Sandon, J.Fleury, J.-P.Gerard, P.Chauvel, G.Pinzaru, B.Jean-Louis, B.Bievelez

We describe two comparative series of patients treated with double-dose betaraysbrachytherapy (106 Ruthenium) between 1983 and 1994, and double-dose protonbeam therapy between 1991 and 1996. The indications for double-dose irradiation with the same radio-element correspounded to "macroscopically abnormal" situations: immediate and prolonged radioresistance, recurrence or secondary radioresistance. Thirteen cases are called serie 1 (Ruthenium) and 6 cases are called serie 2 (protons). The series 1 allows a more reliable study as far as follow-up is higher (5.8 to 7.5 years) than in series 2 where the follow-up is shorter (13.6 to 29 months). Although double-dose irradiation was macroscopically efficient in 11 out of 13 cases in series 1, and in 3 out of 6 cases in series 2 (stabilization or decrease of tumour height measured before the second therapeutic session), 2 patients are deceased and 1 has a metastatic disease in the group "recurrence" of Ruthenium serie. Another one has also a metastatic desease in the group "recurrence" of protons serie. Nevertheless double-dose radiotherapy allows a complementary decrease or stabilization of tumour height after a first session. It also decreases the indications for enucleation if there is no severe anatomic complications, when a tumour does not regress or recurs after a first session of radiations.

Key words : Double irradiation. , 106 ruthenium. , betaraysbrachytherapy. , protons. , protonbeamtherapy. , uveal melanoma.

RÉSUMÉ

Double irradiation pour radiorésistance macroscopique ou récidive dans les mélanomes de l'uvée postérieure : aspects cliniques, ballistiques, thérapeutiques et pronostiques : A propos de 19 cas sur 462 patients

Deux séries comparatives de patients respectivement traités par betacuriethérapie de contact répétée à deux reprises avec le Ruthenium 106 entre 1983 et 1994, et par protonthérapie répétée à deux reprises entre 1991 et 1996, sont décrites. Les indications qui ont motivé la thérapeutique en double-dose et avec le même radio-élément ont été posées en présence de situations dites « macroscopiquement anormales », qui s'expriment de différentes manières : radiorésistance d'emblée et durable, récidive, radiorésistance secondaire observée avec le temps. Treize cas constituent la série 1 (Ruthenium), et 6 la série 2 (protons). La série 1 permet une étude plus fiable compte-tenu du recul d'observation important (5,8 à 7,5 ans), alors que la série 2 dispose d'un recul plus court (13,6 à 29 mois). Bien que la double irradiation soit macroscopiquement efficace (stabilisation ou décroissance de l'épaisseur tumorale chiffrée avant la deuxième session thérapeutique) dans 11 cas sur 13 de la série 1 et dans 3 cas sur 6 de la série 2, 2 patients sont décédés et un patient est métastatique dans le groupe « récidive » de la série Ruthénium, un patient est métastatique dans le groupe « récidive » de la série protons. La radiothérapie en double-dose permet cependant d'affaisser ou de stabiliser la tumeur complémentairement à une première irradiation et de diminuer les indications d'énucléation en l'absence de complications anatomiques graves, dans les situations où la tumeur ne régresse pas, ou récidive après un premier traitement.

Mots clés : Double irradiation. , ruthenium 106. , betacuriethérapie de contact. , protons. , protonthérapie. , mélanome uvéal.


INTRODUCTION

Comme nous l'avons observé lors de travaux antérieurs, la régression du volume d'un mélanome uvéal est beaucoup plus lente après proton-thérapie qu'après béta-curie thérapie de contact. D'une part cela ne modifie pas de manière significative les taux de survie, et d'autre part on peut observer avec les deux modes de traitement une régression insuffisante d'emblée ou secondairement ou bien une récidive. La totalité des cas que nous présentons ayant fait l'objet d'une régression insuffisante ou d'une récidive, a été traitée par une double irradiation par le même radioélément, soit le Ruthenium 106, soit les protons. Ces cas sont peu nombreux mais nous paraissent justifier une analyse clinique, ballistique, thérapeutique et pronostique, ceci d'autant plus que ces situations où un double traitement par irradiation doit être réalisé sont exceptionnellement décrites dans la littérature [1, 2, 3, 4].

