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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 22, N° 3  - juillet 1999
p. 292
Doi : JFO-04-1999-22-3-0181-5512-101019-ART2
La sclérectomie profonde non perforante dans le traitement chirurgical du glaucomechronique à angle ouvertLa sclérectomie profonde non perforante dans le traitement chirurgical du glaucomechronique à angle ouvert : Résultats à moyen terme
 
ARTICLE ORIGINAL



JFO
1999; 22: 292-298
© Masson, Paris, 1999

Résultats à moyen terme

J. Massy(1), , D. Gruber(1), , M. Muraine(1), , G. Brasseur(1)
(1)Service d'Ophtalmologie, Hôpital Charles Nicolle, 1, rue de Germont,76031 Rouen Cedex.

SUMMARY

Non-penetrating deep sclerectomy: mid-term results

J.Massy, D.Gruber, M.Muraine, G.Brasseur

Purpose

Non-penetrating deep sclerectomy has been performed in France since the early ninetiesand appears to be an interesting alternative to Cairn's trabeculectomy. The technicalcharacteristics, the ability to use antimitotic procedures and postoperative YAG lasergoniotomy contribute to make deep sclerectomy an attractive surgical method. We evaluatedits efficacy and adverse effects in a mid-term retrospective series.

Patients and methods

Fifty patients (all POAG) without usually accepted failure risks for trabeculectomy(trabeculoretraction less than 3 months, intraocular anterior or posterior lens,aphakia, black or Asian subject, failure of previous surgical procedure, patients under40) underwent this surgical procedure between June 96 and October 97 performedby several skilled surgeons in our unit. This was the first antiglaucoma surgicalprocedure for all patients. Collagen draining implant was not used. Two pressure criteria(21 mmHg and 16 mmHg) were used to assess success. Success rate and adverseeffects were compared with previously published data using the Kaplan-Meier test.

Results

Medium follow-up was 14.24 months. The success rate was 81 % (IOP21 mmHg) and 50 % (IOP 16 mmHg) at maximum follow-up of 18 months.There was no statistical difference between treated and untreated groups for target IOP at21 mmHg (p = 0.12). These results were comparable to those in previousstudies and to those obtained with trabeculectomy. The complication rate was low (hyphema0 %, choroidal detachment 2 %, hypothalamia 2 %, endocular infection0 %).

Discussion

Our success rate and complication rate were comparable with previously publishedseries. Choosing a target IOP of 16 mmHg allowed a better comparison between dailyclinical observations and mid-term results, showing a significant difference from the21 mmHg target. Nevertheless, the success rate was comparable to that obtained withtrabeculectomy and the complication rate was lower, supporting the favorable opinionconcerning deep sclerectomy.

Conclusion

Non-penetrating deep sclerectomy appears to be as efficient as Cairn's trabeculectomyfor surgical treatment of glaucoma and allows a lower complication rate. Long-termresults, visual field and papilla remain to be evaluated. Furthermore, results with apressure goal of 16 mmHg are interesting to evaluate because they reflect the realclinical situation better than the target 21 mmHg IOP. This technique should beevaluated in other forms of glaucoma.

Key words : Non-penetrating deep sclerectomy. , surgery. , glaucoma. , antimitotic. , Kaplan-Meirsurvival analysis.

RÉSUMÉ


La sclérectomie profonde non perforante dans le traitement chirurgical du glaucomechronique à angle ouvert : Résultats à moyen terme

Introduction

La sclérectomie profonde non perforante est pratiquée en France depuis quelquesannées et une technique chirurgicale alternative à la trabéculectomie de CAIRNS. Sesparticularités techniques, la possibilité d'adjonction d'antimitotiques la placent commeune méthode chirurgicale intéressante. Nous avons évalué dans une étuderétrospective l'efficacité tonométrique et les effets secondaires à moyen terme decette technique.

