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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 22, N° 3  - juillet 1999
p. 323
Doi : JFO-04-1999-22-3-0181-5512-101019-ART6
Implants myopiques en P.M.M.A. de chambre antérieure : bilan à 8 ansImplants myopiques en P.M.M.A. de chambre antérieure : bilan à 8 ans
 

COMMUNICATION DE LA SFO

JFO
1999; 22: 323-327
© Masson, Paris, 1999

S. Leroux-Les-Jardins(1), , M. Ullern(1), , A.-L. Werthel(1)
(1)Hôpital des Quinze-Vingts, 28, rue de Charenton, 75012 Paris.

SUMMARY

Myopic anterior chamber IOL's 8 years after surgery

S.Leroux-Les-Jardins, M.Ullern, A.-L.Werthel

Purpose

The aim of this study was to analyse the tolerance of Myopic Anterior Chamber IOL's 8 years after surgery.

Material and methods

We have studied 21 eyes implanted with an anterior chamber phakic IOL between May 1989 and June 1990. The 21 eyes had a very high myopia (mean pre-operative myopia ­ 13,5 Dipters). Surgical technique was easy, without peroperative complications.

Results

Post-operative refractive results were excellent with a mean refraction of ­ 0.25 D. Post-operative complications were a pupillary ovalisation in 42 % of the eyes and glare in 50 % of the eyes. Specular microscopy was normal pre-operativly for all the eyes but at 8 years, 4 (19 %) of the eyes have had a strong loss of their endothelial cells and have to be explanted. Decreasing of endothelial cells is the most severe complication occuring after Phakic anterior chamber myopic IOL implantation.

Conclusion

These 21 Myopic Anterior chamber IOL's have given a very good refractive result for all the eyes. 4 (19 %) of the eyes operated on with these IOL's had a decreasing of their endothelial cells and the IOL had to be removed. Rigourous follow-up of the implanted eyes is required.

Key words : Phakic anterior chamber I.O.L. , high myopia. , specular microscopy. , Kelmann style I.O.L.

RÉSUMÉ


Implants myopiques en P.M.M.A. de chambre antérieure : bilan à 8 ans

But de l'étude

La chirurgie réfractive additive consistant à introduire un corps étranger dans les yeux de patients souvent jeunes, dans un but réfractif, il nous a paru nécessaire d'étudier outre le résultat réfractif obtenu, le devenir à 8 ans d' implants myopiques de chambre antérieure sur yeux phakes que nous avons posés.

Matériel et méthodes

Nous avons fait le bilan à 8 ans de 21 implants myopiques de chambre antérieure sur yeux phakes posés entre 1989 et 1990. La myopie prè-opératoire était supérieur à ­ 10 D. et aucun cas ne supportait de lentilles de contact. Le suivi post-opératoire a été aussi complet et régulier que possible avec une microscopie spéculaire tous les ans.

Résultats

La technique chirurgicale et les suites opératoires ont été simples. La prévisibilité réfractive a été excellente puisque nous sommes passés d'une réfraction pré-opératoire moyenne de ­ 13,5 Dioptries à ­ 0,25 Dioptries. Le taux de satisfaction a été excellent. Les complications mineures ont été 42 % d'ovalisation de la pupille et 50 % de gène à la vision en faible luminosité. La complication majeure a été pour 4 yeux, soit 19 % des yeux implantés, une baisse sévère des cellules endothéliales nécessitant l'ablation de l'implant, deux à 2 ans, deux à 7 ans.

Conclusion

Les implants myopiques de chambre antérieure sur yeux phakes ont donné de très bons résultats au plan réfractif. L'évolution a néanmoins été marquée par une intolérance cornéenne pour 4 yeux de 2 patients nécessitant leur ablation. La baisse du nombre de cellules endothéliales cornéenne étant asymptomatique, le risque de cette méthode est que les patients n'effectuent pas leurs contrôles post-opératoires. Le suivi post-opératoire prolongé est une condition indispensable du bon pronostic visuel de ces yeux.

