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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 22, N° 3  - juillet 1999
p. 335
Doi : JFO-07-1999-22-3-0181-5512-101019-ART63
Fluctuations de l'acuité visuelle sans correction après chirurgie réfractive parsegments intra-cornéens
 

D. Barach [1], B. Mortemousque [1], F. Bertel [1], C. Diemer [1], N. Dorot [1], Ph. Verin [1]
[1] Centre Jean Abadie, Service d'Ophtalmologie, 89 rue des sablières, 33077Bordeaux Cedex.

Abstract
Fluctuations in uncorrected visual acuity after refractive surgery using intrastromalcorneal rings
Purpose

Refractive surgery is meant to provide early stable and good uncorrected visual acuity.Our main concern in this study was to take special interest in fluctuation in uncorrectedacuity within the first three months after implantation of Schanzlin intracorneal ringsegments (ICRS ® ) produced by Keravision ® .

Patients and methods

Ten eyes in 6 patients underwent implantation of 2 intrastromal corneal segments formyopias ranging from ­1.00 to ­3.50 Dipoters. Visual acuity was measured with cytoplegyon day one, on day 8, two weeks, 1 month, and 2 months after surgery. The fluctuations ofvisual acuity were noted between observations.

Results

Uncorrected visual acuity varied up to 4 lines without an obvious pattern ofprogression over time. Fifty percent of the eyes had a variation of 2 lines. The bestspectacle corrected visual acuity was preserved in all patients.

Discussion

Corneal topography with measurement of keratometry, intraocular pressure, andexamination of the anterior chamber must be studied to identify the parameter that couldcondition these fluctuations of visual acuity. No parameter was found to predict thesevariations that may result from individual corneal healing factors peculiar to eachpatient. The fluctuations of uncorrected visual acuity were relatively important duringthe 3 first postoperative months. In all patients, final uncorrected visual acuity wasalways at least 10/10.

Abstract
Fluctuations de l'acuité visuelle sans correction après chirurgie réfractive parsegments intra-cornéens

L'obtention d'une bonne acuité visuelle sans correction de manière précoce et stableest un des buts de la chirurgie réfractive. Dans le présent travail, nous nous sommesintéressés aux fluctuations de l'acuité visuelle sans correction dans les troispremiers mois suivant l'implantation de segments ou hémi-anneaux intra-cornéens deSchanzlin (ICRS ® ) développés par la société Keravision.

10 yeux de 6 patients ont été opérés de la myopie par implantation de deuxhémi-anneaux intra-cornéens de Schanzlin pour des myopies allant de ­ 1,00 à ­ 3,50dioptries. L'acuité visuelle a été mesurée au premier jour, 8 e jour,à deux semaines, à 1 mois, 2 mois et 3 mois postopératoires sous cycloplégie. Lesfluctuations de l'acuité visuelle ont été étudiées entre les différents examens.

L'acuité visuelle non corrigée a varié jusqu'à 4 lignes sans suivre un schéma deprogression identifiable dans le temps. Cinquante pour cent des yeux ont subi desvariations d'au moins deux lignes d'acuité. La meilleure acuité visuelle corrigée aété conservée dans 100 % des cas.

La topographie cornéenne avec kératométrie, la pression intra-oculaire, l'état dusegment antérieur ont été étudiés pour chercher le ou les paramètres déterminantces variations d'acuité visuelle. Aucun d'entre eux n'était corrélé à cesfluctuations. Il est possible que la cicatrisation cornéenne propre à chaque sujet ensoit responsable.

Les variations de l'acuité visuelle sans correction sous-cycloplégique sont apparuesrelativement importantes au cours des trois premiers mois postopératoires, cependant danschaque cas, l'acuité visuelle sans correction finale a toujours été supérieure ouégale à 10/10.


Mots clés : Myopie. , chirurgie réfractive. , acuité visuelle. , segmentsintra-cornéens.

Keywords: Myopia. , refractive surgery. , visual acuity. , intracorneal ring segments.


INTRODUCTION

L'utilisation des deux hémi-anneaux intra-cornéens en PMMA pour modifier la courburecornéenne est la technique la plus récente de chirurgie réfractive pour corriger lesmyopies faibles ou moyennes. Développée par D. Schanzlin [ [1], [2], [3], [4], [5]] cette technique qualifiéed'additive par opposition aux techniques ablatives comme la photokératectomie réfractiveet le LASIK, offre comme avantages un respect de la cornée centrale avec notamment uneconservation de l'asphéricité naturelle du dioptre cornéen, une récupérationfonctionnelle précoce et une réversibilité potentielle [ [6]].