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Matériel
Série 1 (tableaux IetII)

Treize cas de radiorésistance macroscopique immédiate ou secondaire ou encore de récidive ayant fait l'objet d'une double application de Ruthenium 106 ont été recensés parmi 257 patients traités par bêtacurie thérapie de contact (Ruthenium 106) entre juin 1983 et février 1994. Ils constituent la série 1 de notre étude. Les patients de cette série 1 ont été traités à la Clinique Ophtalmologique Universitaire de l'Hôpital de la Croix-Rousse à Lyon (Pr M. Bonnet), en collaboration avec le département de Radiothérapie du Centre Hospitalo-Universitaire Lyon-Sud (Pr J.-P. Gerard). Sept hommes et 6 femmes constituent cette série, l'âge des patients se situant entre 32 et 84 ans (âge moyen 59,4 ans). La localisation tumorale concernait le corps ciliaire seul dans 4 cas (31 %), le corps ciliaire et la choroide périphérique dans 1 cas (8 %), la choroide périphérique seule dans 5 cas (38 %), la choroide juxta papillaire dans 3 cas (23 %).

Les tumeurs peuvent être classées selon leur épaisseur initiale en 3 T1 (épaisseur < ou = 3 mm) soit 23 %, 5 T2 (épaisseur 3,1 à 5 mm) soit 39 %, 5 T3 (épaisseur > 5 mm) soit 38 %, ou selon leur diamètre initial en 9 T1(diamètre < ou = 10 mm), 4 T2 (diamètre 10,1 à 15 mm), 0 T3 (diamètre > 15 mm). Le classement des mêmes tumeurs selon leur épaisseur avant la deuxième application de Ruthenium 106 montre l'existence de 1 T1, 9 T2, 3 T3. Le classement des mêmes tumeurs selon leur diamètre avant la deuxième application de Ruthenium 106 montre l'existence de 10 T1, 3 T2, 0 T3. 1 cas de cette série est perdu de vue (13 patients au total) et les dimensions finales ne sont pas analysables.

Série 2 (tableau III)

6 cas de radiorésistance macroscopique immédiate ou de récidive ayant fait l'objet d'une double protonthérapie ont été recensés parmi 205 premiers patients analysés (sur un total actuel de 247) et traités par protonthérapie à la dose de 60 Gy équivalent Cobalt au Cyclotron Biomédical de Nice (Dr P. Chauvel-Centre Antoine Laccassagne) entre juin 1991 et décembre 1996 après mise en place de clips de Tantale à la Clinique Ophtalmologique Universitaire de l'Hôpital de la Croix-Rousse à Lyon. Ils constituent la série 2 de notre étude. Un homme et 5 femmes constituent cette série, l'âge des patients se situant entre 44 et 77 ans (âge moyen 59,6 ans). La localisation tumorale concernait le corps ciliaire seul dans 1 cas (16 %), le corps ciliaire et la choroide périphérique dans 0 cas, la choroide périphérique seule dans 2 cas (33 %), la choroide juxta papillaire dans 1 cas (16 %), la choroide rétroéquatoriale et le pôle postérieur dans 2 cas (33 %).

Les tumeurs peuvent être classées selon leur épaisseur initiale en 2 T1 (épaisseur < ou = 3 mm) soit 33 %, 1 T2 (épaisseur 3,1 à 5 mm) soit 16 %, 3 T3 (épaisseur > 5 mm) soit 51 %, ou selon leur diamètre initial en 4 T1(diamètre < ou = 10 mm), 2 T2 (diamètre 10,1 à 15 mm), 0 T3 (diamètre > 15 mm). Le classement des mêmes tumeurs selon leur épaisseur avant la deuxième séance de protonthérapie montre l'existence de 1 T1, 2 T2, 3 T3. Le classement des mêmes tumeurs selon leur diamètre avant la deuxième séance de protonthérapie montre l'existence de 4 T1, 2 T2, 0 T3.