Patients et méthodes

50 patients, tous suivis pour glaucome primitif a angle ouvert et sans facteurs derisque d'échec chirurgical (trabéculorétraction de moins de 3 mois, pseudo ouaphakie, patient asiatique ou mélanoderme, échec antérieur de chirurgie filtrante,patients de moins de 40 ans), ont bénéficié de cette intervention dans notreservice entre Juin 96 et octobre 97. Nous avons évalué l'efficacité pressionnelle paranalyse statistique (test de Kaplan-Meier) en retenant deux critères de succèstensionnels, 21 mmHg d'une part et 16 mmHg d'autre part. L'incidence descomplications est rapportée aux données connues de la littérature.

Résultats

Le recul moyen est de 14,2 mois et le taux de succès à 18 mois pour legroupe considéré est estimé par méthode actuarielle de Kaplan-Meier à 18 moisest de 81 % avec un critère de succès de 21 mmHg, 50 % avec un critèrede 16 mmHg. La différence entre le groupe traité et le groupe non traité n'a pasété jugée significative, pour une pression intraoculaire cible de 21 mmHg. Cesrésultats significatifs sont comparables à ceux de la trabéculectomie classique. Letaux de complications immédiates et retardées est très inférieur à celui de latrabéculectomie (hyphéma : 0 % ; décollement choroïdien :0 % ; infection endoculaire : 0 % ; hypothalamie :2 %).

Conclusion

La sclérectomie profonde apparaît comme une méthode chirurgicale efficace sur leplan tonométrique dans le traitement chirurgical du glaucome chronique à angle ouvert.Le choix comme critère de succès délibéré de 16 mmHg, outre celui de21 mmHg, permet de mieux tenir compte de la réalité clinique constatée.L'efficacité tonométrique est comparable à 18 mois à la trabéculectomieclassique mais les résultats à long terme restent à évaluer.

Mots clés : Sclérectomie profonde non perforante. , glaucome. , chirurgie. , antimitotiques. , courbe actuarielle.


INTRODUCTION

L'éclosion de nouvelles techniques chirurgicales filtrantes du trabéculum répond aubesoin d'assurer une chirurgie efficace avec des risques minimisés. A cet égard, lasclérectomie profonde non perforante s'apparente à la trabéculectomie en reprenant leconcept de filtration protégée, mais en diffère par son caractère non perforant, quilimite d'autant les complications rencontrées avec la trabéculectomie.

Elle fut rapportée pour la première fois par Fyodorov en 1982 [1], et apparaît sous des formesembryonnaires rapportée par Zimmerman [2] et Arenas [3] sous le nom de trabéculectomieab externo dès 1984.

Cette description est reprise par Koslov et coll. en 1990. Pour l'améliorer, ilpropose l'insertion d'un implant drainant de collagène [4]. La sclérectomie profondetelle qu'elle est pratiquée aujourd'hui est donc improprement dénommée, puisqu'ils'agit d'une sclérectomie profonde et d'une trabéculectomie ab externo nonperforante, la simplicité tendant à consacrer l'usage de « sclérectomieprofonde ».

Cette technique est utilisée de plus en plus largement en France depuis le début desannées 90. Ses indications voient leur champ s'étendre progressivement. Le but de cetteétude est d'apprécier son efficacité à moyen terme sur l'abaissement de la pressionoculaire, en la comparant aux données connues de la littérature.

PATIENTS ET MÉTHODES

Cette étude rétrospective porte sur 50 yeux consécutifs, opérés entre juin 96et octobre 97 dans le même service par des opérateurs différents. Il s'agit dans tousles cas d'un glaucome primitif à angle ouvert (GPAO) sans facteurs de risque d'échecchirurgical, tel qu'il est habituellement considéré pour la trabéculectomie :trabéculorétraction de moins de 3 mois, pseudo ou aphakie, patient mélanoderme,échec antérieur de chirurgie filtrante et patients de moins de 40 ans.

Nous évaluons l'efficacité pressionnelle par analyse statistique (test deKaplan-Meier) automatisée (fonction macro Excel® Survan XL®) etl'incidence des complications, que nous rapportons aux données connues de lalittérature. Concernant la pression intra oculaire (PIO) cible considérée commesuccès, nous étudions séparément une PIO de 21 mmHg, puis de 16 mmHg, avecet sans traitement.

Le groupe de patients est réparti en 25 femmes-27 yeux ; et21 hommes-23 yeux. L'âge moyen est de 61,14 ans +/­ 13,98 ; (42-93)pour les femmes et de 70,83 ans +/­ 10,54 (45-90) pour les hommes.

