Article

PDF
Access to the PDF text
Service d'aide à la décision clinique
Advertising


Free Article !

Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 22, N° 2  - juillet 1999
p. 169
Doi : JFO-03-1999-22-2-0181-5512-101019-ART3
Variations diurnes de la réfraction et de la kératométrie observées après anneaux intracornéensVariations diurnes de la réfraction et de la kératométrie observées après anneaux intracornéens
 

ARTICLE ORIGINAL

JFO
1999; 22: 169-175
© Masson, Paris, 1999

G. Baïkoff(1), , N. Maia(2), , D. Poulhalec(1), , A. Fontaine(1), , B. Giusiano(3)
(1)Centre d'Ophtalmologie, Clinique Monticelli, 88, rue du Commandant Rolland, 13008 Marseille.

(2)Universidade Federal de Sao Paulo, Escola Paulista de Medicina, Sao Paulo, Brésil.

(3)Service de l'information médicale, Hôpital d'enfants de la Timone, Bd Jean Moulin, 13385 Marseille Cedex 05.

SUMMARY

Diurnal variations of keratometry and refraction after ICRS

G.Baïkoff, N.Maia, D.Poulhalec, A.Fontaine, B.Giusiano

Within a European evaluation, we participated in the study of ICRS on low myopia. During the period of observation, subjective refraction variations in the day were underlined. This phenomenon remains to be specified.

Material and Method

Thirteen eyes were included in the study, 3 were explanted because of under-correction. The minimum follow-up is one year for all eyes. The same observer measured refraction and keratometry in all eyes on the same day at 9: 00 am, 1: 00 p.m. and 7: 00 p.m., with the same automatic autokeratorefractometer. To validate the analysis method, these patients were compared with a group of emmetropic control eyes never operated on and with a group of eyes operated on with a PRK for similar myopia. All measurements were done under the same conditions.

Results

After one year, a tendency to evening myopisation was noticed in ICRS eyes and confirmed by the objective keratometry study showing variations closely correlated with the myopia observed. These phenomena were not observed in the two other groups.

Discussion

The examination technique was validated by the absence of variation observed on normal eyes. The tendency to diurnal myopisation is rather constant on the whole population studied with a more or less important degree from patient to patient. These observations never reported in the literature, deserve to be confirmed on other sites.

Conclusion

In this study ICRS allowed to correct low myopia with a satisfactory predictability up to -3.50 D. However, the appearance of an evening myopisation recalls that observed after radial keratotomy. Complementary studies are necessary to explain the intimate mechanism of this phenomenon.

Key words : Intracomeal rings. , low myopia. , refractive surgery. , corneal destabilization.

RÉSUMÉ


Variations diurnes de la réfraction et de la kératométrie observées après anneaux intracornéens

Dans le cadre d'une évaluation européenne les auteurs ont participé à l'étude des anneaux intracornéens dans la faible myopie. Au cours de la période d'observation, des variations subjectives de la réfraction dans la journée ont été mises en évidence. Ce phénomène a demandé à être précisé.

Matériel et Méthode

13 yeux ont été inclus dans l'étude, 3 ont été explantés en raison d'une sous-correction. Le suivi est de un an minimum pour tous les yeux. Le même observateur a mesuré la réfraction et la kératométrie de tous les yeux durant la même journée à 9 h 00, 13 h 00 et 19 h 00, avec le même autokératoréfractomètre automatique. Pour valider la méthode d'analyse, ces patients ont été comparés à un groupe d'yeux témoins emmétropes non opérés et à un groupe d'yeux ayant bénéficié d'une photoablation de surface au laser Excimer pour myopie du même ordre. Toutes les mesures ont été réalisées dans les mêmes conditions.

Résultats

Après un an, on observe dans les yeux porteurs d'anneaux intracornéens une tendance à la myopisation vespérale. Ceci est confirmé par l'étude objective de la kératométrie qui présente des variations en étroite corrélation avec la myopisation observée durant la journée. Ces phénomènes ne sont pas observés dans les deux autres groupes.

