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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 22, N° 3  - juillet 1999
p. 353
Doi : JFO-07-1999-22-3-0181-5512-101019-ART69
Pseudophakie et aptitude du personnel navigant
 

M.-Ch. Lalanne [1], B. Le Bail [1], F. Phung [1], M. Maille [1], Ch. Corbé [1]
[1] CPEMPN, HIA Percy, Clamart.

Abstract
Pseudophakia and flying personnel aptitude
Equipment and methods

Because of sensorial disruptions, aphakia post-cataract surgery is a cause of unfitness for the job of aeronautics flying personnel. Its correction thanks to intraocular lenses and a correct functional check-up permit to reconsider the fitness through a derogation given by the competent authorities.

The authors realized a retrospective study on the 5 last years. 27 flying personnel, 24 to 76 years old, went through a cataract surgery with implantation. The check-up includes a chemical exam completed by a morphoscopic, coloured and spatial study.

Results and discussion

The files are more or less well-documented according to their origin. The flying personnel have an average of 4 010 flying hours. The average post-operative hindsight is 30 months.

­ 3 wear intraocular lenses of rear chamber among which 1 is multifocal.

­ 7 were examinated at the CPEMPN with satisfying morphoscopic, coloured and luminous sense compatible with the fitness. 4 are declared permanent unfit: (1 professional pilot with bad results, 1 private pilot with other pathologies, 1 inexperienced stewardess getting through the admission visit with insufficient post-operative hindsight, 1 professional pilot declared unfit for its military activity in the reserve).

­ 4 are qualified with restriction.

­ 20 are qualified without restriction.

Conclusion

The correction of aphakia with intraocular lenses permits in most cases to obtain good functional results compatible with the flying aptitude.

Abstract
Pseudophakie et aptitude personnel navigant
Matériel et méthode

Du fait des perturbations sensorielles qu'elle suscite, l'aphakie post-éxérèse constitue une cause d'inaptitude à l'emploi des personnels navigants de l'aéronautique. Sa correction par la mise en place d'un implant permet au terme d'un bilan fonctionnel de ré-envisager l'aptitude par le biais d'une dérogation accordée par les instances compétentes.

Les auteurs ont réalisé une étude rétrospective portant sur les 5 dernières années. 27 navigants âgés de 24 à 76 ans ont subi une phakoéxérèse avec implantation. Le bilan comporte un examen chimique complété par une étude du sens morphoscopique, coloré et spatial.

Résultats et discussion

Les dossiers sont plus ou moins bien documentés en fonction de leur provenance. Les navigants ont en moyenne 4 010 heures de vol. Le recul post opératoire moyen est de 30 mois.

­ 3 sont porteurs d'un implant de chambre postérieure dont 1 multifocal.

­ 7 ont été examinés au CPEMPN avec sens morphoscopique, coloré, lumineux satisfaisants compatibles avec l'aptitude. 4 sont déclarés inaptes définitifs : (1 pilote professionnel présentant de mauvais résultats, 1 pilote privé porteur de pathologies intercurrentes, 1 hôtesse en admission sans expérience avec recul post opératoire insuffisant, 1 pilote professionnel déclaré inapte pour son activité militaire de réserve).

­ 4 sont aptes avec restriction.

­ 20 sont aptes sans restriction.

Conclusion

La correction de l'aphakie par un implant permet dans la majorité des cas d'obtenir de bons résultats fonctionnels compatibles avec l'aptitude au pilotage.


Mots clés : Pseudophakie. , aptitude pilotage.

Keywords: Pseudophakia. , flying aptitude.


INTRODUCTION

Les progrès des techniques chirurgicales de phakoéxérèse et la correction quasi systématique de l'aphakie induite par implant intraoculaire ont permis de réenvisager la décision d'aptitude au pilotage d'aéronef après chirurgie d'éxérèse de la cataracte.

Il est capital d'appécier les limites des fonctions visuelles dans les conditions de pilotage, l'information visuelle représentant 80 % des afférences sensorielles nécessaires à la navigation. Il apparaît indispensable d'instaurer des normes rigoureuses en admission, atténuées en révision par l'expérience aéronautique acquise par le pilote.