Mots clés : Implant de chambre antérieure myopique négatif. , myopie forte. , Sil phake. , I.C.A. myopique. , microscopie speculaire. , cellules endothéliales.


INTRODUCTION

Le traitement de la myopie forte par un implant de chambre antérieur a été utilisé pour la première fois par J. Barraquer et J. Strampelli il y a plus de 30 ans [1] puis abandonné. Il a été réintroduit en France par G.Baikoff en 1987. Entre 1989 et 1990, nous avons posé 21 implants myopiques Z.B. de première génération fabriqués par Domilens®. Nous étudions le devenir de ces yeux 8 ans après la chirurgie.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Entre mai 1998 et juin 1990, nous avons implanté 21 yeux phakes myopes forts avec un implant de chambre antérieure en P.M.M.A. Il s'agissait d'un implant de type Kelmann, à anses ouvertes, ayant 4 points d'appui dans l'angle, de puissance négative, fabriqué par les laboratoires Domilens®(figure 1). Nous avons implanté 15 patients, 7 hommes, 8 femmes. 6 patients ont eu une implantation bilatérale. La moyenne d'âge était au moment de la chirurgie de 33,6 ans, de 21 à 53 ans. Nous n'avons opéré que des patients intolérants aux lentilles de contact, cette intolérance ayant été contrôlée par un contactologue. L'examen préopératoire a été complet incluant un contrôle de la rétine et une microscopie spéculaire. Les microscopies spéculaires ont été faites avec l'appareil Konan-Pocklington à grand angle. Seuls les yeux ayant une microscopie spéculaire normale, une tension oculaire normale et une rétine normale ou photocoagulée au laser à Argon en cas de zone de fragilité ont été opérés. La puissance dioptrique moyenne des implants posés était de ­ 12 Dioptries (de ­ 10 à ­ 20 Dioptries). La longueur des implants était de 13 mm pour 11 yeux et de 12,5 mm pour 10 yeux. La technique chirurgicale a été celle décrite par G. Baikoff [2, 3]. C'est le même chirurgien qui a effectué toutes les interventions (S.L.L.J.). Elles ont toutes été faites sous anesthésie générale. Une goutte de pilocarpine a été instillée une heure avant l'intervention. En cas de myosis insuffisant, de la pilocarpine injectable a été mise en intra-camérulaire. Le diamètre cornéen a été contrôlé sur table avec un compas et un millimètre a été ajouté à la mesure de blanc à blanc. Cette mesure a été prise pour le choix du diamètre de l'implant. L'incision a été faite au limbe en temporal, oblique pour préserver l'angle, non auto-étanche, d'une longueur de 7 mm environ pour introduire l'implant facilement. Un produit viscoélastique a été introduit pour maintenir la chambre antérieure (Healonid®). L'implant a été introduit horizontalement. L'incision a été suturée avec des points séparés de monofilaments 10-0 (figure 2). Le produit viscoélastique a été enlevé aussi complètement que possible. En fin d'intervention, nous avons contrôlé la position des anses dans l'angle avec un verre à gonioscopie. Nous n'avons pas eu de complication per-opératoire. En postopératoire, nous avons eu un Seidel nécessitant la pose d'un point supplémentaire et un blocage pupillaire nécessitant une iridectomie chirurgicale le lendemain de l'intervention, sans contact endothélial (figure 3). Le suivi postopératoire a été aussi complet que possible avec microscopie spéculaire tous les 6 mois les premières années puis tous les ans. Les patients ont été informés de nombreuses fois de l'importance de ce suivi pour la détection de complications postopératoires tardives pouvant mettre en jeux le pronostic visuel de leurs yeux.

RÉSULTATS

La réfraction préopératoire moyenne était de ­ 13,5 Dioptries, (de ­ 9 à ­ 23 D.). L'acuité visuelle préopératoire sans correction était non chiffrable, inférieure à 1/10. L'acuité visuelle moyenne corrigée était de 5/10 en moyenne, (de 1/10 à 10/10).

