Article

PDF @@113110@@
Service d'aide à la décision clinique
Advertising


Free Article !

Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 22, N° 2  - juillet 1999
p. 269
Doi : JFO-03-1999-22-2-0181-5512-101019-ART20
Reconstruction secondaire des orbites anophtalmes par implantation intra-orbitaire d'un biomatériauReconstruction secondaire des orbites anophtalmes par implantation intra-orbitaire d'un biomatériau
 

TECHNIQUE CHIRURGICALE

JFO
1999; 22: 269-273
© Masson, Paris, 1999

J.-P. Adenis(1), , Ph. Bertin(1), , P.Y. Robert(1)
(1)Service d'Ophtalmologie, Centre Hospitalier Universitaire Dupuytren, 2 avenue M.L. King, F 87 042 Limoges Cedex.

SUMMARY

Secondary reconstruction of anophthamic orbits after intraorbital biomaterial implantation

J.-P.Adenis, Ph.Bertin, P.Y.Robert

Poor cosmetic symptoms related to enucleation or evisceration, lead to the post enucleation socket syndrome. A surgical technique is described, with implantation of hydroxyapatite tricalcium phosphate ceramic blocks in the intraorbital fat.

Key words : Postenucleation socket syndrome. , hydroxyapatite tricalcium phosphate.

RÉSUMÉ


Reconstruction secondaire des orbites anophtalmes par implantation intra-orbitaire d'un biomatériau

La chirurgie mutilante du globe peut se compliquer d'un ensemble de symptômes inesthétiques appartenant à une entité que nous proposons d'appeler Syndrome de l'Orbite après Enucléation ou Eviscération (SOEE). Nous présentons une technique chirurgicale pour le traitement de ce syndrome, par l'implantation dans la graisse orbitaire d'un biomatériau : l'Hydroxyapatite Tricalcium Phosphate (HA-TCP).

Mots clés : Syndrome de l'orbite après énucléation ou éviscération. , hydroxyapatite tricalcium phosphate.


INTRODUCTION

La chirurgie mutilante du globe oculaire peut se compliquer de symptômes orbitaires inesthétiques décrits par Tyers et Collin sous le nom de Post Enucleation Socket Syndrome [1], et que nous avons choisi d'appeler Syndrome de l'Orbite après Enucléation ou Eviscération [2]. Ces symptômes surviennent à distance de la chirurgie initiale, en dépit, parfois, d'une reconstruction primaire satisfaisante. Ils sont au nombre de cinq. Il s'agit d'une énophtalmie de la prothèse, d'une bascule postérieure et supérieure de celle-ci, d'une dépression du sillon orbito-palpébral supérieur, d'un ptosis ou d'une rétraction de la paupière supérieure, et d'un affaissement de la paupière inférieure (figure 1, 2 et 3).

Lorsque l'adaptation de la prothèse ne permet plus de compenser ce déficit, la prise en charge thérapeutique du SOEE est chirurgicale. Le traitement est avant tout préventif par la mise en place d'un implant de volume suffisant lors de la chirurgie mutilante primaire [1], ce qui permet de compenser la perte de volume du globe (7,5 cc sur les 30 cc du volume orbitaire), et de prévenir la rotation du contenu orbitaire [3, 4]. Lorsqu'aucun implant n'a été posé initialement, le traitement curatif repose sur l'implantation secondaire [3, 5, 6, 7, 8] (billes en Hydroxyapatite, silicone, polyéthylène poreux, Proplast), ou sur l'utilisation d'une greffe dermo-graisseuse [9, 10, 11]. Enfin, lorsqu'il existe déjà un implant dans la cavité, le principe thérapeutique est d'augmenter le volume orbitaire par un comblement à l'aide de différents biomatériaux, fixés sur le plancher en position sous-périostée : RTV silicone [12, 13, 14, 15], Silastic [16], Proplast ou polyéthylène poreux [17, 18, 19, 20].

Actuellement, nous proposons une méthode différente de reconstruction secondaire du SOEE, basée sur le même principe de comblement orbitaire par un volume suffisant pour réduire les différents symptômes [21], et dont l'originalité réside dans l'utilisation, directement dans la graisse orbitaire, de planchers d'Hydroxyapatite Tricalcium Phosphate (HA-TCP). Le but est de provoquer un mouvement de propulsion vers le haut et vers l'avant du contenu de l'orbite (figure 4).

DESCRIPTION

L'intervention est réalisée sous anesthésie générale, et nécessite deux aides. Le patient est installé en décubitus dorsal, le chirurgien se plaçant à sa tête. Les champs sont disposés afin de réaliser un champ de visage, en laissant la prothèse en place. En plus du matériel chirurgical classique, il est indipensable de disposer d'un microscope opératoire monté avec un objectif de 275 mm, d'un bistouri électrique, et d'une aspiration.