Dans le présent travail, nous avons étudié les fluctuations d'acuité visuelleobservées au cours des trois premiers mois après implantation des segmentsintra-cornéens en essayant de mettre en évidence le ou les paramètres responsables deces fluctuations.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Six sujets (3 femmes, 3 hommes) ont été étudiés. L'âge moyen était de 36 ans(26-46 ans). 10 yeux ont été opérés. L'inclusion pour la chirurgie était une absencetotale de pathologie oculaire, une meilleure acuité visuelle de loin corrigéesupérieure ou égale à 10/10 et un astigmatisme inférieur à 0,50 dioptrie. La myopieà corriger était en moyenne de ­ 2,50 dioptries avec des extrêmes allant de ­ 1,00 à­ 3,50. L'ensemble des données propres à chaque sujet est répertorié dans le tableau I

.

Chaque Sil a été opéré sous anesthésie générale selon la technique décrite parSchanzlin [ [5]]. Chaque segment aété inséré dans l'épaisseur cornéenne à une profondeur mesurée à 68 % parpachymétrie.

Dans chaque cas, l'incision cornéenne a été suturée par un point de monofil Nylon10/0 dont l'ablation a été réalisée au huitième jour postopératoire. Le traitementpostopératoire consistait en l'instillation de dexaméthasone en collyre de façontriquotidienne pendant une durée de 1 mois. Après chaque intervention un contrôle aété réalisé à J1, J8, J15, J30, J60, J90. Chaque contrôle associait une topographiecornéenne avec étude des kératométries, une mesure de la réfraction, une mesure del'acuité visuelle sous cyclopentolate sans puis avec correction, un examen du segmentantérieur à la lampe à fente et une mesure de la pression intra-oculaire. Les examensétaient réalisés dans la matinée par le même praticien dans les mêmes conditionsnotamment de luminosité. Nous avons étudié les variations de l'acuité visuelle souscycloplégie au cours du premier mois puis du deuxième mois par rapport au premier etenfin du troisième mois par rapport au deuxième.

RÉSULTATS

L'évolution de l'acuité visuelle sans correction est résumée dans le tableau II

.

A la fin du premier mois, l'acuité visuelle était supérieure ou égale à 10/10 pour6 yeux, supérieure ou égale à 8/10 pour 8 yeux et supérieure ou égale à 5/10 pourtous les yeux. Par rapport au premier jour, les fluctuations de l'acuité visuelleétaient inférieures ou égales à 2 lignes de l'échelle de Monoyer pour 5 yeux, entre 3et 4 lignes pour 2 yeux et supérieures à 4 lignes pour 3 yeux. Il n'y avait pas de pertede la meilleure acuité visuelle corrigée.

A la fin du deuxième mois, l'acuité visuelle sans correction était supérieure ouégale à 10/10 pour 7 yeux, supérieure ou égale à 8/10 pour 9 yeux et supérieure ouégale à 5/10 pour les 10 yeux. Par rapport au premier mois, les fluctuations del'acuité visuelle étaient inférieures ou égales à 2 lignes de l'échelle de Monoyerpour 7 yeux, entre 3 et 4 lignes pour 1 Sil et supérieures à 4 lignes pour 2 yeux. Iln'y avait pas de perte de la meilleure acuité visuelle corrigée.

A la fin du troisième mois, l'acuité visuelle sans correction était supérieure ouégale à 10/10 pour les 10 yeux. Par rapport au deuxième mois, les fluctuations del'acuité visuelle étaient inférieures ou égales à 2 lignes de l'échelle de Monoyerpour 9 yeux, et supérieures à 4 lignes pour 1 Sil. Il n'y avait pas de perte de lameilleure acuité visuelle corrigée.

D'importantes modifications de l'aspect topographique de chaque cornée ont étéobservées sans que l'on puisse mettre en évidence un aspect caractéristique de cesmodifications ni de parallélisme avec les variations d'acuité visuelle. Les mesureskératométriques ont montré dans l'ensemble des cas un aplatissement de la cornéecentrale expliquant la correction de la myopie mais pour une même mesurekératométrique, on pouvait constater des acuités visuelles différentes à différentsexamens. La pression intra-oculaire est restée normale tout le long du suivi (12,95 ±2,60 mmHg). Enfin, à la lampe à fente il n'a pas été noté d'anomalie en rapport avecl'incision cornéenne située à midi ni de décentrement des segments.

