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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 22, N° 10  - novembre 1999
p. 1091
Doi : JFO-11-1999-22-10-0181-5512-101019-ART62
IL ET INFECTION

Prévention des risques infectieux en chirurgie ophtalmologique
 

J. Feys [1]
[1] Service d'Ophtalmologie, CHI, 94190 Villeneuve-St-Georges.

INTRODUCTION

Les risques infectieux liés à la pratique d'actes chirurgicaux sont connus depuis longtemps. L'infection bactérienne autrefois redoutable, a vu sa fréquence réduite par les mesures d'hygiène, et sa gravité atténuée par les antibiotiques. L'amélioration constante de la qualité en chirurgie ophtalmologique a pour conséquence une banalisation de l'acte chirurgical. La survenue d'une endophtalmie post-opératoire devient dès lors de plus en plus difficilement admissible, et ce d'autant qu'elle devient plus rare.

De nouveaux risques infectieux sont apparus, qui, s'ils peuvent paraître plus lointains, sont potentiellement plus graves. Certaines infections virales (hépatite, sida) peuvent être transmises au patient à l'occasion d'un acte chirurgical, mais aussi au personnel soignant. Les agents transmissibles non conventionnels (ATNC) peuvent contaminer un patient à l'occasion d'une chirurgie ophtalmologique.

La prise en compte de ces nouveaux risques infectieux a conduit à un renforcement de la législation en matière de stérilisation des dispositifs médicaux [ [1]].

LES DIFFÉRENTS RISQUES INFECTIEUX

- La contamination bactérienne ou fongique lors de la chirurgie, par pénétration dans l'œil de l'agent infectieux, peut être à l'origine d'une endophtalmie post opératoire d'apparition plus ou moins rapide.

- La contamination virale (hépatite C, VIH) est secondaire à un contact avec du sang d'un sujet infecté. Elle aboutit rarement à la transmission de la maladie.

- Les ATNC peuvent être transmis d'un patient à un autre par l'intermédiaire de dispositifs invasifs. Ils sont ainsi susceptibles, au moins en théorie, de provoquer une maladie de Creutzfeldt-Jakob (MCJ) chez le patient opéré (cette maladie n'est pas contagieuse mais transmissible).

Incidence de la contamination
Elle est assez bien connue pour le risque bactérien mais varie selon les auteurs, la date de l'étude, et suivant le type de chirurgie réalisée.
En chirurgie réglée

Les études les plus récentes confirment la baisse du taux d'infections postopératoires [ [2]].

- Après intervention de cataracte, le taux d'endophtalmies postopératoires rapporté est de 0,07 % [ [3]] à 0,1 % [ [4]] et 0,12 % [ [5]]. Le taux serait plus élevé pour les hommes et chez les sujets de plus de 90 ans [ [6]]. L'extraction intracapsulaire comporte un risque infectieux plus élevé [ [6]], mais Il ne semble pas exister de différence entre extraction extracapsulaire manuelle et phacoémulsification [ [5]], la contamination intraoculaire en fin d'intervention apparaissant similaire avec les deux techniques [ [7]]. La persistance d'une capsule postérieure intacte limite le risque d'infection [ [8]], et une issue de vitré peropératoire multiplie ce risque par un facteur de 4 à 13 [ [5], [9]].

- Les autres chirurgies réglées ont chacune leur taux de complications infectieuses [ [3], [10]]

  • l'implantation secondaire a un taux plus élevé : 0,3 %,
  • la greffe de cornée : 0,11 % à 0,17 %,
  • la vitrectomie par voie postérieure : 0,05 %,
  • les interventions filtrantes anti-glaucomateuses, 0,06 %. Cependant la contamination peut survenir plusieurs années après la chirurgie, et le taux réel est probablement plus élevé. L'utilisation d'antimétabolites pourrait être responsable de la survenue d'endophtalmies d'évolution rapide et grave [ [11]].

En chirurgie traumatologique d'urgence

le taux d'endophtalmies est nettement plus élevé, de 2,8 % [ [12]] à 7 % [ [13]] voire d'avantage en cas de corps étranger intraoculaire [ [14]], surtout en milieu rural [ [15]]. L'atteinte du cristallin et le retard de réparation de la plaie augmentent le risque infectieux.

L'incidence de l'endophtalmie fongique est plus faible, mais elle est difficile à préciser

Elle peut survenir :

  • après une greffe de cornée [ [16]], par contamination du greffon,
  • après chirurgie de la cataracte, et des séries d'endophtalmies fongiques ont été attribuées à l'utilisation de solutions d'irrigation contaminées par Candida parapsilosis [ [17]] ou d'implants intraoculaires contaminés lors du rinçage par Paecilomyces lilacinus [ [18]],
  • sur bulle de filtration, même tardivement [ [19]],
  • après traumatisme perforant : sur une série de 19 cas d'endophtalmies fongiques 6 étaient post-traumatiques [ [16]]. A l'inverse sur 27 cas d'endophtalmies post-traumatiques, 5 étaient d'origine fongique [ [20]].

Le risque de contamination virale est peu important

- Le virus de l'hépatite B (VHB) ne devrait plus être un risque grâce à la vaccination des personnels de santé.