Rappel des normes d'aptitude

Pour les militaires :

BO du 17 avril 1995

  • à l'admission : « l'aphakie unilatérale ou bilatérale, quel que soit son mode de correction et la pseudophakie sont éliminatoires »,
  • en révision : « la correction de l'aphakie par pseudophakie peut être acceptée ».

Pour les civils :

arrêté du 02 octobre 1992 :

« absence de séquelles d'intervention chirurgicale... susceptible de compromettre la sécurité ».

MATÉRIEL ET MÉTHODE

Nous avons réalisé une étude rétrospective portant sur 5 années consécutives : 92 à 96. 27 navigants ont été opérés de cataracte, déclarés inaptes après expertise et présentés pour dérogation auprès du conseil médical de l'aviation civile et de la commission médicale supérieure de l'aéronautique pour les militaires.

Un seul dossier a été présenté 3 fois, faisant l'objet de 3 décisions différentes, allant de l'inaptitude après un recul post opératoire de 7 ans, à l'aptitude sans restriction après 11 ans de recul.

Nombre de dossiers présentés par année :

1992 : 2

1993 : 4

1994 : 6

1995 : 4

1996 : 11

Répartition des navigants par sexe

3 femmes, toutes hôtesses, et 24 hommes.

Spécialités exercées

  • 26 navigants civils dont 1 ayant 1 activité militaire dans la réserve.
  • 1 navigant militaire : moniteur.
  • Parmi les 26 civils : 8 Classe I (pilotes professionnels) ; 13 Classe II (pilotes privés) ; 3 Classe I et II ; 3 personnels navigants commerciaux PNC (hôtesses).

Répartition par âge :

Les navigants sont âgés de 26 à78 ans avec une moyenne à 52 ans.

Nombre d'heures de vol :

Elles sont connues pour 19 PN sur 24. La moyenne est de 4 010 avec un minimum de 102 et 17 500 au maximum.

18 PN ont subi une phakoéxérèse unilatérale

  • 8 à cause de cataracte post traumatique.
  • 5 cataractes séniles.
  • 1 syndrome de Fuchs.
  • 4 cataractes de cause inconnue.

9 PN ont subi une phakoéxérèse bilatérale

  • 5 cataractes séniles.
  • 1 congénitale.
  • 1 pathologique (leucémie aiguë myéloblastique).
  • 2 causes inconnues.

Pour 36 yeux opérés, la technique opératoire était

  • 22 phakoémulsification.
  • 10 extractions extra capsulaires manuelles.
  • 3 extractions intracapsulaires.
  • 1 non rapporté.

La correction de l'aphakie était faite

  • ICP = 31 dont 1 multifocal.
  • ICA = 4.
  • Non rapporté = 1.

Le recul postopératoire :

Il est en moyenne au moment de la décision d'aptitude de 37 mois avec un minimum de 4 mois et au maximum de 10 ans.

RÉSULTATS

Vingt navigants ont été déclarés aptes à leur spécialité sans restriction, parmi lesquels :

  • 9 pilotes professionnels Classe I.
  • 8 pilotes privés Classe II.
  • 2 hôtesses PNC.
  • 1 pilote militaire moniteur chez qui, outre des résultats fonctionnels satisfaisants, une épreuve en centrifugeuse a montré une parfaite stabilité de l'ICP en PMMA.

Quatre pilotes privés ont été déclarés aptes sous réserve de la présence d'un 2

e

pilote à bord :

  • 1 est monophtalme après phtyse du globe post décollement de rétine traumatique.
  • 1 souffre d'une leucémie.
  • 1 n'a aucune vision stéréoscopique avec résultat optique très médiocre.
  • 1 est corrigé par implant multifocal.