Discussion

La technique d'examen est validée par l'absence de variation observée sur les yeux normaux. La tendance à la myopisation diurne est assez constante sur l'ensemble de la population étudiée, à un degré plus ou moins important selon les patients. Ces observations qui n'ont jamais été rapportées dans la littérature, méritent d'être confirmées sur d'autres sites.

Conclusion

Dans cette étude les anneaux intracornéens ont permis de corriger des myopies faibles avec une prédictibilité satisfaisante jusqu'à ­ 3,50 D. Cependant, l'apparition d'une myopisation diurne n 'est pas sans rappeler celle observée après kératotomie radiaire. Des études complémentaires sont nécessaires pour expliquer le mécanisme intime de ce phénomène.

Mots clés : Anneaux intracornéens. , myopie faible. , chirurgie réfractive. , instabilité cornéenne.


INTRODUCTION

L'avènement du laser Excimer a bouleversé le paysage de la chirurgie réfractive. Au début des années 90 la kératotomie radiaire était la technique la plus utilisée en matière de myopie faible. Depuis quelques années PRK de surface et Lasik sont en train de prendre largement le devant de la scène. Il y a une dizaine d'années les anneaux intracornéens (ICRS) ont été proposés correction de la myopie faible [1]. En 1991, les premières investigations sur des yeux humains non voyants ont été réalisées au Brésil [2]. En 1993 une investigation sous le couvert de la FDA est entreprise aux États-Unis [3, 4].

Les deux avantages majeurs des anneaux ou des segments intracornéens (ICRS) sont

  1. d'épargner le centre cornéen en évitant de créer des phénomènes d'interface,
  2. d'être réversible si l'on souhaite revenir à l'état initial.

Schématiquement l'effet des anneaux s'explique par l'aplatissement du centre cornéen secondaire à la mise en place d'un corps étranger périphérique. L'augmentation de volume ainsi créé à la périphérie met en tension la cornée centrale. Il est possible théoriquement de faire varier l'effet réfractif en modifiant l'épaisseur des anneaux utilisés [5, 6, 7, 8].

Treize yeux de 9 patients ont été implantés à la Clinique Monticelli. A cette date, tous les yeux ont un suivi supérieur à un an. Notre but était sur cette série courte d'évaluer les résultats obtenus, les effets réfractifs, les modifications induites par ce type de chirurgie.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Les 13 yeux inclus dans la série présentaient une myopie comprise entre ­ 2,25 D. et ­ 5,00 D. avec un astigmatisme inférieur à 0,50 D. L'inclusion de patients a eu lieu entre novembre 96 et janvier 1997. La moyenne d'âge des patients était comprise entre 23 et 47 ans, il y avait 5 hommes pour 4 femmes. Toutes les interventions ont été réalisées sous anesthésie générale en suivant rigoureusement le protocole proposé par la Société Kéravision. Le diamètre des segments était dans 3 cas de 0,30 mm, dans 3 cas de 0,35 mm, dans 2 cas de 0,40 mm, dans 5 cas de 0,45 mm.

Dans tous les cas l'intervention a été menée à terme sans complication, autrement dit tous les patients programmés ont été opérés sans perforation du plan postérieur ou du plan antérieur. Les patients ont été examinés de façon très régulière : 8 jours, 1 mois, 2 mois, 3 mois, 6 mois, 1 an. Une étude complète du segment antérieur et de la réfraction a été réalisée à chaque examen (AV, réfraction, javal, kératométrie, tension oculaire, topographie cornéenne, examen minutieux à la lampe à fente, interrogatoire).

Les résultats réfractifs sont résumés dans la figure 1. On note une tendance générale vers une faible sous-correction, celle-ci s'accentuant pour les myopies les plus fortes.

Nous avons été surpris de constater à l'interrogatoire que nombre de patients se plaignaient d'une petite variation diurne avec une tendance à la myopisation vespérale. Ce phénomène a été noté jusqu'au contrôle de 12 mois. Nous avons été curieux d'approfondir cette impression subjective en reconvoquant à nouveau tous les patients pour vérifier : leur réfraction subjective, objective, leur kératométrie. Tous les yeux ont été examinés par le même observateur (N.M.). Les mesures de réfraction objective et de kératométrie ont été faites avec un même autokératoréfractomètre (TOPCON KR 7000 P). Les patients ont été convoqués à 9 h 00 ; 13 h 00 et 19 h 00 de la même journée.