- Le virus de l'hépatite C (VHC) : aucun cas de transmission à un patient n'a été rapporté en chirurgie ophtalmologique. Le risque de transmission au personnel soignant par piqûre souillée de sang contaminé est de 1,5 à 10 %, mais concerne plutôt les chirurgies hémorragiques et moins l'ophtalmologie [ [21]].

- Le virus du SIDA (VIH) : la transmission au patient semble exceptionnelle. La transmission au personnel soignant est rare, mais possible : après piqûre souillée, le risque de séroconversion est inférieur à 1 % [ [22], [23]].

L'incidence du risque de contamination par les ATNC n'est pas connue
Origine de la contamination bactérienne

Elle conditionne la prévalence des germes retrouvés.

Au cours de la chirurgie réglée
La flore saprophyte du patient

C'est la principale source de contamination du milieu intraoculaire au cours de la chirurgie [ [24]]. Les germes prélevés dans le vitré au cours d'endophtalmies et ceux prélevés sur la conjonctive, les paupières et le nez des patients présentent une identité génétique dans 80 % des cas [ [25]]. Dans l'EVS les Staphylocoques à coagulase négative (SCN) isolés d'yeux présentant une endophtalmie étaient identiques à ceux retrouvés sur les bords palpébraux dans 67 % des cas [ [26]].

Le frottis conjonctival a-t-il alors une valeur prédictive ? Les germes isolés au frottis conjonctival préopératoire et à la ponction de chambre antérieure ne sont le plus souvent pas les mêmes [ [27]]. Le frottis ne fait que confirmer la présence de germes sur la conjonctive, en particulier des SCN [ [28]]. Il n'a guère de valeur prédictive sur la contamination peropératoire, d'autant que les germes contaminants peuvent également être issus de la base des cils, ou de la peau des paupières. La présence de germes au frottis conjonctival ne permet en fait aucune conclusion pratique [ [29]].

L'analyse microbiologique du liquide prélevé en chambre antérieure en fin d'intervention pourrait être plus prédictif. Les germes retrouvés sont principalement issus de la conjonctive et des bords palpébraux [ [30]]. Dans une série de 94 prélèvements positifs (étude personnelle), on retrouve la répartition suivante :

propionibacterium acnes :

54, SCN : 24,

corynebacterium :

8,

stapylococcus aureus :

3, autres : 5. Cependant, si la contamination du milieu intraoculaire est assez fréquente, constatée dans 5 à 43 % des cas [ [27], [31]], elle n'aboutit le plus souvent à aucune infection clinique. Celle-ci ne survient probablement qu'à la condition d'un inoculum de taille suffisante, d'un germe capable de résister aux défenses de l'hôte, ou d'une défaillance de ces défenses [ [2]].

Le port prolongé de lentilles de contact, ou d'une prothèse controlatérale peut modifier la flore saprophyte et expose d'avantage au risque de contamination par des germes à Gram négatif [ [32]] ou par

Bacillus sp.

[ [33]].

Lors de contamination tardive sur bulle de filtration on retrouve une fréquence élevée de streptocoques et d'

hemophilus influenzae

[ [19], [34]].

Les autres sources de contamination sont multiples

Il peut s'agir de

  • La contamination aérienne ;
  • Les tissus du personnel soignant (mains, nasopharynx) ;
  • L'utilisation de collyres, solutés ou solutions d'irrigation contaminés ;
  • Les instruments chirurgicaux et les dispositifs réutilisables ;
  • Les dispositifs implantables, les greffons cornéens ;
  • La contamination par les machines, phacoémulsificateur, vitréotome.

La répartition des germes responsables des endophtalmies post-opératoires

Elle reflète en partie leur origine principalement saprophyte.

- Dans une étude française [ [12], [35]], portant sur les endophtalmies après chirurgie réglée, on retrouve dans les prélèvements endoculaires

  • Stapylocoques à coagulase négative : 37,5 %,
  • Stapylococcus aureus : 7,5 %,
  • Streptocoques : 30 %,
  • Bactéries à Gram négatif : 12,5 %.

- Dans l'étude américaine EVS [ [36]] portant sur les endophtalmies après chirurgie de la cataracte et implantation secondaire, les proportions sont différentes

  • Stapylocoques à coagulase négative : 70 %,
  • Stapylococcus aureus : 9,9 %,
  • Streptocoques : 9 %,
  • Bactéries à Gram négatif : 5,9 %.

En chirurgie traumatologique d'urgence

La contamination intraoculaire peut se produire [ [37], [38]]

  • lors de l'accident, par la pénétration d'un corps étranger, qu'il soit contaminé ou qu'il se contamine lors de la traversée des tissus oculaires [ [39]],
  • dans l'intervalle séparant l'accident de la réparation chirurgicale, par une plaie non coaptée,
  • au cours de la chirurgie réparatrice, comme lors de toute chirurgie réglée, voire même en post-opératoire par une cicatrice non étanche.

Ceci explique la possibilité de contamination par la flore saprophyte du sujet, mais aussi par des germes environnementaux et telluriques (CE végétaux, pierres, ...).

Les germes les plus fréquemment rencontrés dans les endophtalmies post-traumatiques sont [ [40]] :

Staphylococcus epidermidis, Streptococcus, Bacillus sp,

Bacilles à gram négatif.