Trois navigants ont été déclarés inaptes :

  • de façon définitive pour un pilote professionnel qui présente une acuité visuelle à 5/10 P5 non améliorable avec mauvaise sensibilité aux contrastes et absence de vision stéréoscopique.
  • 1 pilote privé de 74 ans ayant de bons résultats mais porteur de pathologies intercurrentes cardiovasculaires et pulmonaires.
  • 1 hôtesse à l'admission après un recul de 4 mois pour phakoémulsification bilatérale, avec ICP, dans le cadre d'une cataracte congénitale. L'opacification annulaire de la capsule restante après capsulotomie est responsable d'un mauvais résultat au test de sensibilité aux contrastes.

A noter qu'un pilote professionnel déclaré apte pour sa spécialité civile a été déclaré inapte pour son activité militaire dans la réserve. Il est corrigé par ICA après extraction in toto du cristallin.

DISCUSSION

Les réserves de certains auteurs, ayant constaté un taux d'incidents voire d'accidents supérieurs chez les pilotes pseudophakes par rapport aux pilotes non opérés [ [1]], participent à une certaine prudence.

Ainsi tous les navigants opérés et pseudophakes seront déclarés inaptes à l'issue de leur visite d'expertise et présentés pour obtention d'une aptitude par dérogation auprés des autorités compétentes

  • Le conseil médical de l'aéronautique civile pour les navigants civils.
  • La commission médicale supérieure du personnel navigant de l'aéronautique pour les militaires.

Le dossier comprendra les résultats de l'examen ophtalmologique, à savoir :

  • Étude du sens morphoscopique
    • acuité visuelle de loin, de près, sans et avec correction,
    • skiascopie,
    • test morphoscopique à contraste et luminance variables.
  • Étude du sens spatial
    • champ visuel,
    • TNO,
    • colojani si TNO > 480,
    • champ de fusion,
    • bilan orthoptique.
  • Étude du sens coloré
    • 100 Hue.
  • Étude du sens lumineux
    • résistance et sensibilité à l'éblouissement.
  • Examen anatomique mené à la lampe à fente : segment antérieur, tension oculaire, fond d'Sil.

Vont intervenir dans la décision d'aptitude :

  • le recul postopératoire,
  • les résultats anatomiques,
  • les résultats fonctionnels, conditionnés par : le mode de correction de l'aphakie et le choix de la technique chirurgicale.

Modes de correction de l'aphakie chez le navigant

La correction par verres de lunettes n'est pas envisageable chez le naviguant car elle provoque :

  • un agrandissement de l'image rétinienne d'environ 30 %. Les objets apparaissent anormalement proches. La coordination est mauvaise,
  • un scotome annulaire (du fait de l'effet prismatique du verre), instable, se déplaçant avec les mouvements de l'Sil,
  • des aberrations optiques à la périphérie du verre qui transforment les lignes droites en lignes courbes, donnant l'impression d'évoluer dans un monde parabolique.

La correction par lentilles précornéennes est optiquement plus supportable :

  • le grandissement de l'image est encore de 4 à 10 %,
  • la fusion n'est alors réalisée que dans 65 % des cas en cas de correction unilatérale,
  • elles permettent toutefois de récupérer un champ visuel normal avec disparition des effets prismatiques des verres et agrandissement du champ de regard [ [3]],
  • la pupille d'entrée est avec une lentille de + 15 dioptries 16,5 % plus grande que la pupille réelle, ce qui est source d'éblouissement. Chez le pseudophake unilatéral, la disparité des pupilles d'entrée dans le couple oculaire peut être responsable d'un éblouissement du côté aphake, et d'une aniséiconie de luminance, l'image vue plus brillante étant perçue plus grosse.

Cependant, les lentilles posent quelques problèmes liés [ [4]]

  • à la sécheresse de l'atmosphère cabine susceptible de provoquer kératite, intolérance, systématiquement observée après 6 heures de vol continu [ [2], [3]],
  • elles induisent un plus grand éblouissement,
  • si le risque de perte, d'instabilité est moindre avec les lentilles souples hydrophiles de grand diamètre, on ne peut exclure le risque de gène brutale invalidante et dangereuse au cours du vol en cas de corps étranger sous la lentille, ce qui justifie pour l'instant la contre-indication en atmosphère empoussiérée (hélicoptère).