Pour vérifier la validité de nos méthodes de mesure nous avons fait les mêmes examens sur 22 yeux normaux emmétropes (choisis parmi les membres du personnel de la clinique n'ayant jamais eu de chirurgie oculaire). Nous avons également contrôlé 10 yeux de patients ayant bénéficié d'un laser Excimer de surface ayant une myopie comprise entre ­ 1,25 D. et ­ 3,50 D. avec astigmatisme inférieur à 0,50 D ; ces patients avaient été opérés exactement à la même période que les anneaux intracornéens. Nos 3 séries sont identiques par l'âge.

Nous avons retenu les chiffres fournis par les machines automatiques (eux-mêmes sont la moyenne de 4 à 8 mesures faites dans une brève période de temps) en retenant comme fluctuation une variation dans la journée supérieure à 0,50 D. pour la réfraction (équivalent sphérique) et de 0,1 mm pour la kératométrie. Les valeurs inférieures ou égales à 0,50 D. ou 0,1 mm n'ont pas été considérées comme variations significatives.

RÉSULTATS

10 yeux porteurs d'anneaux ont donc été examinés après un an de recul. En effet 3 yeux ont été explantés pour myopie résiduelle mal acceptée par le patient. L'AV est bonne, le résultat optique est bon puisque l'AV postopératoire non-corrigé est de 9,3/10. L'AV moyenne des 10 lasers Excimer est de 10/10 non-corrigé.

Bien entendu tous les yeux sains avaient une AV de 10/10 non-corrigé.

Réfraction

Dans le groupe des anneaux intracornéens nous avons observé une fluctuation supérieure à 0,50 D. au moins une fois dans la journée dans 50 % des cas. Cette fluctuation allait toujours dans le sens d'une myopisation vespérale. Dans le groupe des PRK, nous avons observé une variation supérieure à 0,50 D. au moins une fois dans la journée dans 20 % des cas. Il faut préciser qu'il s'agit d'un spasme d'accommodation matinal sur les deux yeux d'un même patient car les mesures faites à midi et le soir se révélaient ensuite stables. Dans le groupe contrôle, le pourcentage de variations supérieures à 0,50 D. une fois dans la journée est de 22,8 %. Les figures 2, 3 et 4 illustrent parfaitement ces variations de réfraction durant la journée. Le groupe contrôle apparaît à peu près stable dans l'intervalle de ± 0,50 D. ; le groupe PRK est parfaitement stable pour 8 yeux, 2 ont une myopisation matinale dont nous avons déjà parlé. On note également que les variations dans les deux groupes témoins se font de façon aléatoire de part et d'autre de la ligne de base. La variation des anneaux intracornéens ne se fait que d'un seul côté de la ligne de base malgré les phénomènes aléatoires que l'on pourrait observer.

Kératométrie

Dans le groupe des anneaux intracornéens des variations de kératométrie supérieure à 0,1 mm au moins une fois dans la journée, sont observées dans 40 % des yeux. Dans le groupe des lasers Excimer ou dans le groupe témoin il n'y a pas de variation kératométrique supérieure à 0,1 mm. Les variations kératométriques sont également très clairement traduites sous forme de courbes (figures 5, 6, 7). Dans le groupe PRK et dans le groupe contrôle, les variations sont très faibles réparties de façon aléatoire autour de la ligne de base. Dans le groupe des anneaux intracornéens les variations ne se font que d'un seul côté de la ligne de base, malgré les phénomènes aléatoires, traduisant une réduction du rayon de courbure de la cornée centrale dans la journée.

ANALYSE

Une analyse statistique a été conduite sur la réfraction et la kératométrie. Il a été réalisé une « analyse de variance à mesure répétée à 1 facteur » (en fonction de l'horaire « 9 : 00, 13 : 00 et 19 : 00 » et du groupe étudié « ICR, PRK, TEMOIN »). Les variations de la réfraction et de la kératométrie ont été effectuées sur chacune des périodes (9 : 00 ­ 13 : 00, 13 : 00 ­ 19 : 00 et 9 : 00 ­ 19 : 00). Pour cela il est réalisé une « analyse de variance à un facteur » sur chacune des ces 3 périodes (test de Scheffe). Les moyennes observées pour les variations de réfraction sont résumées sur la figure 8, celles concernant la kératométrie sur la figure 9.