On retrouve 75 % de gram positif, et une fréquence élevée d'infections mixtes, à plusieurs germes, pouvant atteindre 42 % en milieu rural [ [15]]. Une contamination par

Bacillus species

est retrouvée avec une fréquence de 22 %, alors que ce germe est très rare après chirurgie réglée [ [41]].

Bacillus cereus

est responsable d'endophtalmies fulminantes [ [42]], de très mauvais pronostic, pouvant s'accompagner de fièvre avec hyperleucocytose [ [37], [43], [44]].

LA PRÉVENTION DES RISQUES INFECTIEUX

Elle débute par la recherche des facteurs de risque, et repose essentiellement sur les mesures d'hygiène. L'efficacité de l'antibioprophylaxie, difficile à démontrer du fait de la très faible incidence de l'endophtalmie, reste controversée.

La recherche des facteurs favorisants

C'est un point essentiel de l'examen préopératoire, permettant d'éliminer lorsque c'est possible un facteur de risque d'infection, ou d'adapter des mesures de prophylaxie.

Elle concerne avant tout le risque bactérien, mais doit aussi rechercher le risque lié aux ATNC, dont la présence modifie les conditions légales de stérilisation du matériel.

Les facteurs de risque bactérien

- Facteurs locaux, imperméabilité des voies lacrymales, ectropion ou entropion, prothèse contro-latérale, sécheresse oculaire.

- Foyers infectieux : dentaire, sinusien, cutané, bronchique, urinaire, voire trachéotomie ou colostomie.

- Diminution de la résistance aux infections : diabète [ [3], [45]], immuno-déficience (acquise ou congénitale).

Le risque lié aux ATNC

Les interventions sur l'œil sont des actes à haut risque (classe I de la classification OMS) pour la transmission des ATNC.

Les éléments à rechercher par l'interrogatoire sont [ [1]]

- des signes évocateurs de MCJ, ralentissement psychomoteur, démence, troubles oculomoteurs (après élimination des autres causes possibles),

- antécédents de traitement par hormone de croissance, gonadotrophines hypophysaires ou glucocérébrosidases extractives,

- antécédents familiaux (parents, fratrie) de MCJ,

- antécédents d'intervention neurochirurgicale (avec greffe de dure-mère) ou d'exploration cérébrale invasive,

- greffe de cornée.

Les patients sont ainsi répartis en trois classes de risque croissant

- à risque virtuel (sans risque trouvé),

- à risque élevé,

- atteints ou suspects de MCJ.

Les mesures d'hygiène en chirurgie ophtalmologique
L'environnement
Les locaux

Une salle réservée à la chirurgie ophtalmologique est nécessaire, avec circuits propre et sale séparés pour le matériel, portes fermées durant l'intervention et utilisation d'une pression positive. La réalisation de cette chirurgie en ambulatoire ne paraît pas augmenter le risque infectieux [ [46]].

Le personnel

On doit éviter autant que possible l'encombrement excessif de la salle d'opération, et réduire les allées et venues et les conversations inutiles qui augmentent le brassage de l'air et favorisent la contamination aérienne [ [47]].

L'antisepsie (tableau I)
Le lavage des mains

Il doit être rigoureux, avec brossage des ongles et des espaces interdigitaux, par un double lavage à la polyvidone iodée (bétadine®) ou avec un savon antiseptique.

Les gants sont de préférence sans poudre

Ils protègent le patient de la contamination microbienne provenant des mains du chirurgien, et le personnel soignant de la contamination virale par contact avec le sang d'un patient contaminé. Cependant cette protection n'est que relative, car les gants peuvent présenter des trous, et ce dès le début d'une intervention [ [22], [48]].

La préparation du site opératoire

Elle est primordiale puisque les tissus périoculaires du patient sont la principale source de contamination. L'application de polyvidone iodée à 5 % est très bien tolérée [ [49]]. Elle réduit de plus de 90 % le nombre de colonies microbiennes sur la conjonctive [ [50]], mais doit rester plusieurs minutes en contact avec la surface oculaire [ [51]]. La conjonctive n'est en aucun cas « stérilisée », 10 % des frottis restant positifs en fin d'intervention [ [52]]. Néanmoins l'utilisation de polyvidone iodée à 5 % diminue le taux d'endophtalmies post-opératoires [ [46], [53]].

Les réactions allergiques à la polyvidone iodée sont rares, comparativement à d'autres molécules antiseptiques. Elles sont indépendantes de toute réaction allergique à l'iode. Il peut s'agir :

  • essentiellement de réactions d'hypersensibilité retardée, à type d'eczéma de contact, survenant dans les 24 ou 48 heures qui suivent l'application du produit,
  • très exceptionnellement d'une réaction d'hypersensibilité immédiate, avec choc anaphylactique [ [54]]. Aucun cas n'a été rapporté en chirurgie ophtalmologique.

- Un antécédent de réaction à un produit de contraste iodé ne contre-indique pas l'utilisation de polyvidone iodée.

Le champ auto-collant non tissé, imperméable, isole le champ opératoire du visage (notamment le naso-pharynx), à la condition de coller à la peau une fois la bétadine® sèche. Il permet en éversant les cils de les écarter du site opératoire.