La correction par implant intraoculaire est actuellement celle qui apporte le plus de satisfactions.

Au plan optique :

L'implant iso corrigeant induit toujours un grandissement de l'image rétinienne qui varie en fonction de la place de l'implant. Il est de 4 à 5 % pour un implant de chambre antérieure et de 2 à 3 % pour un implant de chambre postérieure. Pour corriger l'aphakie par un implant iséiconisant, il faut choisir un implant plus puissant donc myopisant par rapport à la réfraction de base [ [6]].

20 % des pseudophakes ont une iséiconie à 4 mois post-opératoire [ [7]]. La vision stéréoscopique n'est parfaite que chez 30 % des pseudophakes à 2 mois et l'on sait quelle importance revêt le sens spatial à toutes les phases de la navigation.

La pupille d'entrée est de 14,5 % plus grande que la pupille naturelle avec un implant de chambre antérieure et 11,3 % plus grande avec un implant de chambre postérieure (11 % pour un Sil non opéré). L'éblouissement est donc moindre. La perception des contrastes est bonne. Le champ visuel périphérique est très proche de celui de l'Sil entier.

Ils présentent toutefois

quelques inconvénients :

Ils ne souffrent d'aucun défaut de fabrication ou de positionnement sous peine d'entraîner un éblouissement supplémentaire. Certaines études [ [8], [9]], objectivent chez des navigants opérés 30 % voir 38 % de plainte.

Le moindre déplacement ou angulation est responsable d'images aberrantes, en coup d'ongle, en demi-lune, de traits lumineux, d'impression de barre, de halos. Ainsi évitera-t-on les implants percés d'un orifice et les implants ovoïdes prédisposant à ces inconvénients. 30 % des navigants opérés [ [8]] ont rapporté des halos autour des lumières en ambiance photophique.

Aucun traitement ne permet d'obtenir un implant ayant les mêmes qualités filtrantes que le cristallin ; exposant la rétine pour les longueurs d'ondes entre 320 et 400 mm. La protection par verres filtrants sera donc obligatoire. Certains auteurs [ [11]] rapportent des cyanopsies précoces temporaires dans 53 % des cas, ainsi que des érythropsies dont se plaignent de façon fréquente [ [8]] les pilotes opérés, en sachant que cette population très motivée sous-estime largement les incidents.

Les implants à petit optique font apparaître sous des éclairages violents une réflexion sur le pourtour de l'optique.

Par ailleurs, la tolérance aux contraintes aéronautiques a été testée par plusieurs équipes. L'épreuve à la centrifugeuse après un recul postopératoire de 2 mois, jusqu'à + 10 Gz sur les singes Monkey et + 3 Gz sur les hommes pendant 40 secondes, ainsi qu'un test par exposition aux vibrations allant de 6 à 18 Hz pendant une demi heure ont montré une parfaite stabilité de l'implant en P.M.M.A. [ [12]].

Les réserves porteront sur les implants multifocaux. Certes, ils augmentent la profondeur de champ et permettent à 60 % des opérés de s'affranchir du port de verres correcteurs, mais au prix d'une acuité visuelle moins bonne de loin et de près, d'une baisse de la sensibilité aux contrastes à faible luminance, et d'un éblouissement certain. Ces inconvénients sont tous incompatibles avec l'activité aéronautique dans les conditions de sécurité maximale [ [14]].

L'autre réserve portera sur les implants souples monoblocs qui risquent de ne pas conserver au cours des années une cambrure identique et n'ont pas fait l'objet de tests en centrifugeuse.

A côté du mode de correction de l'aphakie dont le seul acceptable est l'implant intraoculaire, le seul choix de la technique opératoire intervient pour la précocité de la reprise des vols :

  • Les techniques manuelles imposent une surveillance au sol de 3 mois minimum en attendant une stabilisation optique et un recul postopératoire suffisant pour minimiser le risque de complications.
  • L'extraction extraoculaire aux ultrasons avec petite incision, permet une réhabilitation optique extrêmement rapide, avec quasi absence d'astigmatisme postopératoire [ [15]]. La forte diminution des signes inflammatoires postopératoire permettent de raccourcir les délais de traitement locaux avec dilatations pupillaires qui sont non envisageables chez le pilote. Enfin, la disparition des contraintes posturales postopératoires autorise une reprise professionnelle rapide [ [15], [16], [17]].

