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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 22, N° 2  - juillet 1999
p. 203
Doi : JFO-03-1999-22-2-0181-5512-101019-ART8
Évolution des cicatrices épithéliales après ablation chirurgicale des néovaisseaux rétrofovéolaires de petite tailleÉvolution des cicatrices épithéliales après ablation chirurgicale des néovaisseaux rétrofovéolaires de petite taille
 

COMMUNICATION DE LA SFO

JFO
1999; 22: 203-208
© Masson, Paris, 1999

P. Gastaud(1), , C. Zur(1), , J. Darmon(1), , K. Fillacier(1), , F. Bétis(1)
(1)Service d'Ophtalmologie, Hôpital Saint Roch, 5 rue Pierre Devoluy, 06000 Nice.

SUMMARY

Course of epithelial scars after surgical removal of small-sized subfoveal neovessels

P.Gastaud, C.Zur, J.Darmon, K.Fillacier, F.Bétis

Purpose

We analyzed outcomes of 18 subfoveal neovascular membrane scars after surgery removal in age related macular degeneration. Surface and aspect of pigment epithelial defects were evaluated on angiographic data.

Results

We differentiated glial scars and atrophic scars, the most numerous. Scar surfaces were larger compared to the initial preoperative lesions. Central epithelial pigments in scars disappeared in the three months following surgery. After on year, scar surfaces moderatly enlarged.

Discussion

Ideal approach for retinotomy as well as clinical aspects have to be well evaluated in subfoveal neovascular surgical removal. The angiographic mask effect of the avascular ring surrounding the neovessel is sometime detectable; the approximative scar surface is by this fact more predictable.

Conclusion

Iatrogenic damages of surgery and postoperative inflammatory lesions must be considered before when a surgical removal of neovascular membranes is suggested.

Key words : Age-related macular degeneration. , subfoveal neovascular membranes. , macular surgery. , epithelial scar. , histopathology. , angiography.

RÉSUMÉ


Évolution des cicatrices épithéliales après ablation chirurgicale des néovaisseaux rétrofovéolaires de petite taille

Introduction

Les cicatrices de 18 néovaisseaux angiographiquement visibles, de taille inférieure à 1 diamètre papillaire, de siège rétro ou juxta fovéolaires, avec un recul d'au moins 6 mois, ont été analysées.

Matériel et méthode

La mensuration des cicatrices a été réalisée par calcul de surface à partir des documents angiographiques. La morphologie a été notée, au cours de l'évolution, en fonction de sa coloration et de sa pigmentation.

Résultats

Il existe deux types de cicatrices postopératoires : la cicatrice atrophique, la plus fréquente, et la cicatrice gliale. La surface est plus large que la lésion angiographique préopératoire et on note une disparition progressive des pigments centraux dans les 3 mois suivant l'intervention. Après un an, il semble exister un élargissement modéré de la cicatrice.

Discussion

Ces constatations amènent à discuter la voie d'abord idéale pour la rétinotomie, ainsi que les éléments cliniques à prendre en compte dans l'indication opératoire. L'effet de masquage angiographique de la colerette avasculaire qui entoure le néovaisseau est parfois décelable, permettant de prédire approximativement la surface de la cicatrice.

Conclusion

Si la chirurgie a pris sa place dans le traitement des néovaisseaux sous-rétiniens maculaires, l'indication de ce traitement doit tenir compte des dégâts iatrogènes non contrôlables liés à l'exérèse de la membrane et aux phénomènes inflammatoires postopératoires.

Mots clés : DMLA. , néovaisseaux rétro-fovéolaires. , chirurgie maculaire. , cicatrice épithéliale. , histopathologie. , angiographie.


INTRODUCTION

La néovascularisation sous-rétinienne peut compliquer de nombreuses affections rétiniennes dégénératives ou inflammatoires en particulier la dégénérescence maculaire liée à l'âge, la choroïdose myopique, la pseudo-histoplasmose, les choroïdites multifocales, les choroïdites serpigineuses et les stries angioïdes.

Si l'on fait exception des membranes néovasculaires du fort myope, le traitement par photocoagulation au laser des néovaisseaux de siège extra ou juxta-fovéolaire a fait la preuve de son efficacité [1]. Depuis quelques années, la chirurgie maculaire a pris sa place dans le traitement des néovaisseaux « angiographiquement visibles » rétrofovéolaires [2] mais les indications de cette technique restent, actuellement, mal définies.