Les collyres pour la préparation de l'œil opéré

Ils doivent être en présentation unidose, ou en tout cas ne servir que pour un seul patient. Les flacons de collyre se contaminent facilement et peuvent servir de vecteurs de contamination microbienne entre les patients [ [55]].

Les instruments chirurgicaux

Ils sont délivrés stériles en début d'intervention, mais peuvent être rapidement contaminés lors de leur utilisation. L'intérêt de la technique « no touch » pour les instruments pénétrant dans l'œil est certain [ [47], [51]].

• Certains instruments sont à usage unique (couteaux, canules, ...).

• Les instruments réutilisables doivent être stérilisés au sein de l'établissement, au mieux dans une unité centralisée.

L'obtention de l'état stérile correspond à une obligation de résultat [ [56]]. La procédure de stérilisation doit permettre l'inactivation des ATNC [ [1]] ; elle comprend plusieurs étapes :

  • nettoyage par immersion dans un bain de détergent alcalin 15 minutes,
  • puis, inactivation physique par autoclavage à 134°C pendant au moins 18 minutes, ou à défaut inactivation chimique par trempage 60 minutes à 20°C :
    • dans la soude 1N (la soude ne peut être utilisée pour les dispositifs contenant de l'aluminium),
    • ou dans l'hypochlorite de sodium à 6° chlorométrique, suivie d'un rinçage soigneux.

Cas particuliers : Pour les patients à risque élevé (de transmission du prion) l'inactivation doit être double, chimique et physique ou chimique-chimique. Pour les patients atteints ou suspects de MCJ : le matériel utilisé doit être détruit.

Les dispositifs médicaux implantables et invasifs

Ils doivent être traçables.

• Les solutions d'irrigation intraoculaire sont des dispositifs médicaux à usage unique (pour un seul patient). Des endophtalmies en série dues à l'utilisation de solutions mal stérilisées ont été rapportées [ [57]].

• Les substances visco-élastiques sont également des dispositifs à usage unique, qui sont soit stériles, soit aseptiquement préparés

• Les implants intra-oculaires sont fournis stériles, mais peuvent être contaminés au cours des manœuvres d'implantation.

Lors de la pose l'implant doit toucher le moins possible les cils et la conjonctive car les germes adhèrent rapidement au biomatériau [ [58], [59]] et sont ainsi introduits dans la chambre antérieure [ [60]]. Les SCN producteurs de slime adhèrent solidement aux biomatériaux [ [61]]. Ils se fixent notamment sur les haptiques et peuvent y persister de longues périodes [ [62]]. Une meilleure sécurité microbiologique pourrait être apportée par l'utilisation d'un injecteur, mais cela n'est pas formellement démontré.

Les bactéries adhèrent plus aux surfaces en silicone qu'à celles en PMMA [ [63]], mais la contamination intraoculaire appréciée par le prélèvement de chambre antérieure en fin d'intervention ne retrouve pas de différence selon que l'implant posé est en PMMA ou en silicone [ [64]]. Par contre les bactéries adhèrent préférentiellement au polypropylène [ [62], [65]], et la pose d'un implant à anses en prolène s'accompagne d'une augmentation de la contamination intraoculaire [ [66]], et majore le risque d'endophtalmie [ [9], [67]]. Les implants à anses en prolène doivent donc être abandonnés.

• Les gaz pour tamponnement intraoculaire : l'utilisation de filtres est indispensable lors de leur injection dans l'œil.

• Le matériel :

Le microscope opératoire est désinfecté mais pas stérilisé, et ne doit donc pas être manipulé en cours d'intervention sans protection. On peut utiliser une housse, des moufles, ou des poignées amovibles stérilisables.

Le phacoémulsificateur : la possibilité de contamination des circuits fluidiques internes est connue depuis longtemps [ [68]]. La flore saprophyte du patient est drainée par la tubulure d'aspiration qu'elle contamine, et les tubulures réutilisables, difficiles à stériliser, exposent au moins en théorie à un risque de contamination. La contamination peut aussi être due à la présence sur certains appareils (à pompe péristaltique) d'une prise d'air non protégée au niveau de l'aspiration. Plusieurs séries d'endophtalmies à

Pseudomonas aeruginosa

secondaires à l'utilisation d'appareils contaminés ont été rapportées [ [69], [70]]. Les appareils à circuit ouvert doivent donc être régulièrement contrôlés sur le plan de la contamination microbienne.

L'ANTIBIOPROPHYLAXIE EN CHIRURGIE OPHTALMOLOGIQUE

Sujet très débattu, qui en l'absence de certitude, reste à l'appréciation de chacun [ [71]], et ceci explique les nombreuses modalités d'administration utilisées [ [72]]. Elle ne doit pas faire négliger les règles d'hygiène qui sont à la base de la lutte contre l'infection postopératoire et qu'elle ne peut en aucun cas remplacer. Elle ne peut supprimer complètement le risque infectieux [ [73]].

Principes généraux de l'antibioprophylaxie [ [74]]

• Elle a pour but de réduire l'infection post-opératoire par inhibition de la prolifération microbienne.