Concernant la réfraction, on observe que globalement il n'y a pas de différence statistiquement significative entre le groupe PRK et le groupe témoin. En revanche, il existe une différence globale de l'évolution de la réfraction dans le groupe ICR. Concernant la kératométrie, les groupes témoin et PRK sont absolument stables, alors que la variation du groupe ICR est significative dans la journée. Les tests statistiques démontrent de façon très significative que la kératométrie varie nettement plus pour le groupe ICR entre 9 : 00 et 13 : 00 que pour toutes les autres conditions. Dans les conditions de cette étude, il existe donc une variation statistiquement significative de la kératométrie des yeux porteurs d'anneaux intracornéens. Cette analyse a valeur malgré le petit nombre de sujets. On note que la réfraction semble varier en fonction de la kératométrie de façon plus importante dans la première partie de la journée que dans la deuxième (figures 8, 9).

Peut-on dire que les critères (autres que le hasard) qui ont conduit à proposer un anneau intracornéen à certains patients et un laser Excimer à d'autres dans la période considérée, aient pu influencer le résultat ?

La réponse est non, car sur notre série d'anneaux intracornéens, 4 patients ont bénéficié sur un Sil d'un anneau intracornéen, et sur l'autre Sil d'une photo-ablation réfractive de surface au laser excimer (PRK).

Si l'on compare les variations de réfraction de ces 4 patients, on constate que sur les 4 yeux opérés d'anneaux, 3 (75 %) ont une variation diurne > à 0,50 D. En ce qui concerne les yeux adelphes opérés de PRK, un seul (25 %) a une variation qui atteint 0,50 D (figures 10, 11). La kératométrie varie également dans le même sens avec stabilité pratiquement parfaite pour les 4 yeux opérés de PRK et variation > à 0,1 mm dans 3 yeux sur 4 (75 %) opérés d'anneaux. Dans cette dernière étude, il faut noter que ce sont exactement les mêmes yeux qui ont vu varier leur réfraction et leur kératométrie.

DISCUSSION

Ce travail confirme la validité du concept des anneaux intracornéens. En effet il a été possible de réduire la myopie dans 100 % des 13 cas de notre étude. Cependant la réduction de la myopie n'a pas toujours été complète, ce qui a expliqué trois explantations. Cette étude valide également la qualité du protocole proposé par la société Kéravision. En le suivant pas à pas, l'intervention sur les yeux programmés a été menée à terme dans 100 % des cas. Nous n'avons eu dans cette série aucun incident postopératoire ni abandon de l'indication chirurgicale à cause d'un incident peropératoire. Cette étude a également validé le concept de réversibilité [2, 3, 8, 9]. Les 3 yeux explantés sont revenus à leurs chiffres de réfraction et de kératométrie antérieure en quelques semaines. Les dépôts intracornéens sont cités comme présents dans 57 % des cas par Schanzlin et 75 % des cas par Cochener et Colin [9, 10]. Dans notre expérience, après un an d'observation, il y a des dépôts plus ou moins importants mais toujours notables dans 100 % des cas. Nous avons également mis en évidence un phénomène qui n'avait pas été noté jusqu'à présent : l'existence d'une variation diurne dans le sens d'une myopie vespérale associée à une variation kératométrique. Il est important de noter que cette variation de la réfraction est directement proportionnelle à la variation kératométrique. Il ne s'agit donc pas d'une variation subjective de la réfraction pour des problèmes accomodatifs, mais d'une variation de la réfraction liée à l'instabilité de l'un des dioptres oculaires, à savoir la cornée centrale.

La validité de la technique de mesure utilisée a été prouvée par la cohérence de l'étude du groupe d'yeux normaux témoins et du groupe d'yeux ayant bénéficié d'une photo-ablation réfractive de surface. Ces deux groupes qui ont été examinés exactement dans les mêmes conditions n'ont pas de variation réfractive ou kératométrique significative au cours de la journée.