La voie d'abord est infra-ciliaire en paupière inférieure. L'intervention débute par une incision cutanée au bistouri, à 4 mm sous le bord libre, sur toute la longueur de la paupière. La lamelle antérieure musculo-cutanée est séparée de la lamelle postérieure septo-tarso-conjonctivale. Le septum est ouvert entre 2 et 4 mm au dessus du rebord orbitaire. La graisse intra-orbitaire est dissociée du périoste du plancher, dont elle est décollée jusqu'au fond de l'orbite. Une fois le plancher libéré, la graisse est repoussée vers l'avant et le haut à l'aide d'une lame mousse. Ce mouvement est transmis à la prothèse qui est propulsée vers l'avant, réduisant ainsi l'énophtalmie. Pendant toute la dissection, le saignement est maitrisé par l'électrocoagulation.

Dans le même temps opératoire, la plaque d'HA-TCP (figure 5) est préparée et découpée aux ciseaux en de multiples morceaux de tailles variables (entre 2 et 5 mm) (figure 6). Ces morceaux sont nettoyés des microfragments dus à l'effritement de la découpe par simple aspiration. Leur volume est mesuré à l'aide d'une éprouvette graduée. Dans notre expérience, le volume moyen d'HA-TCP est de 2,95 +/­ 1,08 cm3 avec des valeurs s'échelonnant entre 1,2 et 4 cm3 [2]. Ils sont ensuite plongés dans une solution antibiotique. Puis, ils sont introduits dans l'espace marsupialisé séparant la graisse du périoste, sur le plancher orbitaire (figure 7 et 8). Leur direction est variable, le plus souvent horizontale, avec quelques fragments verticaux et sagittaux. Lorsque la réduction de l'énophtalmie et du creux sus-tarsal est satisfaisante (figure 9 et 10), le septum est refermé par un surjet au fil résorbable 6/0 (type Ercédex®), avant de suturer la peau par un surjet de Proxène® 6/0.

Un pansement semi-compressif est conservé pendant 24 heures, et le patient reste hospitalisé 24 ou 48 heures après l'opération avec une prescription de collyre antibiotique pour une durée de 8 jours. La prothèse n'étant plus adaptée, celle-ci sera modifiée par l'oculariste environ un mois après l'intervention. L'efficacité du traitement est objectivée sur la mesure de la réduction de l'énophtalmie à l'exophtalmomètre de Hertel, la diminution du creux sus-tarsal et sur la diminution post-opératoire du volume des prothèses.

INTÉRÊT

L'intérêt de la technique réside dans l'abord simplifié du contenu orbitaire, et surtout dans sa meilleure mobilisation vers l'avant. Elle permet une restauration efficace et adaptable du volume orbitaire, non limitée par l'espace sous-périosté peu extensible (figure 11 à 14). Elle permet de corriger (figure 9 à 16) : le creux sus-palpébral dont l'évolution peut être suivie par la mesure de la distance entre la bordure ciliaire et le pli dans le regard de face selon la technique de Smerdon et Sutton [22], l'énophtalmie, la bascule de la prothèse et d'améliorer la position des paupières. De plus, la biocolonisation de l'HA-TCP par du tissu fibro-vasculaire et osseux, démontrée par l'étude microscopique et par l'Imagerie par Résonance Magnétique (IRM) post-opératoires des fragments [2], assure sa stabilité ainsi que sa tolérance.

Internet : pradenis@ unilim.fr.

Figure 1.

Représentation schématique du SOEE avec bascule postérieure de la prothèse, dépression orbito-palpébrale supérieure, énophtalmie, affaissement de la paupière inférieure.

Patient porteur d'un SOEE droit photographié de face.

Même patient que sur la figure 2 de 3/4.

Figure 4. Représentation schématique du traitement du SOEE par implantation dans la graisse orbitaire de greffons d'HA-TCP. L'implant orbitaire est à la fois repoussé vers le haut, mais aussi vers l'avant.

Figure 2.

Plaque d'HA-TCP.

Greffons d'HA-TCP avant implantation.

Implantation des greffons d'HA-TCP dans la graisse orbitaire. Sur la figure 8, noter que les fragments sont placés en arrière du petit oblique.

Figure 3.

Vue pré-opératoire d'une patiente porteuse d'un SOEE gauche. Noter l'énophtalmie majeure.

Même patiente que sur la figure 9 immédiatement en post-opératoire. Réduction marquée de l'énophtalmie.

SOEE droit chez un patient photographié de face et de 3/4 en pré-opératoire. Noter l'importance du creux sus-tarsal et de l'énophtalmie.

Même malade photographié à 6 mois post-opératoire. Correction de l'énophtalmie et du creux sus-tarsal.

SOEE droit. Mesure de l'importance du creux sus-palpébral en pré-opératoire selon la technique de Smerdon et Sutton. Noter la différence avec le côté contro-latéral.

Même patiente à 6 mois post-opératoire après implantation intra-orbitaire d'HA-TCP. Aspect symétrique des deux creux sus-palpébraux mesurés selon la même technique que sur la figure 13.



REFERENCE(S)

[1] Tyers AG, Collin JRO. Orbital implants and post enucleation socket syndrome. Trans Ophthal Soc, UK 1982 ; 102 : 90-2.