• Elle doit être réservée aux interventions associées à une fréquence élevée d'infections, ou dont les complications sont graves.

Le taux d'infection postopératoire en chirurgie réglée ophtalmologique est de l'ordre de 0,1 % [ [10]], c'est-à-dire très inférieur au taux de la classe I d'Altemeier (1 à 5 % pour la classe propre).

• Sa durée doit être brève, moins de 24 heures, jamais supérieure à 48 heures.

• L'antibiotique utilisé doit être actif sur les bactéries les plus souvent responsables d'infection postopératoire. Il faut écarter les antibiotiques qui sont susceptibles de favoriser l'émergence de résistance bactérienne, tels que les quinolones ou la fosfomycine.

Les différentes voies d'application et les produits utilisés
La voie topique peut être utilisée avant et/ou après l'intervention
L'application topique en préopératoire

L'instillation d'agents anti-infectieux a pour objectif de diminuer le nombre de bactéries présentes sur la conjonctive au début de l'intervention. Elle est sans effet sur les germes des cils et des paupières, et son efficacité reste limitée.

- L'instillation d'un antiseptique est efficace pour diminuer la concentration microbienne de la conjonctive [ [50], [75]], mais laisse persister néanmoins 10 à 20 % de frottis positifs [ [76]]. L'instillation de collyre antibiotique pourrait réduire la charge microbienne conjonctivale [ [77]]

- La contamination intraoculaire appréciée sur l'analyse du liquide prélevé en chambre antérieure en fin d'intervention n'est pas diminuée après instillation préopératoire de collyre à la néomycine [ [28]], norfloxacine [ [78], [79]], tobramycine et polymyxine B + sulfate de pyrimidine [ [30]].

- L'instillation préopératoire d'antibiotique n'empêche pas la survenue d'une endophtalmie due à un germe sensible à cet antibiotique [ [10]], et il ne semble pas exister de différence du taux d'endophtalmie selon l'utilisation ou non d'une antibioprophylaxie topique.

- L'utilisation généralisée de collyre à la ciprofloxacine s'accompagne d'une baisse de sensibilité des germes pathogène de la conjonctive à cet antibiotique [ [80]].

La pénétration de l'antibiotique dans la chambre antérieure n'a à ce stade aucune signification, car l'antibiotique est lavé de la chambre antérieure durant l'intervention, et en l'absence d'instillation post-opératoire, en reste absent. La pénétration intravitréenne par cette voie reste faible [ [81]].

L'application topique en post-opératoire

- Elle vise ici encore à diminuer la charge microbienne conjonctivale, ce qui n'est probablement utile qu'en cas de cicatrice non étanche (intervention fistulisante ou chirurgie du strabisme).

L'application en fin d'intervention de povidone iodine à 5 % réduirait significativement la charge microbienne conjonctivale jusqu'à 24 heures après l'intervention, et de manière plus efficace que l'application d'une association de polymyxine B, néomycine et gramicidine [ [82]].

L'application de pommade antibiotique et corticoïde en fin d'intervention est une pratique courante, dont l'utilité réside peut-être surtout dans la protection mécanique de l'épithélium cornéen.

- Après application topique, l'antibiotique peut être présent à dose efficace dans la chambre antérieure si sa pénétration est suffisante, mais sous réserve d'instillations fréquentes, ce qui n'est guère le cas en pratique.

L'acide fusidique donne des concentrations dans l'humeur aqueuse efficaces contre les staphylocoques, mais de façon inconstante [ [83]].

Les fluoroquinolones instillées en collyre pénètrent assez bien dans l'humeur aqueuse, mais de façon inégale selon les molécules. La concentration semble meilleure pour l'ofloxacine [ [84]] que pour la pefloxacine, la ciprofloxacine et la norfloxacine [ [85], [86], [87]]. La concentration d'ofloxacine et de ciprofloxacine dans l'HA est bonne 90 mn après l'instillation [ [88]]. La norfloxacine pénètre mal dans l'humeur aqueuse [ [89]].

Cependant les concentrations d'ofloxacine obtenues, efficaces sur certaines bactéries à gram négatif, ne le sont qu'inconstamment sur les SCN, et n'ont pas d'action prophylactique contre Streptococcus pneumoniae et Pseudomonas aeruginosa [ [90]]. les concentrations dans l'humeur aqueuse de ciprofloxacine et de norfloxacine seraient insuffisantes pour inhiber la croissance bactérienne [ [91]].

- La pose sur la cornée d'une lentille de collagène imprégnée de l'antibiotique, donnerait une meilleure concentration dans la chambre antérieure [ [92]]. Elle pourrait aussi remplacer l'administration sous-conjonctivale d'antibiotique [ [93]].

La voie sous-conjonctivale
Elle vise à obtenir une concentration efficace d'antibiotique sur le site opératoire durant les heures qui suivent la fin de l'intervention

Son efficacité en terme de réduction du taux d'endophtalmies postopératoire est diversement appréciée : l'injection sous-conjonctivale d'un antibiotique n'empêche pas la survenue d'une endophtalmie à un germe sensible à cet antibiotique [ [10]], bien qu'un taux élevé d'endophtalmies ait été corrélé à l'absence d'injection sous-conjonctivale [ [94]]. L'efficacité d'une injection sous-conjonctivale antibiotique et corticoïde ne serait pas supèrieure à leur instillation en fin d'intervention [ [95]]. D'autre part plus de la moitié des germes retrouvés dans l'humeur aqueuse en fin d'intervention étaient résistants à la gentamycine (54 %) et à la tobramycine (62 %) [ [30]].