Nous avons étudié l'aspect ciatriciel rétinien après ablation chirurgicale de néovaisseaux juxta ou rétrofovéolaires de petite taille sur une série de 18 patients.

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Dix-huit patients ont accepté le protocole suivant :

  • Acuité visuelle inférieure ou égale à 2/10.
  • Néovaisseau angiographiquement visible, isolé, rétro ou juxta-fovéolaire, de taille inférieure ou égale à un diamètre papillaire pour lequel une photocoagulation aurait été responsable d'un déficit visuel central.
  • Néovaisseau d'apparition récente et évolutif, dans le cadre d'une dégénérescence maculaire liée à l'âge (15 cas) ou d'une myopie forte (3 cas).
  • Trois bilans angiographiques (fluorescéine et ICG) : bilan préopératoire, bilan postopératoire (1 à 2 mois après l'intervention), bilan tardif (6 à 9 mois après l'intervention).
  • Le geste chirurgical filmé comprend une vitrectomie peu élargie à la périphérie, une rétinotomie linéaire de petite dimension au niveau du raphé médian temporal le long du bord de la membrane. Cette voie d'abord a été décalée en fonction de la localisation du néovaisseau, lorsque la topographie était juxta-fovéolaire. Un tamponnement par mélange air-SF6 a été réalisé dans tous les cas.

RÉSULTATS

L'âge moyen de la population étudiée est de 67,3 ans (minimum 36 ans-maximum 79 ans). 13 femmes, 5 hommes ont été inclus dans l'étude. Le suivi moyen des patients est de 15,2 mois (minimum 6 mois-maximum 26 mois).

Sur le plan fonctionnel, les améliorations sur l'échelle de Snellen sont rares (3 cas sur 18) même si une amélioration subjective est notée avec disparition des métamorphopsies et atténuation du scotome central dans la plus part des cas.

Les complications post-opératoires ont été :

  • Trois récidives néovasculaires : une au 3mois traitée chirurgicalement, une sur le bord de la cicatrice au 8e mois traitée par photocoagulation, l'autre au 10e mois sur le bord de la cicatrice (patiente perdue de vue).
  • Un décollement de rétine 20 jours après l'exérèse de la membrane, traité par cryothérapie, ponction de liquide sous-rétinien et mise en place d'une indentation sclérale externe localisée.
  • Un début de panophtalmie dans les suites opératoires immédiates, rapidement résolutive sous traitement antibiotique.

La cicatrice laissée après l'exérèse de la membrane a été étudiée au niveau de sa morphologie et de sa taille.

Au niveau de sa morphologie

On note 2 types de cicatrices :

  • une cicatrice gliale, rare (1 cas sur 18 yeux) caractérisée par un aspect dense, fibreux, blanchâtre de la zone d'exérèse (figure 1). Cette gliose sous-rétinienne se traduit angiographiquement par une hyperfluorescence qui reste stable aux temps tardifs de l'examen. Ce type de cicatrice ne semble pas être favorisé par la survenue peropératoire d'une hémorragie sous-rétinienne,
  • une cicatrice de type atrophique (figure 2et5), la plus fréquente : (17/18 patients) : elle se présente sous la forme d'une disparition de l'épithélium pigmentaire, laissant deviner les gros vaisseaux choroïdiens. Elle se traduit angiographiquement par un effet fenêtre sans hyperfluorescence des bords.

La morphologie semble, de plus, évoluer au cours du temps [2, 7] : on note la persistance de zones pigmentées au sein de la cicatrice un à 2 mois après l'intervention puis les pigments centraux disparaissent pour aboutir à une cicatrice atrophique.

Au niveau de la rétinotomie, il n'a pas été constaté d'élargissement de la cicatrice à cet endroit sauf pour 2 patients. Dans 7 cas, la rétinotomie a été effectuée dans un autre site que le raphé médian (6 en temporal supérieur et 1 en temporal inférieur) afin d'aborder celui-ci le plus près possible et éviter trop de lésions au niveau de l'épithélium pigmentaire.

Au niveau de la taille

Les contours des néovaisseaux ont été effectués sur ordinateur sur les temps précoces de l'angiographie fluoresceinique. Les contours post-opératoires des cicatrices ont été faits à partir des clichés du temps veineux de l'examen. Le calcul de ces surfaces a été réalisé informatiquement à partir de ces données.