MÉTHODES

Notre technique chirurgicale

L'intervention débute par la réalisation d'une ouverture conjonctivale au fornix,c'est-à-dire à distance du limbe scléro-cornéen. L'incision conjonctivale estparallèle au limbe, sur une distance de 10 à 15 mm environ. La capsule de Tenon estéventuellement excisée en regard.

La dissection se poursuit le long de la sclère vers le limbe. En utilisant un couteauà usage unique, 15o par exemple, on réalise deux incisions scléralesradiaires, partant du limbe, rejointes par une troisième, de façon à former des côtésde 5 × 5 mm environ, avec une charnière limbique. La profondeur de cesincisions est idéalement d'un tiers de la profondeur totale de la sclère.

Ce premier volet scléral est alors disséqué, sur la base de ces incisions, enpoursuivant jusque dans les lames cornéennes. Récliné, il laisse clairement apparaîtrele limbe chirurgical, avec une ligne de démarcation blanc-bleue.

Un second volet triangulaire profond à base limbique est alors réalisé.

Cette dissection se réalise au grossissement maximum du microscope opératoire, pouren contrôler la profondeur. L'aspect que prend alors le tissu scléral découvert estbleuté, en raison de la visualisation par transparence du corps ciliaire. On parvientalors à surplomber le toit du canal de Schlemm, et l'on trouve en avant un plan declivage naturel qui permet de prolonger la dissection jusque dans les lames cornéennes.Ce volet est réséqué, et il faut ensuite ouvrir et exciser le toit du canal de Schlemm,s'il n'a pas été emporté avec le deuxième volet. Le canal est identifié partransparence ; deux petites incisions longitudinales de part et d'autre permettent del'ouvrir, et le toit du canal est alors enlevé avec précaution et l'on voit l'humeuraqueuse sourdre. Le temps suivant, qui est le plus délicat, consiste à ôter dans le murinterne du canal de Schlemm la partie la plus externe du trabéculum, soit par pelage àla pince, soit en raclant à l'éponge, ramenant un matériel fibreux. Le plan profonddevient alors transparent et l'humeur aqueuse s'écoule abondamment. En principe, si lapression de la chambre antérieure est suffisante, on voit l'humeur aqueuse sourdre depuisles orifices du canal de Schlemm ouvert et le trabéculum restant.

L'intervention se termine en reposant le premier volet scléral, qui n'est pas suturé,puis la conjonctive est suturée, par monofilament Vicryl® 10/0 à aiguilleronde et courte de 70 μ, non spatulée.

Nous n'avons pas utilisé d'implant drainant de collagène et 45 de ces yeux ontbénéficié d'une application de 5-fluorouracile (5 FU) conjonctival (50 mg/mlpendant 5 minutes appliqué sur le volet scléral superficiel avant dissection duvolet profond). Le traitement post opératoire consiste en l'instillation de Pilocarpine1 % pendant 3 jours en moyenne. L'utilisation du laser YAG en post opératoireest une éventualité possible (les paramètres utilisés sont une puissance de 7 mJ,et 6 à 7 points d'impact sur la base de la membrane de descemet, en regard du sitede sclérectomie).

Méthode d'analyse

Les deux critères tensionnels de succès retenus sont 21 mmHg par souci decomparaison avec les études antérieures concernant la chirurgie du glaucome, et16 mmHg qui correspond mieux au critère habituellement observé en clinique pour unestabilité du champ visuel. Le suivi est rétrospectif, et le taux de succès cumulé estcalculé pour le groupe de 50 yeux en prenant en compte successivement les deuxcritères tensionnels, par courbe actuarielle de Kaplan-Meier (analyse non paramétriquesur échantillons non finis).

RÉSULTATS

Le suivi moyen est 14,24 mois +/­ 4,4 mois (5-19 mois). La probabilitéde réussite est exprimée par test de Kaplan-Meier. Pour l'ensemble du groupe elle estestimée à 81 % pour une PIO cible de 21 mmHg, ou 50 % pour une PIO ciblede 16 mmHg (figure 1).Sans traitement post opératoire, à un an, elle est estimée à 89 % si on choisitune PIO cible de 21 mmHg (figure 2)et de 63 % si on choisit une PIO cible de 16 mmHg (figure 3).