[2] Bertin Ph. Reconstruction du Syndrome de l'Orbite après Enucléation ou Eviscération : utilisation d'Hydroxyapatite Tricalcium Phosphate dans une série de 13 cas. Thèse Médecine, Limoges, 1997, 115.

[3] Smit TJ, Koornneef L, Zonneveld FW, Groet E, Otto AJ. Primary and secondary implants in the anophthalmic orbit. Preoperative and postoperative computed tomographic appearance. Ophthalmology, 1991 ; 98 : 106-10.

[4] Smit TJ, Koornneef L, Mourits MP et al. Primary versus secondary intraorbital implants. Ophthalmic Plast. Reconstr Surg, 1990 ; 6 : 115-8.

[5] Dutton JJ. Coralline hydroxyapatite as an ocular implant. Ophthalmology, 1991 ; 98 : 370-7.

[6] Härting F, Koornneef L, Peeters HJF, Gillissen JPA. Complications in orbital implant surgery. Worthy of mention ? Orbit, 1985 ; 4 : 105-9.

[7] Jordan DR, Parisi J. The scleral filet technique for secondary orbital implantation surgery. Can. J Ophthalmol, 1996 ; 31 : 356-61.

[8] Massry GG, HOLDS JB. Coralline hydroxyapatite spheres as secondary orbital implants in anophthalmos. Ophthalmology, 1995 ; 102 : 161-6.

[9] Migliori ME. Evaluation and management of the anophthalmic socket. In : « Bosniak S (ed). Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery, vol II. » WB Saunders Company, Philadelphia, 1996 ; 106 : 1105-25.

[10] Smith B, Bosniak S, Nesi F, Lisman R. Dermis-fat orbital implantation : 118 cases. Ophthalmic Surg, 1983 ; 14 : 941-3.

[11] Smith B, Bosniak SL, Lisman RD. An autogenous kinetic dermis-fat orbital implant. An updated technique. Ophthalmology, 1982 ; 89 : 1067-71.

[12] Conn H, Tenzel D, Schou K. Subperiosteal volume augmentation of the anophthalmic socket with RTV silastic. In : « Bosniak SL (ed) : Adv Ophthalmic Plast Reconstruct Surg : the anophthalmic socket ». Pergamon press, New York, 1990, 220-8.

[13] Nasr AM, Jabak MH, Batainah Y. Orbital volume augmentation with subperiosteal Room-Temperature-Vulcanized silicone implants : a clinical and histopathologic study. Ophthalmic Plast. Reconstr Surg, 1994 ; 10 : 11-23.

[14] Neuhaus RW, Shorr N. The use of Room Temperature Vulcanizing silicone in anophthalmic enophthalmos. Am J Ophthalmol, 1982 ; 94 : 408-11.

[15] Vistnes LM, Paris GL. Uses of RTV silicone in orbital reconstruction. Am J Ophthalmol, 1977 ; 83 : 577-81.

[16] Rose GE, Sigurdsson H, Collin R. The volume-deficient orbit : clinical characteristics, surgical management, and results after extraperiorbital implantation of silastic block. Br J Ophthalmol, 1990 ; 74 : 545-50.

[17] Hneleski IS, Shannon GM. Orbital floor implant. Am J Ophthalmol, 1973 ; 76 : 540-2.

[18] Ma L, Wong SP, Wu CY, Yao SJ. Orbital reconstruction with proplast. Ophthalmic Plast Reconstr Surg, 1987 ; 3 : 151-7.

[19] Rubin PAD, Bilyk JR, Shore JW. Orbital reconstruction using porous polyethylene sheets. Ophthalmology, 1994 ; 101 : 1697-708.

[20] Shah S, Rhatigan M, Sampath R, et al. Use of Proplast II as a subperiosteal implant for the correction of anophthalmic enophthalmos. Br J Ophthalmol, 1995 ; 79 : 830-3.

[21] Bertin Ph, Adenis JP, Pasquier B, Robert PY. Use of tricalcium phosphate hydroxyapatite ceramic block for the reconstruction of the anophthalmic orbit. JERMOV, Montpellier, 1996.

[22] Smerdon DL, Sutton GA. Analysis of the factors involved in cosmetic failure following excision of the eye. Br J Ophthalmol, 1988 ; 72 : 768-73.


© 1999 Elsevier Masson SAS. Tous droits réservés.
EM-CONSULTE.COM is registrered at the CNIL, déclaration n° 1286925.
As per the Law relating to information storage and personal integrity, you have the right to oppose (art 26 of that law), access (art 34 of that law) and rectify (art 36 of that law) your personal data. You may thus request that your data, should it be inaccurate, incomplete, unclear, outdated, not be used or stored, be corrected, clarified, updated or deleted.
Personal information regarding our website's visitors, including their identity, is confidential.
The owners of this website hereby guarantee to respect the legal confidentiality conditions, applicable in France, and not to disclose this data to third parties.
Close
Article Outline
You can move this window by clicking on the headline
@@#110903@@