CONCLUSION

Notre étude pose deux questions

  1. Ce phénomène est-il observé dans tous les centres qui ont placé des anneaux intracornéens ?
  2. Quel est la raison de cette déstabilisation de la cornée ?

Nous souhaitons donc que, à la suite des communications que nous avons faites sur ce sujet, d'autres équipes se penchent sur le problème, confirment ou infirment nos résultats.

Aujourd'hui avec les moyens dont nous disposons, nous n'avons pas d'explication physiologique permettant de comprendre cette variation diurne. Néanmoins, il est indéniable que la présence du corps étranger représenté par les segments intracornéens provoque des modifications métaboliques notables au sein du tissu cornéen : en témoignent les infiltrats ou dépôts observés dans 100 % des cas. Ils augmentent avec le temps, et nous avons vu leur densité s'accroître en particulier à la partie interne des anneaux au fil des contrôles [9]. Il est étonnant de constater que depuis 10 ans personne n'a publié leur nature. Ces dépôts ne sont pas liés aux incisions ou aux tunnels réalisés dans la cornée, mais bien à la présence des segments car dans les 3 cas d'explantation ces dépôts ont disparu totalement en 3 à 6 mois.

La myopisation vespérale que nous avons observée n'est pas sans rappeler la myopisation vespérale notée après kératotomie radiaire [1, 11, 12]. On sait que ce phénomène est présent dans environ 40 % des kératotomies radiaires, avec plus ou moins d'intensité. Dans la kératotomie radiaire l'hypoxie nocturne mal supportée par ces cornées est très certainement responsable de l'aplatissement observé au réveil du patient, celui-ci disparaissant dans la journée. Notre étude n'a pas évalué la pachymétrie centrale de ces cornées ; ceci devra faire l'objet d'investigations ultérieures. Les anneaux intracornéens, avec la technique proposée, permettent de corriger des myopies faibles avec une bonne prédictibilité jusqu'à ­ 3,50 D., au-delà ils ont actuellement avec la technique proposée un effet sous-correcteur. Leur présence dans la cornée semble entraîner des perturbations métaboliques dont témoignent les dépôts ou infiltrats observés autour des segments. Une diminution des rayons de la courbure cornéenne centrale avec myopisation vespérale a été observée. Ces phénomènes sont progressifs pendant la journée. Par analogie avec les fluctuations provoquées par la kératotomie radiaire, on peut penser que l'hypoxie nocturne est plus ou moins supportée par ces cornées opérées. La raison intime de la déstabilisation cornéenne ne nous est pas connue.

Figure 1. Anneaux intracornéens. Résultats d'ensemble sur 13 yeux. On note une tendance à la sous correction. Les yeux notés ¦¦ ont été explantés pour cette raison (aucune complication anatomique).

Figure 2. Fluctuation de la refraction. Groupe ICRS. 12 mois post opératoire ­ même observateur ­ TOPCON KR 7000 P 10 yeux ­ myopie initiale ­ 2,25 D./­ 5,00 D.

Figure 3. Fluctuation de la réfraction. Groupe PRK. 12 mois post opératoire ­ même observateur ­ TOPCON KR 7000 P 10 yeux ­ myopie initiale ­ 1,25 D./­3,50 D.

Figure 4. Fluctuation de la réfraction. Groupe contrôle. Même observateur ­ TOPCON KR 7000 P ­ 22 yeux emmétropes.

Figure 5. Fluctuation de la kératométrie. Groupe ICRS. 12 mois post opératoire ­ même observateur ­ TOPCON KR 7000 P 10 yeux - myopie initiale ­ 2,25 D./­ 5,00 D.

Figure 6. Fluctuation de la kératometrie. Groupe PRK. 12 mois post opératoire ­ même observateur ­ TOPCON KR 7000 P 10 yeux ­ myopie initiale ­ 1,25 D./­ 3,50 D.

Figure 7. Fluctuation de la kératométrie. Groupe contrôle. Même observateur ­ TOPCON KR 7000 P ­ 22 yeux emmétropes.