Il est intéressant de noter que la stabilisation en terme statistique du taux desuccès survient à environ 6 mois post opératoire.

Les complications sont représentées sur le tableau II.

La variation de pression post opératoire est de ­ 9,8 +/­ 7,41 mmHg. LaPIO moyenne préopératoire est de 24,32 +/­ 7,21 mmHg (17-34 mmHg) et en postopératoire de 14,86 +/­ 4,59 mmHg (6-23 mmHg).

L'acuité visuelle mesurée sur l'échelle de Monnoyer n'est pas modifiée en postopératoire : 0,58 +/­ 0,32 en préopératoire, et 0,60 +/­ 0,32 en postopératoire à 1 an.

Dans les suites de l'intervention, 35 yeux n'ont aucun traitement et 15 yeuxont un traitement (local ou général). Dans tous les cas nécessitant un traitement postopératoire, il s'agissait d'une monothérapie locale. Les taux de succès estimés(sans/avec traitement) sont de (89 %/72 % ; p = 0,12) (PIO ciblede 21), et (63 %/33 %, p = 0,05) (PIO cible de 16 mmHg). Ladifférence n'est pas considérée comme significative dans notre étude entre les groupestraités/non traités, pour une PIO cible de 21 mmHg. Les traitements locauxpréopératoires sont de 1,71 +/­ 0,9 principes thérapeutiques contre 0,42 +/­0,72 en post opératoire.

Pour les patients avec une PIO initiale inférieure à 21 mmHg sous traitement(20 yeux), la moyenne de pression préopératoire est de 18,6 mmHg +/­ 1,07(17-20) et devient en post opératoire sans traitement de 12,45 +/­ 2,97 mmHg(7-18) ; avec traitement de 12,7 +/­ 3,92 mmHg (7-18). L'abaissement tensionnelmoyen est de 5 mmHg +/­ 3,9 (21 % +/­ 2 %). 5 de ces patients sonttraités par une monothérapie en post opératoire.

Les résultats de notre étude sont regroupés dans le tableau I.

Les traitements additionnels post opératoire sont essentiellement représentés parl'ouverture du plan trabéculo-descemétique au laser YAG et l'utilisation postopératoire de 5FU en injections sous conjonctivales. Le 5 FU a été utilisé dans13 cas sur 50 avec 11 succès tensionnels.

Pour le laser YAG, le délai d'utilisation est de 19,9 jours en moyenne(1-60 ; 1 cas au 11e mois) avec 12 cas et 9 succès/12(75 %).

DISCUSSION

Il nous est apparu intéressant de rapporter nos résultats pressionnels, car on nedispose que de peu d'études avec un recul supérieur à un an ; par ailleurs legroupe étudié est homogène, ne comprenant que des GPAO purs, sans facteurs de risque.La durée de traitement local hypotenseur préopératoire est néanmoins variable.

Le taux estimé de succès est proche des études précédemment réalisée et estrésumé dans le tableau II.Même si la comparaison n'est pas directement réalisable en raison des variations decomposition des groupes étudiés et de petites variations de technique chirurgicale, onpeut tout de même considérer que les résultats sont globalement similaires d'une étudeà l'autre. Nos résultats tensionnels sont comparés aux principales données connues,principalement par les études menées par Demailly [5], Mermoud [6] (tableau III). Ces étudesmettent en évidence des taux de succès globalement similaires, l'avantage de disposer unimplant drainant de collagène n'étant pas établi.

Nous n'avons pas placé d'implant de collagène, puisque ce dernier n'a pas fait lapreuve de son efficacité [5].

L'utilisation de 5 FU per opératoire, était fréquente au début, et motivéeinitialement par la crainte d'une filtration insuffisante. En réalité, au fil del'expérience que nous avons acquise dans la dissection du canal de Schlemm et plusparticulièrement du mur interne, son utilisation a été restreinte. Nous l'utilisonsdésormais pour des interventions à facteurs de risque reconnus.