A un an en postopératoire, la réfraction moyenne postopératoire était de ­ 0,25 D. (de ­ 2 D à 0), l'acuité visuelle sans correction était de 4,5/10, (de 2/10 à 1). La moyenne de l'acuité visuelle avec correction était de 6/10, (de 2/10 à 10/10). La récupération visuelle a été très rapide, en quelques jours pour tous les patients. Le taux de satisfaction a été excellent pour tous les patients. À quatre ans, les résultats réfractifs étaient identiques, sans régression de l'effet réfractif. L'évolution à moyen terme a montré un ICA présentant des points nacrés et brillants à sa surface, sans évolution de l'aspect, une ovalisation de la pupille pour neuf yeux (42 %) (figure 4) dont une sévère, une hypertonie oculaire sur les deux yeux du même patient, équilibrée par un collyre Bêta-bloquant. La moitié des patients ont décrit un phénomène de halos en faible luminosité. La microscopie spéculaire a été stable pour 17 yeux sur 21. A 8 ans, 4 yeux ont eu une perte sévère de leurs cellules endothéliales. Un an après l'implantation, les deux yeux d'une même patiente sont passés de 2 400 à 1 400 cellules/mm2. Malgré notre insistance, la patiente a refusé l'ablation de ses deux implants, car elle ne voulait pas redevenir myope. Elle n'a accepté l'intervention que lorsque nous avons décidé de faire une chirurgie réfractive du cristallin clair. Le comptage de ses cellules endothéliales était alors à 900 cellules/mm2 aux deux yeux. Deux ans après l'implantation, nous avons enlevé l'implant myopique et fait dans le même temps, par la même incision une extraction extracapsulaire manuelle du cristallin et une implantation dans le sulcus d'un implant de PMMA (figure 5). Les suites opératoires ont été simples, avec un résultat réfractif satisfaisant et un nombre de cellules endothéliales stable à ce jour. Sept ans après l'implantation, une patiente de 60 ans, non revue depuis 2 ans, est venue pour une baisse d'acuité visuelle. Elle présentait une cataracte bilatérale qui expliquait la baisse d'acuité visuelle et avait entraîné une modification de la position des haptiques dans l'angle avec une augmentation du contact irien et une atrophie de l'iris en regard. Le comptage des cellules endothéliales a montré une diminution très importante, un Sil ayant 900 cellules/mm2, l'autre 1 200 cellules/mm2. Une intervention a été pratiquée à deux mois d'intervalle : ablation de l'implant myopique, extraction extracapsulaire manuelle, implant dans le sulcus. Le résultat postopératoire réfractif a été bon. Le comptage cellulaire est stable à ce jour.

L'étude du suivi postopératoire a montré par ailleurs que l'assiduité des patients aux contrôles a été en diminuant avec le temps : A deux et trois ans, 100 % des patients ont eu leurs consultations et leurs microscopies spéculaires, à 4 ans, 90 %, à 5 ans, 76 %, à 6 ans, 52 %, à 7 ans, 47 %, à 8 ans, 38 %.

A 8 ans, nous avons donc dû enlever 4 implants myopiques sur 21 pour une baisse du nombre de cellules endothéliales soit 19 % des implants posés. Le suivi a été bien respecté quatre ans puis a nettement diminué malgré nos recommandations.