Figure 8. Évolution de la moyenne des réfractions dans la journée.

Figure 9. Évolution de la moyenne des kératométries dans la journée.

Figure 10. Fluctuation de la réfraction chez un même patient. 4 patients = 1 Sil ICRS et 1 Sil PRK. Une fluctuation significative a été observée du côté de l'anneau intracornéen(ICRS). Même patient ­ même journée ­ même observateur ­ même autokératoréfractomètre.

Figure 11. Fluctuation de la kératométrie chez un même patient. 4 patients = 1 Sil ICRS et 1 Sil PRK. Une fluctuation significative a été observée du côté de l'anneau intracornéen (ICRS). Même patient ­ même journée ­ même observateur ­ même autokératoréfractomètre.



REFERENCE(S)

[1] Waring GO III, Lynn MJ, McDonnell PJ et al. Results of the prospective evaluation of radial keratotomy (PERK) : Study 10 years after surgery. Arch Ophthalmol 1994 ; 112 : 1298-308.

[2] Nose W, Neves RA, Schanzlin DJ, Belfort R Jr. The intrastromal corneal ring : one-year results of first implants in humans : a preliminary nonfunctional eye study. Refraet Corneal Surg 1993 ; 9 : 452-8.

[3] Assil KK, Barret AM, Fouraker BD, Schanzlin DJ, for the Intrastromal Corneal Ring Study Group. One year results of the intrastromal corneal ring in nonfùnctional human eyes. Arch Ophthalmol 1995 ; 113 : 159-67.

[4] Nose W, Neves RA, Burris TE, et al. Intrastromal corneal ring : 12 months sighted myopic eyes. J Cataract Refract Surg 1996 ; 12 : 20-8.

[5] Fleming JF, Reynolds AE, Kilmer L, Burris TE, Abbott RL et Schanzlin DJ. The Intrastromal Corneal Ring : Two cases in rabbits. J Refractive Surg 1987 ; 3 : 227-232.

[6] Fleming JF, Wan WL, Schanzlin DJ. The theory of corneal curvature change with the Intrastromal Corneal Ring. CLAO J 1989 ; 15 : 146-50.

[7] Burris TE, Baker PC, Ayer CT, Loomas BE, Mathis ML, et Silvestrini TA. Flattening of central corneal curvature with Intrastromal Corneal Rings of increasing thickness : An eye-bank eye study. J Cataract Refractive Surg 1993 ; 19 : 192-7.

[8] Schanzlin DJ, Assil KK, Barrett AM. ICR Study Group. Corneal curvature analysis following explantation ofthe intrastromal corneal ring (ICR). Ophthalmology 1993 ; 100 : 126.

[9] Cochener B, Le Floch G, Colin J. Les anneaux intracorneens pour la correction des faibles myopies. J Fr Ophtalmol 1998 ; 21 : 191-208.

[10] Schanzlin DJ, Asbell PA, Burris TE, Durrie DS. The Intrastromal Corneal Ring Segments : Phase II Results for the correction of myopia. Ophthalmology 1997 ; 104 : 1067-78.

[11] Hjortdal JO, Bohm A, Olsen H et al. Mechanical stability of the cornea after Radial Keratotomy and Photorefractive Keratectomy. J Refractive Surg 1996 ; 12 : 459- 66.

[12] Winkle RK, Mader TH, Parmely VC et al. The etiology of refractive changes at high altitude after Radial Keratotomy. Ophthalmology 1998 ; 105 : 282-6.


© 1999 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
EM-CONSULTE.COM is registrered at the CNIL, déclaration n° 1286925.
As per the Law relating to information storage and personal integrity, you have the right to oppose (art 26 of that law), access (art 34 of that law) and rectify (art 36 of that law) your personal data. You may thus request that your data, should it be inaccurate, incomplete, unclear, outdated, not be used or stored, be corrected, clarified, updated or deleted.
Personal information regarding our website's visitors, including their identity, is confidential.
The owners of this website hereby guarantee to respect the legal confidentiality conditions, applicable in France, and not to disclose this data to third parties.
Close
Article Outline
You can move this window by clicking on the headline
@@#110903@@