Méthode

Nous décrirons ici les aspects cliniques qui caractérisent le problème des indications ainsi que les aspects ballistiques et pratiques per-opératoires qui conditionnent les modalités de l'irradiation double-dose dans les deux séries de patients. Les aspects échographiques et pronostiques seront étudiés au chapitre des résultats.

Sur le plan clinique, l'évolution macroscopique d'une tumeur après irradiation peut être jugée comme non satisfaisante dans 3 situations : la poursuite durable de l'accroissement du volume tumoral après la première irradiation et sans aucune régression ultérieure (appelées groupe A dans notre étude et qui concerne 1 cas de la série 1 et 3 cas de la série 2), la récidive après chute initiale de l'épaisseur après la première irradiation (appelée groupe B dans notre étude et qui concerne 7 cas de la série 1 et 3 cas de la série 2), enfin la régression d'épaisseur existante mais jugée secondairement insuffisante après la première irradiation (appelée groupe C dans notre étude et qui concerne 5 cas de la série 1 mais aucun cas de la série 2).

Ces trois situations anormales ont motivé une double irradiation (au moyen du même radio-élément) dans 19 cas au total sur 462 patients. Une énucléation a été réalisée dans 15 cas sur 28 évolutions compliquées dans l'ensemble des patients traités par Ruthenium 106, et dans 9 cas sur 15 évolutions compliquées dans l'ensemble des patients traités par protonthérapie, mais nous ne nous intéressons ici qu'aux cas non énuclées (13 cas appelés « série 1 » et 6 cas appelés « série 2 »). La séméiologie de la stabilité absolue du volume tumoral ou de la poursuite durable de l'accroissement du volume tumoral (groupe A) nécessite toujours en plus de la biomicroscopie et de l'angiographie fluoréscéinique, une échographie complémentaire. La séméiologie des récidives (groupe B) est caractérisée par le fait que la majorité sont localisées à la partie centrale de la tumeur au niveau du centre d'un bourgeon tumoral résiduel déjà involutif, et exceptionnellement marginales en bordure de la périphérie d'un bourgeon tumoral résiduel déjà involutif (récidive primaire). La récidive contigue à un premier foyer qui est involutif, est exceptionnelle (récidive seconde). Le diagnostic de récidive ne peut être affirmé sans échographie. Enfin, la séméiologie de la régression d'épaisseur existante mais jugée insuffisante après la première irradiation (groupe C) est atypique et nécessite également biomicroscopie fundique, angiographie fluoréscéinique et échographie. À ce propos, il faut souligner le fait que dans notre étude, la série protons (série 2) ne comporte pas de globes appartenant au groupe C, la mise en évidence désormais connue d'une vitesse de décroissance de l'épaisseur tumorale relativement lente après protonthérapie ayant conduit à supprimer les cas où la régression d'épaisseur est jugée insuffisante pour motiver une seconde protonthérapie après la première irradiation (groupe C).

Sur le plan ballistique, deux problèmes prédominent, celui de la forme tumorale, et celui de la dose exacte apportée à ses marges. Il paraît logique de constater que le contour d'une plaque peut ne pas cadrer de manière harmonieuse avec les contours d'une tumeur qui est en général asymétrique en configuration. Ceci a d'ailleurs fait que les applicateurs d'Iode 125, précisément plus modelables à la forme de la tumeur ont été préférés à ceux de Cobalt ou de Ruthenium, en partie indépendamment des propriétés fondamentales différentes des radio-éléments.

On rappelera également les incertitudes dosimétriques en bordure des applicateurs de Ruthenium, à la différence de la dose axiale. Par ailleurs la reconstruction informatisée des contours tumoraux avant protonthérapie, aidée par les mesures per-opératoires prises après pose des clips scléraux, ainsi que l'angiographie en fluorescéine, n'empêche pas dans certains cas la survenue de la poursuite de l'accroissement du volume tumoral ou encore de quelques rares récidives, même si la dose est homogène sur les bords tumoraux et ceci malgré la marge de sécurité prise par le radiothérapeute et aussi le chirurgien.