Bien que la comparaison entre les études publiées à ce jour soit difficile étantdonné l'hétérogénéité des groupes étudiés et les variantes chirurgicalesutilisées, nous ne pensons pas que cela puisse remettre en cause les comparaisons, enterme d'efficacité. Les études antérieures concernant les résultats de latrabéculectomie, ont été soumises aux mêmes difficultés, ce qui n'a pas empêchéd'intéressantes comparaisons.

La possibilité de compléter le traitement chirurgical en post opératoire par laréalisation de goniopunctures au laser YAG s'avère un appoint thérapeutiqueparticulièrement intéressant et comme d'autres auteurs nous avons montré l'intérêt del'utiliser même tardivement (jusqu'à 11 mois post opératoire) avec un taux desuccès intéressant [6]. Ildoit cependant être assorti d'un nouvel examen gonioscopique pour dépister l'apparitionéventuelle de synéchies irido-trabéculaires post opératoires, en regard du sited'intervention. Cette complication assez spécifique de la sclérectomie profonde peutnécessiter, si ces synéchies ne sont pas trop étendues, une gonioplastie ou une sectionau laser Argon.

La principale complication per-opératoire est la microperforation qui parfois peutconduire à transformer l'intervention en trabéculectomie. Parmi nos sept cas demicroperforation, tous ont une tension post opératoire inférieure à 21 et 5 casont moins de 16 mmHg, et n'ont pas bénéficié de conversion entrabéculectomie ; les autres interventions converties ont été écartées del'étude.

En post opératoire, l'absence de complications significatives est un intérêt majeurde la technique évitant entre autres l'hypothalamie ou athalamie, les réactionsinflammatoires sévères ou les complications liées à l'hypotonie aiguë ou chronique (tableau IV).

Par ailleurs, en comparaison avec la trabéculectomie, les taux de succès sontglobalement équivalents [7, 8].

A ce propos les chiffres qui font considérer l'intervention comme un succès sontdifférents selon que l'on considère 21 ou 16 mmHg comme un succès (81 %contre 50 %, 89 % contre 63 % sans traitement) et cette particularité estaussi valable pour la trabéculectomie [8, 9]. Les résultats exprimés àpartir d'une valeur cible de PIO de 21 mmHg offrent l'avantage de la comparaison avecla plupart des études concernant l'efficacité de la trabéculectomie ; le choixd'une PIO cible de 16 mmHg correspondant mieux à la réalité clinique, même sil'on ne connaît pas réellement la valeur de pression cible efficace propre à chaquepatient. Un tel niveau de PIO est d'ailleurs un critère de choix pour des auteurs telsque Caprioli [9]. De tellesconsidérations de PIO cible ont été retenues dans des publications antérieuresconcernant l'évaluation de la trabéculectomie, et leurs auteurs constataient alors destaux de succès très variables selon la pression cible retenue. MORA estimait à80 % de succès contre 20 % selon que la PIO considérée était de21 mmHg, ou inférieure à 15 mmHg avec une réduction de 30 % ; ouencore Nouri Madhavi retrouvait 75 % de succès pour une PIO de 21 mmHg et25 % si la PIO était de 21 mmHg avec une réduction postopératoire de20 % [7, 8]. La comparaison entre lesgroupes traités et non traités n'est pas significative dans notre étude pour une PIO de21 mmHg, avec un choix de PIO cible de 16 mmHg, le taux de succès de 0,33 avectraitement peut sembler paradoxal par rapport au groupe non traité. En fait, sur un petitgroupe, le fait de constituer une sélection en choisissant les patients traités impliqued'inclure des patients à l'équilibre plus instable et donc sujets à l'échappementthérapeutique, en induisant par conséquent un biais de sélection. La comparaisons'effectue donc sur des groupes qui ne sont pas nécessairement homogènes.

Pour apprécier plus justement l'effet d'un traitement, il faudrait que celui ci soitinstauré en utilisant chaque Sil comme son propre témoin. Ceci n'est véritablementréalisable que sur une étude prospective.