DISCUSSION

Les implants myopiques de chambre antérieure ont donné d'excellents résultats réfractifs avec une prévisibilité exceptionnelle et un taux de satisfaction des patients très élevée. La technique chirurgicale est simple pour un chirurgien entraîné, les complications per-opératoires et postopératoires précoces ont été quasi inexistantes. A moyen terme, les complications ont été endothéliales, survenues dans 19 % des yeux. Nous avons cessé d'utiliser cette méthode de chirurgie réfractive lorsque sont apparus les premières publications faisant état de pertes de cellules endothéliales avec ce type d'implant [4, 5]. La forme de ces implants a été améliorée depuis pour diminuer le risque endothélial. Le suivi postopératoire clinique et par microscopie spéculaire est un élément fondamental du pronostic à long terme. Nous avons constaté une diminution de l'assiduité de nos patients survenant après 4 ans. A quatre ans, nous avions fait une étude au laser cell flare meter de ces patients ce qui avait permis de les remotiver [6]. Entre 4 et 8 ans postopératoires, la régularité du suivi s'est effilochée. Il convient donc de garder le listing de ces patients et de les convoquer systématiquement afin de continuer le suivi postopératoire à long terme. Les lettres de convocation ne parviennent cependant pas toujours à leurs destinataires, ces patients jeunes changeant d'adresse assez souvent. Un document expliquant les risques auxquels ils s'exposent s'ils ne font pas ces contrôles doit leur être remis. Le bilan de ces 21 implants de chambre antérieure myopique a donc montré un risque endothélial et de perte de suivi post-opératoire. Est-il licite d'utiliser cette méthode ? Compte tenu des résultats très intéressants de cette technique et de l'amélioration de la forme de ces implants, il nous semble que ce type de correction de la myopie forte puisse être proposée aux myopes forts, ne supportant pas leurs lentilles de contact, chez lesquels ont ne peut pas faire un Lasik (cornée trop fine, myopie supérieure à ­ 12 D, morphologie inadéquate). La condition est que ces patients soient avertis que cette correction peut être provisoire, l'implant pouvant nécessiter son ablation en cas de diminution des cellules endothéliales ou si une cataracte survenait et qu'ils prennent l'engagement formel de respecter le suivi postopératoire.

CONCLUSION

La correction de la myopie forte par l'implant myopique de chambre antérieure Z.B. Domilens® a donné un résultat réfractif excellent sur les 21 yeux opérés. A huit ans, quatre yeux soit 19 % des yeux opérés ont dû subir l'ablation de cet implant en raison d'une chute des cellules endothéliales. La forme de cet implant a été améliorée pour diminuer le risque endothélial. Ce type de correction de la myopie ne se conçoit que si le suivi postopératoire prolongé peut être réalisé.

Figure 1. Implant Z.B.Domilens® de première génération. Diamètre 4,5 mm, longueur 12,5 mm, 13 mm, 13,5 mm, en P.M.M.A.

Figure 2. Implant myopique de chambre antérieure : aspect postopératoire immédiat.

Figure 3. Blocage pupillaire 1 jour après la chirurgie sans contact endothélial.

Figure 4. Déformation pupillaire tardive.

Figure 5. Ablation de l'implant de chambre antérieure myopique E.E.C. manuelle, I.C.P. dans le sulcus : aspect post opératoire immédiat.



REFERENCE(S)

[1] Strampelli B. Lentilles camerulaires apres 6 années d'expérience. Acta Conc Ophtal Belgica (Bruxelles), 1958;11:1692-8.

[2] Joly P, Baikoff G, Bonnet P. Mise en place d'un implant négatif de chambre antérieure chez des sujets phakes. Bull Soc Ophtalmol Fr 1989;5:727 -30.

[3] Baikoff G. Phakic Anterior Chamber IOL, Internationall Ophthalmol.Clinics 1991;31:75-86.

[4] Saragoussi JJ, Cotinat J, Renard G, Saldovelli M, Abenhaim A, Pouliquen Y. Damage to the Corneal Endothelium by minus Power AC IOL ses. Refract Corneal Surg 1991;7:282-5.

[5] Mimouni F, Colin J, Koffi V, Bonnet P. Damage to the corneal endothelium from anterior chamber intra-ocular lenses in phakic myopic eyes. Refract Corneal Surg 1991;7:277-81.

[6] Leroux-les-Jardins S, Héligon JP, Ozdemir N, Pasquier N, Lehoang P. Tolérance à moyen terme des implants myopiques de chambre antérieure dans le traitement chirurgical de la myopie forte. J Fr Ophtalmol 1995;18:45-9.


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