Sur le plan des conditions per-opératoires, la reprise chirurgicale pour mise en place d'un deuxième applicateur scléral de Ruthenium a été peu problématique du fait du caractère mineur des complications conjonctivales induites par la beta curie thérapie de contact, ainsi que du caractère exceptionnel des nécroses sclérales post-betacuriethérapie. La reprise chirurgicale pour mise en place de nouveaux anneaux de Tantale, avec parfois conservation d'une partie des anneaux antérieurs, est plus délicate du fait d'une conjonctivopathie souvent plus marquée, et de la formation d'une épaisse gangue épisclérale entourant les anneaux non extériorisés, ainsi que les muscles oculaires. A noter que les anneaux solidement fixés sur la sclère ne sont pas enlevés lors de la deuxiéme session chirurgicale de réalisation des mensurations nécessaires.

RÉSULTATS

Les résultats sont décrits à propos de chacune des deux séries 1 et 2, de manière distincte.

Série 1 (Bêtacurie thérapie de contact par le Ruthenium 106) (tableaux IetII)

Les critères d'analyse de cette série (épaisseur et diamètre initiaux, date du 1er traitement, dose apex et durée de la première application de Ruthenium 106, meilleurs critères biomètriques après la première plaque, critères biométriques immédiatement avant la deuxième plaque de Ruthenium 106, date du 2e traitement, dose apex et durée de la deuxième application de Ruthenium 106, critères biométriques finaux, recul en mois, acuité visuelle initiale et finale) sont répertoriés dans les tableaux qui décrivent les groupes A, B et C (tableaux I et II) .

Les résultats de la série 1 sont analysés en tenant compte principalement du recul d'observation après la deuxième application, de l'épaisseur tumorale finale comparée à l'épaisseur immédiatement avant la 2eapplication, de l'acuité visuelle finale et de la survie.

Comme on le voit sur les histogrammes (fig. 1 , 2et3) concernant les groupes 1, 2 et 3, et qui présentent des données comparatives entre épaisseur initiale et épaisseur finale, le recul moyen d'observation est comparable pour le groupe A et le groupe B (5,8 et 5,4 années), alors qu'il est plus élevé pour le groupe C (7,5 années).

Pour ce qui concerne l'épaisseur tumorale finale, il n'existe aucune différence entre le chiffre d'épaisseur avant et après la deuxième application chez le seul patient du groupe A. On note dans le groupe B dans 3 cas sur 6 (50 %) l'abaissement du chiffre d'épaisseur après la deuxième application, dans 2 cas sur 6 la stabilité d'épaisseur (33 %) et dans 1 cas sur 6 une reprise d'évolutivité traduite par une augmentation majeure de l'épaisseur observée après la première séance de beta thérapie. A noter qu'un cas sur 7 appartenant à ce groupe est perdu de vue. Le groupe C se caractérise par ses excellents résultats puisque dans 4 cas sur 5 (80 %) l'épaisseur finale est nettement inférieure à l'épaisseur initiale, et que dans 1 cas sur 5 (20 %) elle est la même (fig. 1 , 2et3) .

En ce qui concerne l'acuité visuelle finale, dans 12 cas analysables, celle-ci est inférieure à l'acuité visuelle initiale dans 10 cas sur 12, et identique dans 2 cas. Elle est supérieure ou égale à 03 dans 4 cas. Enfin, en terme de survie, 2 patients sont décédés de métastase hépatique, l'un porteur de la plus petite tumeur du groupe B (cas no 1 : épaisseur finale de 7 mm pour une épaisseur de 2,5 mm avant la deuxième application), l'autre appartenant également au groupe B (cas no 2 : épaisseur finale de 3 mm pour une épaisseur de 5,5 mm avant la deuxième application). Un troisième patient du groupe B est métastatique depuis 1994 et demeure en vie.