La pénétration intraoculaire par cette voie est variable

- Dans l'humeur aqueuse, l'amikacine injectée par voie sous-conjonctivale est retrouvée à des concentrations efficaces jusqu'à la cinquième heure [ [96]]. La concentration de ceftazidime en chambre antérieure après injection sous-conjonctivale est bonne, mais irrégulière [ [97]].

- Dans le vitré la gentamycine n'est détectable aprés injection sous-conjonctivale que dans 25 % des cas [ [98]], les concentrations de vancomycine, de ceftriazone et de ceftazidime après injection sous-conjonctivale sont très faibles [ [99]].

Cette voie d'administration des aminosides présente des inconvénients

- L'injection sous-conjonctivale de gentamycine est toxique pour la conjonctive, avec sensation d'inconfort et œdème de la conjonctive [ [100]].

- Elle n'est surtout pas dénuée de risques [ [71]] : Judson rapporte un cas d'ischémie maculaire après injection sous-conjonctivale de tobramycine [ [101]]. Campochiaro recense 20 cas d'infarctus maculaires après injection de gentamycine et 3 cas après injection de tobramycine [ [102]]. Il en conclut que le risque de maculopathie irréversible doit faire abandonner cette pratique.

La voie intraoculaire

• Elle a la faveur de nombreux opérateurs, en raison notamment de sa simplicité :

  • L'antibiotique peut être ajouté à la solution d'irrigation intra-oculaire : la gentamycine à la concentration de 4 mg/l [ [81]] ou 8mg/l [ [103]], et la vancomycine (20 mg/l) seules ou en association [ [103]]. Après addition de vancomycine dans le liquide de perfusion, l'antibiotique est présent dans la chambre antérieure à doses thérapeutiques, supérieures à la CMI de la plupart des Gram positifs [ [104], [105]].
  • Gimble ajoute la gentamycine au liquide de perfusion et injecte 1mg de vancomycine dans le sac capsulaire en fin d'intervention [ [106]].

• Cependant son efficacité n'est pas démontrée [ [107]].

- La demi-vie de la gentamycine [ [108]] et de la vancomycine dans la chambre antérieure est inférieure à deux heures [ [109]], et l'addition de ces deux antibiotiques dans le liquide d'irrigation ne modifie pas de façon significative le taux de contamination intraoculaire [ [109]], L'addition de vancomycine au liquide d'irrigation oculaire ne modifie pas la contamination intraoculaire par des germes sensibles à cet antibiotique en fin d'intervention de cataracte [ [110]].

- La vancomycine est un antibiotique temps-dépendant, dont l'effet ne débute qu'après la sixième heure : l'action

in vitro

sur des staphylocoques est faible ou inconstante après 2 heures de contact [ [111]].

- Plusieurs cas d'endophtalmies postopératoires après addition de vancomycine au liquide d'irrigation ont été rapportés, y compris à des germes sensibles à la vancomycine [ [112], [113]].

• Par ailleurs, la vancomycine n'est pas recommandée pour une utilisation prophylactique :

  • En raison de l'augmentation de la proportion d'entérocoques résistants [ [114]], ainsi que de la possibilité de transfert de résistance à des staphylocoques (aureus et epidermidis) [ [115]], cette voie d'administration est actuellement moins utilisée [ [116]].
  • La vancomycine doit être réservée au traitement curatif des infections oculaires.

La voie systémique

Elle repose sur l'utilisation d'antibiotiques présentant une bonne pénétration intraoculaire. Les facteurs favorisant la diffusion dans l'œil sont un faible PM, une faible liaison aux protéines plasmatiques et une bonne liposolubilité [ [117]]. L'inflammation oculaire favorise la pénétration des antibiotiques [ [118]] (tableau II)

.

Les principaux antibiotiques à bonne pénétration intraoculaire

- Les fluoroquinolones sont absorbées par voie digestive [ [138]] et diffusent bien dans l'humeur aqueuse et le vitré. Elles peuvent être administrés PO ou IV [ [47]], l'augmentation des doses et leur répétition permettent d'élever les concentrations oculaires [ [122]]. La péfloxacine et l'ofloxacine ont une meilleure pénétration que la ciprofloxacine [ [139]] et la sparfloxacine (Zagam®), compensée par une meilleure activité antimicrobienne pour ces dernières [ [140]].

- La fosfomycine doit être administrée en perfusion (4 g).

- L'imipénème (Tienam®) également est administré en perfusion (1 g).

- L'acide fusidique, après administration orale répétée atteint des taux efficaces dans l'humeur aqueuse dés le 2

e

jour et la pénétration vitréenne paraît bonne [ [136]].

Les spectres antibactériens de ces antibiotiques

Aucun ne recouvre la totalité des germes responsables d'endophtalmie.

