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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 22, N° 3  - juillet 1999
p. 310
Doi : JFO-04-1999-22-3-0181-5512-101019-ART4
Oblitération de la veine centrale de la rétine et anastomoses opto-ciliairesOblitération de la veine centrale de la rétine et anastomoses opto-ciliaires :un diagnostic angiographique
 
CAS CLINIQUE



JFO
1999; 22: 310-314
© Masson, Paris, 1999

Un diagnostic angiographique

L. Meyer(1), , J. Sahel(1), , J. Flament(1)
(1)Clinique Ophtalmologique, Hôpitaux Universitaires de Strasbourg, 1,place de l'Hôpital, 67091 Strasbourg Cedex.

SUMMARY

Central retinal vein occlusion and optociliary shunts: an angiographic diagnosis

L.Meyer, J.Sahel, J.Flament

Opto-ciliary shunts are compensatory bypass channels from the retinal venous system tothe choroidal veins in case of long standing central retinal vein occlusion. Indocyaninegreen angiography with the Scanning Laser Ophtalmoscope may be helpful to differentiateacquired optociliary shunts from retinal or choroidal arteriovenous malformations.

Key words : Acquired opto-ciliary shunt. , arteriovenous malformation. , indocyaninegreen angiography. , scanning laser ophtalmoscope.

RÉSUMÉ


Oblitération de la veine centrale de la rétine et anastomoses opto-ciliaires :un diagnostic angiographique

Le shunt opto-ciliaire constitue une voie de suppléance du retour veineux lorsd'oblitération veineuse centrale de la rétine d'évolution chronique. L'étudeangiographique au vert d'indocyanine et à l'ophtalmoscopie à balayage laser en affirmele diagnostic qui doit être distingué d'autres anomalies vasculaires : l'angiome etles néovaisseaux sous-rétiniens.

Mots clés : Angiographie au vert d'indocyanine. , angiome rétinien. , néovaisseaux. , ophtalmoscopeà balayage laser. , shunt opto-ciliaire.


INTRODUCTION

Les anastomoses artério-veineuses rétiniennes et les angiomes papillaires peuvent secompliquer d'une oblitération de la veine centrale de la rétine, par effet decompression, ou par altération de l'endothélium veineux en raison de l'élévation,d'origine artérielle, de la pression veineuse [1, 2]. Les anastomoses opto-ciliairessont la conséquence d'une thrombose de la veine centrale de la rétine d'évolution lentecompliquant généralement une tumeur du nerf optique ou un oedème papillaire chronique.Ces anastomoses détournent le sang veineux rétinien vers la circulation choroïdienne auniveau de la papille optique, contournant ainsi l'obstacle veineux central rétinien.

Nous rapportons l'observation d'un patient atteint d'une thrombophlébite de la veinecentrale de la rétine et ayant développé un shunt opto-ciliaire identifiable àl'angiographie au vert d'indocyanine.

CAS CLINIQUE

Un patient de sexe masculin, âgé de 45 ans, est admis pour une oblitération dela veine centrale de la rétine (OVCR) droite.

Il présente dans ses antécédents une OVCR gauche en 1971 d'évolution péjorative,et une myopie moyenne bilatérale.

L'examen clinique chiffre l'acuité visuelle droite à 1/10 après correction ; ilexiste à gauche une baisse d'acuité visuelle séquellaire de l'occlusion de la veinecentrale de la rétine.

La pression intra-oculaire atteint 18 mmHg à chaque oeil.

L'observation du fond d'oeil droit confirme le diagnostic d'OVCR avec des veinesrétiniennes dilatées et tortueuses, noyées dans des flaques hémorragiquesrétiniennes, quelques nodules cotonneux et un Sdème papillaire (figure 1a). A gaucheil existe une atrophie optique, une tortuosité vasculaire centropapillaire et unimportant remaniement pigmentaire maculaire (figure 1b).

En angiographie en fluorescence de l'oeil droit, l'imprégnation veineuse par lecolorant est retardée puisqu'elle n'apparaît qu'à la 60e seconde aprèsl'injection (figure 1c).Le remplissage est lent avec persistance d'un courant laminaire à la 90e seconde(figure 1d). Autemps tissulaire, une diffusion papillaire et pariétale veineuse évoque unethrombophlébite rétinienne droite (figure 1e).