Série 2 (Protonthérapie) (tableau III)

Les critères d'analyse de cette série (épaisseur et diamètre initiaux, date, dose de la première protonthérapie, meilleurs critères biomètriques après la première protonthérapie, critères biométriques immédiatement avant la deuxième protonthérapie, date, dose de la deuxième protonthérapie, critères biométriques finaux, recul en mois, acuité visuelle initiale et finale) sont répertoriés dans les tableaux qui décrivent seulement les groupes A et B, puisque le groupe C n'est pas retrouvé dans la série 2 (tableau III) .

Les résultats de la série 2 sont analysés de la même manière en tenant compte principalement du recul d'observation après la deuxième séance de protonthérapie, de l'épaisseur tumorale finale, de l'acuité visuelle finale et de la survie.

Comme on le voit sur les histogrammes (fig. 4et5) concernant les groupes A et B, et qui présentent des données comparatives entre épaisseur initiale et épaisseur finale, le recul moyen d'observation pour le groupe A est nettement supérieur à celui du groupe B (29 mois/13,6 mois).

Pour ce qui concerne l'épaisseur tumorale finale, il existe une différence favorable entre le chiffre d'épaisseur avant et après la deuxième séance de protons chez deux patients sur 3 du groupe A. On note également dans le groupe B dans 1 cas sur trois (33 %) l'abaissement du chiffre d'épaisseur après la deuxième application. Dans le 2e cas de cette série, une récidive annulaire ciliaire n'a pas d'épaisseur avant et après la 2e session de protons. Dans le 3e cas du groupe B, le recul est insuffisant (2e séance de protonthérapie en avril 1998) pour donner des résultats (fig. 4et5) .

En ce qui concerne l'acuité visuelle finale, dans 5 cas analysables, celle-ci est inférieure à l'acuité visuelle initiale dans 5 cas sur 5. Elle est supérieure ou égale à 03 dans 1 cas.

Enfin, en terme de survie, 1 seul patient est porteur de métastase hépatique depuis 1 an, mais demeure en vie. Il appartient au groupe B (cas no 1). L'histoire clinique est caractérisée par l'évolution favorable d'un premier foyer tumoral unique, mais l'apparition d'un deuxième foyer deux ans plus tard en bordure du premier foyer, et non pas au sein du premier (fig. 6) .

DISCUSSION

Une première constatation est la relative rareté de ce que nous avons appelé les évolutions compliquées, c'est-à-dire d'une part les cas où il existe une non-réponse à l'irradiation avec poursuite de l'augmentation du volume tumoral, une récidive ou encore une régression jugée insuffisante. D'autre part on inclut aussi dans ces évolutions compliquées et par définition les complications. Il faut comprendre que dans la première catégorie (situations macoscopiquement anormales), certains globes sont énucléés, et d'autres peuvent faire l'oblet d'une deuxième irradiation, et c'est cette série qui nous intéresse (13 cas sur 28 évolutions compliquées dans la série Ruthénium, soit 5 % de l'ensemble de la série Ruthénium ; 6 cas sur 15 évolutions compliquées dans la série protons, soit 2,9 % de l'ensemble de la série protons). La « double irradiation » est effectivement possible et indiquée lorsque la non-réponse macroscopique, la récidive, ou l'insuffisance de régression ne sont pas excessives en amplitude.