- La péfloxacine et l'ofloxacine sont inactives sur les staphylocoques méti.R, les anaérobies [ [138]], les streptocoques, pneumocoque,

pseudomonas aeruginosa

[ [47], [122]].

- La ciprofloxacine, peu active sur le streptocoque, a une efficacité inconstante sur certains

pseudomonas

[ [141]], sur les staphylocoques à coagulase négative [ [142], [143]], sur

bacillus cereus.

Par ailleurs, le taux de résistance de

staphylococcus aureus

à la ciprofloxacine a augmenté depuis plusieurs années [ [144]]. Dans l'EVS la sensibilité des germes à la ciprofloxacine est inconstante : staphylocoques à coagulase négative : 67 %,

Staphylococcus aureus :

81 %, Streptocoques : 57 %, bacilles à Gram négatif : 95 % [ [36]].

- La sparfloxacine, si elle est active sur le pneumocoque et les streptocoques (sauf groupe B) est peu active sur les staphylocoques méti.R et le pseudomonas [ [130]].

- L'acide fusidique est inactif sur les bacilles à gram négatif (pseudomonas), et peu actif sur les streptocoques.

- La fosfomycine est peu active sur les streptocoques [ [133]] et inactive sur les anaérobies.

- L'imipénème est inactif sur les staphylocoques méti.R, sur pseudomonas et proteus [ [47], [134]].

L'antibioprophylaxie en chirurgie oculaire réglée
Son utilité et ses limites

• Son efficacité n'est pas clairement établie, et ce quels que soient la voie et le produit utilisés :

  • Les voies topiques et sous-conjonctivales n'empêchent pas la survenue d'endophtalmies, y compris à des germes sensibles à l'antibiotique utilisé [ [10]]. Une étude récente ne retrouvait pas de modification du taux d'endophtalmies selon que des antibiotiques locaux pré ou postopératoires étaient ou non utilisés [ [145]].
  • La voie intraoculaire : l'élimination rapide de l'antibiotique de la chambre antérieure [ [109], [112]] ne permet pas la destruction des germes ayant pénétré dans l'œil, ce qui est confirmé par la possibilité de survenue d'endophtalmies à staphylocoques après utilisation de vancomycine intraoculaire [ [112], [113]].
  • La voie systémique ; son efficacité en terme de réduction du taux d'endophtalmie n'est pas établie, quel que soit l'antibiotique utilisé.

• Ses effets sont limités, et plusieurs objections théoriques peuvent être avancées :

  • Les germes introduits dans l'œil ne sont pas ou peu en phase proliférative, et ne se multiplient que secondairement, comme le montre le délai de survenue des endophtalmies après chirurgie de la cataracte : 64 % surviennent après le 5 e jour [ [12]]. Le délai moyen de présentation de l'endophtalmie est de 6 jours [ [146]].
  • L'adhérence des germes à l'implant les protège de l 'action des antibiotiques [ [62]].
  • Dans ces conditions les antibiotiques n'ont probablement pas l'efficacité qu'ils présentent in vitro sur les germes sensibles. Enfin aucun des antibiotiques proposés n'est actif contre tous les germes responsables d'endophtalmies.

Ses inconvénients sont bien connus
Les effets secondaires

- Les réactions allergiques peuvent s'observer après instillation topique. Certains effets toxiques peuvent suivre l'injection sous-conjonctivale ou intraoculaire (aminosides).

- Les effets secondaires de l'utilisation systémique peuvent être graves, pouvant aller au maximun jusqu'à la survenue d'un syndrome de Stevens-Johnson (Imipénème, fluoroquinolone).

Le coût financier

Il ne doit pas être un élément déterminant du choix de l'attitude à adopter, mais doit néanmoins être pris en compte. Ainsi les quinolones ont une efficacité identique par voie orale ou intraveineuse, mais la voie parentérale a un coût environ huit fois plus élevé.

La possibilité de sélection de germes résistants

Si l'utilisation d'antibiotique pendant une durée courte a peu de chances de sélectionner un germe résistant chez le sujet traité, il n'en est peut-être pas de même au niveau de l'établissement de soins. L'utilisation répétée d'un antibiotique chez tous les opérés est susceptible de favoriser l'émergence de souches résistantes [ [29]]. Nakamura retrouve une augmentation du pourcentage de Staphylocoques et de Streptocoques résistants à la ciprofloxacine de 4,7 à12 % en un an [ [147]]. La résistance acquise des Staphylocoques à la ciprofloxacine peut être transmise de personne à personne, permettant la dissémination de souches résistantes [ [144]]. Davis retrouve également une augmentation de résistance des Staphylocoques à la céfazoline et à la gentamycine [ [148]].

Le protocole proposé par Haut [ [149]] associant la pipéracilline et la ciprofloxacine pourrait pallier les lacunes dans le spectre antibactérien, mais il augmente le coût et les risques d'effets secondaires.

En pratique

Compte tenu du faible taux d'endophtalmies post-opératoires, d'une utilité non démontrée, de ses inconvénients, l'antibioprophylaxie ne devrait pas être appliquée à tous les patients en chirurgie ophtalmologique réglée [ [150]].