Le bilan étiologique, comportant une numération formule sanguine, un ionogramme, unecholestérolémie, une crase sanguine avec dosage de l'antithrombine III et recherche demyoglobine, un dosage des marqueurs inflammatoires, un protéinogramme, une hyperglycémieprovoquée, une étude de la fonction plaquettaire, un bilan cardiovasculaire comprenantune échographie de la carotide, une échographie cardiaque, un holter cardiaque ettensionnel et une capillaroscopie, s'est avéré négatif.

L'évolution clinique est lentement favorable sous traitement médicalanti-inflammatoire, anticoagulant et vasodilatateur et mène à la récupération d'uneacuité visuelle de 0,8 à droite et la normalisation presque complète du fond d'oeil au6e mois.

Un examen attentif de la papille optique met cependant en évidence des bouclesvasculaires prélaminaires sur les méridiens de 2 h et de 5 h (figure 2a). Cesboucles ne s'imprègnent qu'au temps veineux précoce et ne diffusent pas le colorant (figure 2b). En outre,au temps tissulaire se dessine l'image en négatif de vaisseaux choroïdiens dilatés dansle secteur parapapillaire nasal (figure 2c).En nasal de la papille se déssine une cicatrice fibreuse sous-rétinienne de couleurgrisâtre, se traduisant par un effet masque à tous les temps de l'angiographie.

Pour une meilleure exploration du réseau vasculaire choroïdien, nous avons réaliséune angiographie au vert d'indocyanine à l'ophtalmoscope à balayage laser (SLO). Cetexamen a permis d'individualiser un réseau vasculaire choroïdien parapapillaire nasalparticulièrement tortueux, dilaté et hyperfluorescent évoquant une malformationvasculaire (figure 3a).Il a confirmé la présence et l'origine vasculaire rétinienne des boucles papillairesqui semblent se poursuivre en profondeur avec deux vaisseaux choroïdiens pelotonnés ettélangiectasiques (figure 3bet c).

Un bilan étiologique complémentaire, comprenant une consultation dermatologique et unscanner orbitaire et cérébral, n'a pas révélé de malformation vasculaire cutanée oucérébrale associée.

DISCUSSION

Le tableau clinique et l'aspect angiographique semblent ici compatibles avec lediagnostic de shunt opto-ciliaire et permettent d'éliminer d'autres étiologies.

La papillophlébite demeure la principale cause d'OVCR de l'adulte jeune [1]. Plus rarement certainesconditions locales, telles les malformations artério-veineuses rétiniennes oupapillaires (anévrysmes cirsoïdes, hémangiome capillaire rétinien) [1, 2, 3, 4, 5, 6] peuvent aboutir, parcompression ou par atteinte directe de l'endothélium veineux, à une thrombose veineuserétinienne centrale. L'absence d'atteintes cérébrale, cutanée et osseuse associées,la bilatéralité voire la symétrie des malformations oculaires et l'aspectangiographique de papillophlébite écartent le diagnostic de malformationartério-veineuse rétinienne.

Le diagnostic d'hémangiome choroïdo-papillaire ou orbitaire doit être écartécompte tenu du diagnostic de phlébite rétinienne et de la normalité des résultats desexplorations échographique et tomodensitométrique de la région oculo-orbitaire.

Il ne peut s'agir de néovaisseaux papillaires en raison de l'absence de diffusion dela fluorescéïne et du caractère non ischémique de l'oblitération veineuse. Enfinl'image angiographique au vert d'indocyanine et le contexte clinique permettentd'éliminer une membrane néovasculaire sous-rétinienne parapapillaire.

Les shunts opto-ciliaires peuvent être congénitaux [7]. Acquis, ils sont en généraldécrits au cours de l'évolution d'une oblitération veineuse compliquant une tumeur dunerf optique (méningiome sphéno-orbitaire, gliome du nerf optique) [8, 9, 10, 11, 12].

Des cas d'anastomoses opto-ciliaires ont été rapportés en association avec desdrusen du nerf optique [13],des kystes arachnoïdiens [14],un glaucome [15, 16], un Sdème papillairechronique en rapport avec une hypertension intracrânienne bénigne ou une tumeurcérébrale [15, 17], et après une OVCR [18].