CONCLUSION

Dans la grande majorité des cas, la correction de l'aphakie post phakoéxérèse par implant intraoculaire permet une réhabilitation professionnelle qui peut se faire actuellement dès la fin du 1

er

mois, mais qui suppose alors :

  • Une technique chirurgicale parfaite dénuée de toute complication, avec petite incision évitant l'astigmatisme.
  • Un calcul de puissance sans faille de l'implant intra-oculaire qui devra être rigoureusement intrasacculaire, monofocal, sans orifice, avec protection anti UV, cela pour éviter au mieux toute perturbation sensorielle en vol afin de ne pas risquer d'engager la sécurité.

Références

[1]
Nakagawara V, Montgomery R, Wood K. Assessment of aviation accident risk of aphatic civil airmen by class of medical certificate held and by age 1982-1985. Civil aeromedical Inst Oklahoma City. DOT/FAF/AM 1995 ; 11.
[2]
Prijot E, Galand A, Marechal Courtois C, Prijot A. Appareillage optique dans l'aphakie. Encycl méd chir ophtalmologie 1983 ; 21250 : C70.
[3]
Risse JF, Benois ED. Pseudophakie : aspects optiques. Calcul de la puissance de l'implant artificiel et aniséiconie. Encycl méd chir ophtalmologie 1987 ; 21250 : 10.
[4]
Cahuzac GR. Lentilles de contact et pilotage. Médecine aéronautique et spatiale 1984 ; XXIII : 91.
[5]
Corbe C, Maille M, Jacquiot P. Les implants cristalliniens et l'aptitude visuelle du personnel navigant. Médecine aéronautique et spatiale 1986 ; XXIII : 89.
[6]
Lakshminarayanan V, Enoch JM, Knowles RA. Residual aniséikonia among patients fitted with one or two intraocular lenses. Optometry and Vision Science 1993 ; 70 : 107-10.
[7]
Speeg-Schatz CL, Forthoffer T, Flament J. La vision binoculaire chez le pseudophake. Ophtalmologie 1993 ; 7 : 259-61.
[8]
Prasad Gug, Shingal P, Boparai MS, Gupta JM. Intraocular lens in aircrew. Ind J Aerospace Med 1995 ; 39 : 1.
[9]
Manent PJ, Ginoux J, Ballion JC, Lassere G. À propos des effets nocifs de la lumière sur la rétine. Médecine aéronautique et spatiale 1984 ; XXIII : 89.
Lebuisson D, Arne JL. Vision de l'opéré de cataracte. Encycl méd chir ophtalmologie1995 ; 21250 : C70.
Ciddy GR, Boyd K, Takahashi Gy. Cataracts intraocular lens implants and a flying carreer. Aviation, space and environnemental medecine 1990.
Singh JB, Dewan P, Gupta RU. Evaluation of posterior chamber intraocular lens implants under aviation stress : a clinical study. Ind J Aerospace Med 1995 ; 39.
Moorman D, Robert P, Green JR. Cataract surgery and intraocular lenses in military aviators. Aviation, Space and environ mental medicine 1992.
Lebail B, Lalanne MC, Phung F, CORBE C. Implants multifocaux et aptitude aéronautique. Médecine aéronautique et spatiale 1996 ; XXXV : 137.
Mader T, Carey WG, Friedl U, Wilson WR. Intraocula lens in aviator : a review of the US army experience. Aviation, Space and environmental medecine July 1987.
Kora Y, Marumori M, Kizaki M, Yaguchi S, Kosawa. Experimental study of small intraocular lenses using an eye model. J catar refract surg.
Simroff A, Boissin JP, Casano G. Cataracte et personnel navigant. Jurisprudence des décisions du conseil médical de l'aéronautique civile.




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