Pour les patients particulièrement à risques, une antibioprophylaxie systémique peut être envisagée, selon le jugement du chirurgien [ [47]]. Il faut toujours garder présent à l'esprit que son efficacité n'est pas démontrée et qu'elle ne peut apporter au mieux qu'une protection relative vis à vis de certains des germes potentiellement responsables d'endophtalmie.

En chirurgie traumatologique d'urgence

Le problème est complètement différent.

Le pronostic visuel est nettement plus mauvais qu'après chirurgie réglée

Du fait de la conjonction de plusieurs facteurs péjoratifs [ [151]]

  • les effets du traumatisme lui-même sur les structures oculaires,
  • la virulence de certains germes, streptococcus, Bacillus sp. [ [43]], bacilles à Gram négatif, ainsi que la fréquente association de plusieurs germes [ [152]]. L'importance de l'inoculum, la présence d'un corps étranger intraoculaire, et le retard à l'instauration du traitement anti-infectieux augmentent le risque infectieux [ [40]].

Les facteurs aggravants sont : le retard à la réparation chirurgicale, l'atteinte du cristallin, la présence d'un corps étranger intraoculaire, la survenue en milieu rural [ [15]]. Les endophtalmies post-traumatiques apparaissent dés le premier jour dans 46 % des cas, et dans 75 % en cas de corps étranger intraoculaire [ [12]].

L'antibiothérapie systémique

Elle semble réduire l'incidence de la contamination intraoculaire [ [153]]. C'est en fait plus un traitement curatif que prophylactique, le ou les germes ayant pénétré dans l'œil avant le début du traitement.

On associe généralement une fluoroquinolone à un autre antibiotique à bonne pénétration oculaire : fosfomycine, imipénème, ou acide fusidique. L'inflammation dûe au traumatisme pourrait favoriser la pénétration de l'antibiotique [ [154]]. La voie intraveineuse est utilisée d'emblée pour sa rapidité d'action, mais peut être relayée les jours suivants par la voie orale pour les quinolones et l'acide fusidique (meilleur confort et réduction du coût).

L'association de deux antibiotiques diminue le risque de résistance et permet de couvrir un spectre large. En l'absence de diagnostic microbiologique à ce stade le traitement doit être actif contre les principaux germes responsables : staphylocoques, streptocoques,

Bacillus sp.

et bacilles à Gram négatif [ [40]].

Mais l'efficacité de cette antibiothérapie n'est pas constante. Ainsi les streptocoques sont résistants aux quinolones (à l'exception de la sparfloxacine), à l'acide fusidique et à la fosfomycine ; l'efficacité des quinolones sur les staphylocoques est inconstante ;

Pseudomonas aeruginosa

est résistant à l'acide fusidique, à l'imipénème et aux quinolones. C'est pourquoi ce traitement doit être complété localement, afin de couvrir l'ensemble du spectre des germes potentiellement responsables d'endophtalmies.

L'injection intra-vitréenne de deux antibiotiques

Elle doit être pratiquée en cas de risque infectieux élevé, mais peut présenter des difficultés techniques [ [152]]. Elle associe [ [155]]

  • La vancomycine (1 mg), active sur les bacilles à gram positif, staphylocoques, streptocoques et Bacillus sp [ [33], [148]]. Le taux intravitréen reste efficace au moins 3 jours [ [156]].
  • La ceftazidime (Fortum® 2,25 mg), active sur les bacilles à gram négatif [ [141]].
  • L'amikacine (0,2 mg) possède une action synergistique avec la vancomycine que n'a pas la ceftazidime [ [157]], mais elle peut être responsable d'infarctus maculaire [ [158], [159]], et il semble donc préférable d'utiliser la ceftazidime [ [160], [161]].
  • L'association de déxaméthasone (0,4 mg) semble bénéfique [ [141]]. Elle serait susceptible d'augmenter l'activité de la vancomycine en retardant son élimination [ [162]].

Les deux antibiotiques ne doivent pas être mélangés, mais injectés dans des seringues séparées [ [115], [157]]. Cette association est active sur les principaux germes responsables d'endophtalmies post-traumatiques : Staphylocoques, Streptocoques, Bacillus Sp., et les bacilles à Gram négatif [ [141]].

La vitrectomie

Elle présente plusieurs avantages [ [40], [163]]

  • elle permet de réaliser un diagnostic microbiologique sur le vitré prélevé,
  • et de diminuer la charge microbienne et de toxines d'un vitré infecté,
  • elle facilite la diffusion des antibiotiques dans la cavité vitréenne.

Ses indications sont difficiles à codifier :

Elle s'adresse aux plaies oculaires atteignant le segment postérieur, où la contamination du vitré est probable. En cas d'atteinte vitréenne initiale elle permet d'améliorer le pronostic visuel [ [151]]. L'EVS [ [146]] a montré que la vitrectomie améliorait le pronostic des endophtalmies post-opératoires sévères (vision réduite à la perception lumineuse).

CONCLUSION

L'application rigoureuse des règles d'hygiène en chirurgie ophtalmologique réglée aboutit à des taux d'infection postopératoire très bas. De tels résultats ne sont possibles qu'au prix d'une vigilance constante face aux risques de contamination. L'antibioprophylaxie n'a pas fait la preuve de son efficacité et ne doit pas être un alibi pour relâcher cette vigilance.

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