La superficie de la membrane en pré-opératoire est en moyenne de 5,1 mm2, en post-opératoire en moyenne de 10,5 mm2. L'agrandissement moyen est de 2,55 par rapport à la superficie de la membrane initiale.

La taille de la cicatrice peut aussi évoluer dans le temps avec un élargissement qui s'effectue dans les 6 premiers mois (figure 2). Cet élargissement tardif des cicatrices a été observé chez deux yeux myopes.

DISCUSSION

La chirurgie peut être proposée comme alternative à la photocoagulation au laser dans le cas de membranes néovasculaires juxta ou rétrofovéolaires [2, 4].

Sur le plan clinique, nos résultats sont en accord avec la littérature avec des résultats fonctionnels modestes pour les patients atteints de DMLA [3, 5] ; trois patients ont developpé un point de fixation sur le bord de la cicatrice. Ce point de fixation se situe sur le bord supèrieur de la plage épithéliale atrophique : il est donc logique de pratiquer dans cette chirurgie une rétinotomie de petite taille, le plus près possible des berges de la membrane et dans un secteur qui ne risque pas d'accentuer le déficit fonctionnel (raphé médian, ou abord décalé selon l'excentrement du néovaisseau par rapport à la fovéa).

L'agrandissement de la cicatrice par rapport à la membrane initiale est, dans notre série, comparable à celui d'Ormerod [5]. Ce phénomène peut être expliqué par plusieurs facteurs :

  • une sous-estimation de l'extension réelle du réseau prolifératif et une méconnaissance de la gliose sous-rétinienne associée à la membrane. Cette gliose serait fibrineuse selon Lopez et induirait des lésions au niveau de l'épithélium pigmentaire, de la choriocapillaire et des photorécepteurs lors de l'ablation du néovaisseau [6],
  • une altération des artérioles choroïdiennes rétromaculaires lors de l'extraction de la membrane,
  • un « arrachement » plus important, plus large de l'épithélium pigmentaire lors de l'extraction de la membrane. En effet l'absence de l'épithélium pigmentaire conduit à l'atrophie de la choriocapillaire [7],
  • une altération de la choriocapillaire bien qu'aucune cellule n'ait été retrouvées lors de l'examen anatomopathologique des pièces opératoires [3, 5],
  • une inflammation secondaire au traumatisme chirurgical responsable de la sécrétion de plusieurs facteurs inflammatoires pouvant modifier la cicatrisation [3, 8].

Le premier facteur pouvant expliquer l'agrandissement de la cicatrice a été analysé. L'étude des films peropératoires permet de constater que la lésion vascularisée, recouverte d'une couche pigmentée, est entourée par une « collerette » blanche assez fine ; La pièce opératoire d'exérèse est donc plus large que la surface néovasculaire (figure 3). Ces constatations macroscopiques nous permettent d'identifier 3 zones distinctes dans une membrane néovasculaire sous rétinienne :

  • une zone centrale, la plus épaisse, fibrovasculaire qui correspond angiographiquement au passage des vaisseaux nouriciers avec un début d'atrophie des premières ramifications vasculaires,
  • une zone moyenne correspondant à la zone active de la couronne néovasculaire, c'est elle qui dessine les contours angiographiques d'un néovaisseau « visible »,
  • une zone périphérique recouverte elle aussi d'une fine couche d'épithélium pigmentaire, et qui parait avasculaire.

L'analyse anatomopathologique des pièces opératoires confirme la présence de ces 3 zones avec une partie centrale fibrovasculaire, une partie moyenne fortement vascularisée et une partie périphérique avasculaire, fibreuse, recouverte d'épithélium pigmentaire fonctionnel (figure 4).

D'autre part, nous avons réétudié rétrospectivement tous ces dossiers pour tenter d'individualiser des critères angiographiques « prédictifs » de la cicatrice post-opératoire : nous avons constaté que, dans certains cas, aux temps veineux de l'angiographie, le néovaisseau est entouré d'une zone hypofluorescente.

Cette hypofluorescence correspond vraisemblablement au masquage, par cette collerette, de la fluorescence choroïdienne. Le dessin des contours de cette image donne une idée approximative de l'aspect de la cicatrice chirurgicale (figure 5) : elle en dessine la forme et présente une surface légèrement inférieure à l'atrophie cicatricielle.