En second lieu, cette notion de double irradiation apparait rarement dans la littérature. Gragoudas [6] dans sa série de 1077 cas traités par la protonthérapie et analysés en 1992, décrit 20 tumeurs récidivantes (ou poursuivant leur croissance) entre 4 et 6 mois après la première irradiation. Sur ce groupe, seulement trois tumeurs ont reçu une deuxième séance de Protons. Zografos en 1998 [7], sur une série de 65 cas de récidives tumorales dont 31 traitées initialement à Lausanne-Villingen, fait état de 25 tumeurs traitées initialement par la protonthérapie lors du premier traitement, et réirradiées à Lausanne-Villingen par le même procédé une seconde fois. Lommatzsch [8], sur sa série de 140 tumeurs traités par applicateur de Ruthenium entre 1961 et 1976, fait état de 14 récidives traitées par une deuxième plaque de Ruthenium. Desjardins et Levy [9] démontrent un taux de récidives de 4,2 % dans une série de 260 tumeurs traitées par Iode 125 entre 1989 et 1997 et il n'est pas fait mention d'une deuxième irradiation par Iode 125. Dans notre revue, le nombre de cas où une deuxième irradiation est nécessaire parait moindre dans la série Protons que dans la série Ruthenium, ce qui préjuge d'une efficacité peut-être supérieure de la protonthérapie qui distribue une dose plus homogène à la tumeur. Toutefois on insiste sur le fait que dans notre série protons, les régressions jugées insuffisantes sont volontairement non comptabilisées du fait d'une régression toujours lente des tumeurs après protonthérapie. Par ailleurs la non-réponse macroscopique (fig. 7 et 8) constitue incontestablement un cas de figure différent de celui de la récidive.

Le problème de la survie demeure l'objectif principal de la thérapeutique conservatrice, mais il est vrai que les résultats macroscopiques sont les premiers analysés, avec au premier rang l'épaisseur tumorale, et ils permettent de renseigner le patient de manière primaire. Leur corrélation avec le risque métastatique, principalement analysé en terme de vitesse de régression, n'est pas encore totalement admise par tous. En d'autres termes la rapidité de décroissance initiale du volume tumoral associée à un pronostic vital défavorable est actuellement seulement suggérée [10], et le procédé d'irradiation utilisé rentre en ligne de compte (régression plus rapide de toutes les tumeurs avec la curie thérapie de contact qu'avec la protonthérapie). Dans notre série, malgré la présence de 2 décès dans le groupe récidives (B) de la série Ruthenium, la double application a permis dans 5 cas sur 6, l'observation d'une diminution de l'épaisseur tumorale, ou encore d'un arrêt définitif de la réaugmentation d'épaisseur. Dans le groupe régression insuffisante de la série Ruthenium (groupe artificiellemnt défini et non représenté dans la série protons), les mêmes observations peuvent être faites dans 5 cas sur 5. A la notion initiale d'inefficacité potentielle d'une deuxième irradiation sur une tumeur étiquetée « radiorésistante » à une irradiation de même nature, succède notre analyse qui montre que dans la betacurie thérapie de contact la réirradiation à dose identique (60 à 80 Gy) aboutit à des résultats macroscopiques satisfaisants avec un recul moyen d'observation allant de 5,4 à 7,5 ans. On notera la survenue d'un décès entrainé par une tumeur T1, résistante à 2 applications de Ruthenium (cas no 1 du groupe B), et qui a du faire l'objet d'une énucléation. Un second décès (cas no 2 du groupe B) est à noter, la tumeur étant parvenue à un niveau échographique de diminution d'épaisseur de 50 % après traitement en double dose.

Le groupe protons fait l'objet d'une interprétation des résultats plus sujette à caution en raison du recul d'observation relativement faible, en particulier dans le groupe « récidives » (B), et surtout en comparaison avec le groupe Ruthenium. Toutefois dans le groupe « régression absente » (A) de la série protons, la double dose a également permis d'observer une diminution de l'épaisseur tumorale, ou encore un arrêt définitif de l'augmentation d'épaisseur dans 3 cas sur 3 (fig. 9) .La radiothérapie sous forme de protonthérapie en double dose aboutit aussi à des résultats macroscopiques satisfaisants dans les cas analysables avec un recul d'observation moyen superieur à 24 mois. Un seul patient est métastatique (cas no 1 du groupe B) (fig. 6) .