Des examens histopathologiques ont montré que les anastomoses opto-ciliairesdérivaient le sang veineux rétinien vers les veines vortiqueuses via les capillairesveineux prélaminaires et contournaient ainsi l'obstacle veineux central [19].

Sur le plan angiographique le remplissage des shunts par le colorant dès le tempslaminaire démontre leur origine veineuse rétinienne. Alors que le drainage veineux de larégion rétrolaminaire et de la lame criblée de la papille optique se fait exclusivementdans la veine centrale de la rétine, celui de la région prélaminaire est assuré par lesystème veineux rétinien d'une part, par les veines choroïdiennes par l'intermédiairede plexus capillaires anastomotiques d'autre part. Dans les conditions normales, cescapillaires prépapillaires sont interconnectés et mettent en communication la veinecentrale de la rétine et la circulation veineuse choroïdienne. Les anastomosesopto-ciliaires, improprement appelées shunts compte tenu de l'absence de participationartérielle, sont le résultat de la dilatation et de l'allongement progressif descapillaires anastomotiques prélaminaires sous l'effet d'une augmentation de la pressionde la veine centrale de la rétine. Le retour veineux supplémentaire ainsi drainé dansla choroïde aboutit à une distension des veinules choroïdiennes qui présentent unaspect pelotonné et tortueux identifiable à l'angiographie au vert d'indocyanine.

Dans le cas clinique que nous rapportons, l'Sdème papillaire participe àl'élévation de la pression veineuse rétinienne centrale dont l'évolution prolongée aabouti à la constitution d'anastomoses opto-ciliaires.

Ces collatérales veino-veineuses ne doivent faire l'objet d'aucun traitementspécifique à visée occlusive, car elles représenteraient un élément favorisant larécupération visuelle en cas d'OVCR [18]. Exceptionnellement, ellesprovoquent par leur topographie et leur nombre une véritable effraction de la barrièrehémato-rétinienne externe péripapillaire, source de néovascularisationsous-rétinienne [19, 20]. Une telle effraction pouvantexpliquer, ici, la fibrose sous-rétinienne parapapillaire par métaplasie del'épithélium pigmentaire rétinien.

CONCLUSION

Le shunt opto-ciliaire constitue une voie de circulation collatérale du retour veineuxrétinien lors d'OVCR d'évolution lente. L'angiographie au vert d'indocyanine permetd'affirmer l'existence d'une telle anastomose en identifiant non seulement l'afférencecapillaire prélaminaire mais aussi la veine choroïdienne de drainage dont l'aspecttortueux et dilaté doit être différencié de celui d'une malformation artério-veineuserétinienne et choroïdienne ou de néovaisseaux sous-rétiniens.

Figure 1.

1a) Cliché anérythre - OVCR de l'oeil droit.

1b) Cliché anérythre - OVCR de l'oeil gauche ancienne.

1c) Angiographie fluorescéïnique de l'oeil droit ; t = 60 s,imprégnation retardée des veines rétiniennes.

1d) Angiographie fluorescéïnique t = 81s. Persistance d'un courantlaminaire veineux.

1e) Angiographie fluorescéïnique t = 5 min. Diffusion papillaire etpariétale veineuse du colorant.

 

Figure 2.

2a) Cliché anérythre. Boucles vasculaires prélaminaires à 2 h et à 5 hde l'oeil droit.

2b) Angiographie fluorescéïnique de l'oeil droit : temps veineux précoce.

2c) Angiographie fluorescéïnique de l'oeil droit, temps tissulaire : image ennégatif de vaisseaux choroïdiens parapapillaires dilatés.

 

Figure 3.

3a) Angiographie au vert d'indocyanine en SLO (30°). Réseau vasculaire choroïdienparapapillaire dilaté évoquant un angiome (←).

3b, 3c) Angiographie au vertd'indocyanine (20 et 10°) : boucles vasculaires papillaires d'origine rétinienne(&larr;) se prolongeant avec deux vaisseaux choroïdiens tortueux ettélangiectasiques (< ---).

 



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