Nous n'avons pas pu apprécier l'impact de l'effet d'apprentissage de la méthode surla qualité des résultats ; il est cependant vraisemblable que l'expérienceaccumulée, en particulier pour certaines phases opératoires délicates améliore lerésultat obtenu et diminue d'autant l'utilisation d'antimitotiques per-opératoires. Ilreste que la sclérectomie profonde est une intervention filtrante non fistulisante etqu'il persiste les inconvénients liées à la filtration sous conjonctivale qui constituela principale cause d'échecs.

La sclérectomie profonde apparaît aujourd'hui comme une interventionantiglaucomateuse intéressante, qui pourrait rapidement s'imposer comme une interventionde référence au même titre que la trabéculectomie. Il reste que les étudesultérieures doivent confirmer son efficacité au long cours et le faible taux decomplications. Ses résultats tensionnels à moyen terme équivalents, et lescomplications per opératoire ou post opératoire à court terme plus rares incitent àpoursuivre cette technique. Ses modalités pratiques offrent de plus la possibilité deconvertir l'intervention en une trabéculectomie classique en cas d'échec deréalisation. Elle nécessite cependant l'acquisition d'une expérience particulière etse révèle plus délicate à réaliser que la trabéculectomie classique.

L'intervention chirurgicale idéale serait une intervention non filtrante, ou du moinsqui ne ferait pas intervenir la filtration sous conjonctivale, principale sourced'échecs.

CONCLUSION

La sclérectomie profonde est une technique chirurgicale efficace sur le plantonométrique dans le traitement du glaucome chronique à angle ouvert. Les résultatstonométriques sont comparables à 18 mois avec la trabéculectomie classique. Ladiminution significative des complications per et post opératoires avec ce typed'intervention peut contribuer à raccourcir le délai d'intervention après ladécouverte d'un glaucome et permettre de proposer la sclérectomie profonde comme unealternative efficace à la trabéculectomie.

Il pourrait être bénéfique d'intervenir plus précocement pour préserver à longterme du champ visuel, la conjonctive étant épargnée par l'instillation chronique decollyres, dont on voit peu à peu apparaître les effets indésirables conjonctivaux liésaux conservateurs [10, 11, 12]. En effet, les modificationsconjonctivales induites, notamment par les conservateurs des collyres thérapeutiquespeuvent constituer un facteur d'échec des interventions hypotonisantes à filtration sousconjonctivale [13, 14].

Cette intervention à moindre risques confirme ses résultats à moyen terme qui sontencourageants et comparables à ceux de la trabéculectomie. Notre étude est conforme auxrésultats déjà connus, et tout particulièrement concernant le taux singulièrementréduit de complications per et post opératoires, qui est un facteur constant despublications connues [5, 6].

Cette technique reste cependant délicate, voire difficile sans une expériencechirurgicale confirmée. Ses indications pourraient être étendues à d'autres type deglaucome, mais cela reste à évaluer. Dans le cas particulier du GPAO, des étudesultérieures, portant à la fois sur l'efficacité pressionnelle à long terme, mais aussisur l'évolution du champ visuel et de la papille, restent à entreprendre.

 

Tableau I. Résultats à moyen terme de la sclérectomie profonde non perforante.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

 


(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

Tableau III. Sclérectomie profonde : Nos résultats comparés aux principalesétudes publiées.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

aPar comparaison d'efficacité avec la trabéculectomie, en tenant compte dela minimisation des complications.

 


(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

Figure 1. Sclérectomie profonde : Courbe actuarielle de Kaplan-Meier selon leniveau de PIO choisi. Courbe actuarielle de Kaplan-Meier (risque relatif : 3,56(p = 0,0017)).

Figure 2. Étude par courbe actuarielle du succès pour une PIO cible de 21 mmHgavec et sans traitement. Pas de différence significative pour les groupes étudiés(p = 0,12). Courbe actuarielle. PIO cible de 21 mmHg, avec et sanstraitement (risque relatif 3,09 (p = 0,1192)).

Figure 3. Étude par courbe actuarielle du succès pour une PIO cible de 16 mmHgavec et sans traitement (p = 0,05). Courbe actuarielle. PIO cible de16 mmHg, avec et sans traitement (risque relatif 2,26 (p = 0,0542)).



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