CONCLUSIONS

Compte-tenu du faible nombre de cas, aucune corrélation ne peut être faite entre les résultats macroscopiques et la localisation tumorale (une seule tumeur ciliaire), l'âge, le sexe, l'intervalle de temps entre les deux irradiations. On notera toutefois une différence de temps minime, mais non significative entre les intervalles moyens de temps entre les deux irradiations dans les deux séries (21 mois pour la série Ruthenium, 23 mois pour la série protons).

Bien que la radiothérapie en double dose s'adresse à des situations macroscopiques post irradiation primaire parfois non comparables (persistance d'un certain volume tumoral apparent qui peut être dû à la nécrose, récidive par exceptionnelle erreur ballistique), la répétition d'un irradiation recourant au même radioélément peut apparaitre comme globalement satisfaisante dans la mesure où elle réduit les indications d'énucléation, et où sur le plan macroscopique elle contribue dans la majorité des cas à affaisser complémentairement l'épaisseur tumorale ou encore à stopper son augmentation. Le nombre limité de décès [2] ou de maladie métastatique [2] dans cette série de 19 patients plaide en faveur de l'efficacité de la technique dans certaines situations particulières, autant que de l'abstentionnisme le plus prolongé possible vis-à-vis de la décision d'une énucléation, en l'absence de complications pouvant la motiver.

Figure 1. Série 1 (bêtathérapie = Ruthenium). Résultats. Groupe A Evolution de l'épaisseur tumorale après la seconde application (recul moyen d'observation 5,8 ans).

Figure 2. Série 1 (bêtathérapie = Ruthenium). Résultats. Groupe B Evolution de l'épaisseur tumorale après la seconde application (recul moyen d'observation 5,4 ans).

Figure 3. Série 1 (bêtathérapie = Ruthenium). Résultats. Groupe C Evolution de l'épaisseur tumorale après la seconde application (recul moyen d'observation 7,5 ans).

Figure 4. Série 2 (protonthérapie). Résultats. Groupe A Evolution de l'épaisseur tumorale après la seconde irradiation (recul moyen d'observation 29 mois).

Figure 5. Série 2 (protonthérapie). Résultats. Groupe B Evolution de l'épaisseur tumorale après la seconde irradiation (recul moyen d'observation 13,6 mois).  

oa, b :

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

 

oa, b :

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

 

oa, b :

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

 

oa, b, c, d :

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

Tableau I.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

Tableau II.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

Tableau III.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).



REFERENCE(S)

[1] Grange JD, Sandon K, Duquesne N, Gerard JP, Sentenac I, Romestaing P, Chauvel P, Ayzac L, Joshi G, Jean-Louis B, Bievelez B, Milea D, Kodjikian L. A comparative study of thickness regression speeds in 348 uveal melanomas during the first two tears after brachytherapy with 106 Ruthenium/106 Rhodium or after protonbeamtherapy. Correlations with specific survival at three years. (Communication au Club Jules Gonin-Berne 1996) - (à paraître).

[2] Packer S, Stoller S, Lesser ML et al. Long term results of iodine 125 irradiation of uveal melanoma. Ophthalmology 1992;99:767-74.

[3] Gragoudas ES, Goitein M, Verhey L et al. Proton beam irradiation of uval melanomas. Results of 5 and a half year study. Arch Ophthalmol 1982;100:928-34.

[4] Foerster MH, Bornfeld N, Schulz U et al. Complications of local bata radiation of uveal melanomas. Graefe's Arch Clin Exp Ophthalmol 1986;224:336-40.

[5] Lommatzsch PK. Beta-irradiation of choroidal melanoma with 106 Ru/106 Rh applicators. 16 years'experience. Arch Ophthalmol 1983;101:713-7.

[6] Gragoudas ES, Egan KM, Seddon JM, Walsh SM, Munzenrider JE. Intraocular recurrence of uveal melanoma after protonbeam irradiation. Ophthalmology 1992;99, 5:760-6.

[7] Zografos L, Egger E, Chamot L, Bercer L, Goitein G. Proton beam irradiation of reccurent uveal melanomas. (Communication au Club Jules Gonin-Edinburgh, August 28th-September 1st. 1998) (à paraitre).

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