L'existence de cette « colerette », plus ou moins étendue selon l'évolutivité et l'ancienneté de la membrane néovasculaire, nous paraît importante à considérer : on peut en effet supposer qu'elle sert de support à l'extension du néovaisseau. Son exérèse partielle au cours de la chirurgie de la DMLA peut expliquer en partie les récidives ; mais l'absence de traitement de cette zone pathologique peut aussi expliquer certains échecs de la photocoagulation.

CONCLUSION

Au total, l'induction par la chirurgie d'une cicatrice plus large que la lésion angiographique devrait être un élément important dans l'indication chirurgicale. Cette affirmation pose le problème essentiel : « la taille de la cicatrice est elle prédictible ? »

L'analyse détaillée des angiographies de cette série et des films peropératoires permet de constater que la lésion vascularisée est entourée par une collerette blanche assez fine. La pièce opératoire d'exérèse est donc plus large que la surface néovasculaire.

Par ailleurs, sur les temps veineux de l'angiographie, le néovaisseau est parfois entouré d'une zone hypofluorescente : le dessin des contours de cette image donne une idée approximative de l'aspect de la cicatrice chirurgicale.

Figure 1.

Cicatrice gliale au troixième mois :

rétinographie montre une cicatrice blanche, avec un petit liseré hématique (qui n'a pas été un facteur favorisant d'une récidive) ;

aspect angiographique au temps veineux ;

aspect en ICG.

Figure 2.

Élargissement de la cicatrice dans le temps :

taille préopératoire du néovaisseau (surface : 0,8 mm2) ;

aspect de la cicatrice au 3° mois (surface : 1,7 mm2) ;

taille de la cicatrice au 6° mois (surface : 2,5 mm2) ;

aspect en ICG au 6°mois.

Figure 3.

La pièce d'exérèse chirurgicale :

aspect macroscopique peroératoire ;

aspect en microscopie optique individualisant les 3 zones (fibrovasculaire, néovasculaire active et la colerette fibreuse périphérique).

Figure 10. Analyse en microscopie électronique (× 2 500) d'une membrane néovasculaire au niveau du corps fibrovasculaire montrant un épithélium pigmentaire natif avec ses villosités apicales(flèche pleine), ses grains apicaux de mélanine et un noyau basal. On peut noter au niveau d'une cellule la présence d'une accumulation basale de grains de lipofuschine (* GL), l'ensemble reposant étroitement sur le stroma de la prolifération fibrovasculaire par l'intermédiaire d'une membrane basale (têtes de flèche vides). On note des fragments de cytoplasme épithélial (CE).

Figure 4.

Aspect angiographique de la « colerette » :

effet de masquage de la fluorescence choroïdienne au temps veineux précoce

aspect angiographique au temps veineux précoce (6°mois post-opératoire) après photocoagulation d'une récidive temporo-maculaire ;

aspect de la cicatrice aux temps veineux tardifs.



REFERENCE(S)

[1] Macular Photocoagulation Study Group : Argon laser photocoagulation for senile macular degeneration : results of a randomized clinical trial. Arch Ophthalmol 1982;100:912-8.

[2] Thomas MA, Grand G, Williams DF. Surgical management of subfoveal choroidal neovascularization. Ophthalmology 1992;99:487-90.

[3] Castellarin AA, Nasir M, Sugino IK, Zarbin MA. Progressive presumed choriocapillaris atrophy after surgery for age-related macular degeneration. Retina 1998;18:143-9.

[4] Le Quoy O, Chouquet A, de Graeve C, Benhamida N. La chirurgie des membranes néovasculaires choroïdiennes de la DMLA. Indications et résultats. Ophtalmologie 1997;11:225-30.

[5] Ormerod LD, Puklin JE, Frank RN. Long-term outcomes after the surgical removal of advanced subfoveal neovascular membranes in age-related macular degeneration. Ophthalmology 1994;101:1201-10.

[6] Lopez PF, Lambert HM, Grossniklaus HE, Sternberg P Jr. Well-defined subfoveal choroidal neovascular membranes in age-related macular degeneration. Ophthalmology 1993;100:415-22.

[7] Del Priore LV, Kaplan HJ, Hornbeck R, Jones Z, Swinn M. Retinal pigment epithelial debridement as a model for the pathogenesis and treatment of macular degeneration. Am J Ophthalmol 1996;122:629-43.

[8] Gastaud P, Fillacier K, Darmon J, Betis F. Évolution clinique et angiographique après chirurgie de la DMLA pour néovaisseau sous-rétiniens de petite taille. Bull Soc Ophtalmol Fr 1997;97:364-7.


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