DISCUSSION

Les fluctuations de l'acuité visuelle ont été les plus importantes au cours dupremier mois postopératoire. Elles étaient moindres au deuxième mois et au troisièmemois, on notait une stabilisation de celle-ci. Au cours du premier mois, ces fluctuationspouvaient être expliquées par une photophobie, un astigmatisme lié au point de cornéeou l'usage des corticoïdes locaux. Pendant cette période, l'aspect topographiquecornéen a changé de façon importante sans que l'on puisse établir de lien entre ceschangements et l'acuité visuelle. Par ailleurs, il faut savoir que cet examentopographique ne permet pas une étude précise des modifications apportées au dioptrecornéen par les segments dans la mesure où celles-ci concernent aussi la partiepostérieure de la cornée. Les mesures de la kératométrie centrale ont mis en évidenceun aplatissement responsable de la correction de la myopie mais aucun lien n'a étéretrouvé entre l'évolution de l'acuité visuelle et la variations kératométriques.Enfin, nous n'avons pas mis en évidence d'anomalie de la cornée, ni de positionnementdes segments, ni de modifications de la pression intraoculaire. Au total, bien que notreéchantillon soit trop restreint pour être soumis à une analyse statistique, nousn'avons pas isolé de paramètre expliquant les fluctuations visuelles. Nous pensons quecelles-ci pourraient être liées à des modifications de l'architectonie cornéenne tropténues pour être mises en évidence ou à des problèmes cicatriciels propres à chaquesujet. La cycloplégie permet d'éviter les fluctuations liées aux variationsd'accommodation.

Durrie et Wachler notent une stabilisation de l'acuité visuelle entre le 15

e

jour et le premier mois postopératoires. Sur le plan de la technique chirurgicale, cesauteurs ne suturaient pas l'incision cornéenne par un point de Nylon et n'utilisaient pasde corticoïdes locaux en postopératoire. Cette absence de suture pourrait autoriser unretour à une architectonie cornéenne stable de façon plus rapide et expliquer lastabilisation fonctionnelle plus précoce de même que l'absence de corticothérapie. Unargument de plus en faveur de cette hypothèse est l'étude d'Ellies [ [7]] qui sur 10 yeux opérés dontl'incision avait uniquement été close par une colle biologique, a mis en évidence uneréhabilitation visuelle plus précoce et un astigmatisme induit moins important parrapport aux 15 yeux suturés.

Kohnen, dans la Mecca Trial [ [8]]a étudié la stabilisation de la vision dans 7 cas d'yeux implantés avec des segmentsd'épaisseur 0,3mm. Il a mis en évidence une stabilisation à 2 mois mais n'a pasétudié les paramètres déterminant celle-ci. Mican-Rau [ [9]] a fait la même constatationsur 10 yeux.

Enfin, Schanzlin [ [10]] sur99 yeux a retrouvé une stabilisation survenant également au deuxième mois dans 80 % descas. Il a étudié si l'épaisseur des segments pouvait avoir une influence sur celle-ciet a démontré une totale indépendance entre l'épaisseur des segments et lastabilisation fonctionnelle.

CONCLUSION

Dans la mesure où la récupération fonctionnelle est excellente après implantationde segments cornéens intrastromaux dans les cas de myopie faible ou moyenne (88 à 98 %d'AVSC >= 5/10) selon les études [ [10], [11], [12]], on peut s'interroger surl'opportunité de mettre en évidence les paramètres conditionnant la stabilisationfonctionnelle après cette chirurgie.

Pour notre part, nous y voyons trois raisons principales :

  • d'une part, un élément d'information pour le patient pour lui préciser le moment où il pourra espérer récupérer une vision stable ;
  • d'autre part, une aide à la décision chirurgicale pour l'intervention sur l'Sil adelphe en se basant sur le résultat obtenu sur le premier Sil pour choisir la date d'intervention, les modalités techniques de celle-ci et l'épaisseur des segments à implanter ;
  • enfin, en cas de résultat réfractif insuffisant, la programmation du changement de segments puisque cette technique a fait entrer la notion d'ajustabilité [ [13]] dans le champ de la chirurgie réfractive.

Références

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[8]
Kohnen S. The keravision ring (ICRS). Experiences and results in Europe. XVth congress of the European Society of cataract and refractive surgeons. Prague, September 1997.
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