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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 22, N° 3  - juillet 1999
p. 371
Doi : JFO-07-1999-22-3-0181-5512-101019-ART75
Endophtalmie à bacillus
A propos de 4 cas
 

M.-F. Maucour [1], C. Brugniart [1], A. Ducasse [1], L. Brasme [2], O. Bajolet [2]
[1] Service d'ophtalmologie, CHUR de Reims.
[2] Service Bactériologie-virologie-hygiène, CHUR de Reims.

Abstract
Bacillary endophthalmitis: 4 cases
Purpose

Bacillary endophthalmitis occurring after penetrating ocular trauma with an intraocular foreign body is always associated with poor visual outcome. Bacilli cause fulminant infection associated with tissue damage in the intraocular structures.

Case reports

Our series consisted of four patients with penetrating ocular trauma and endophthalmitis caused by B. cereus or B. licheniformis . Three eyes ultimately developed phtisis. Only on eye recovered good vision (2.5/10 P4).

Discussion

Recommended early treatment includes topical, subconjunctival, parenteral antibiotics. A review of the literature indicates that intravitreal antibiotic infusion is crucial for sufficient concentration to control infection. Early vitrectomy is recommended in the management of endophthalmitis. Vitreous and intraocular foreign bodies should be cultured to identify pathogens and ascertain antibiotic susceptibilities.

Abstract
Endophtalmie à bacillus. A propos de 4 cas

L'endophtalmie à bacillus survient le plus souvent après plaie du globe et corps étranger intraoculaire, le pronostic fonctionnel est péjoratif, aboutissant fréquemment à la perte du globe.

Nous rapportons dans cette étude le cas de 4 patients ayant présenté une plaie transfixiante de la cornée avec corps étranger intraoculaire (CEIO) compliquée d'une endophtalmie à bacillus cereus ou licheniformis. Trois des 4 cas ont évolué vers la phtise. Par contre le 1 er cas a eu une évolution favorable avec une acuité visuelle finale de 2,5/10 P4.

Il est recommandé d'instituer le traitement précocement, comprenant une antibiothérapie topique, sous-conjonctivale et parentérale. On retrouve dans la littérature, l'importance de l'association à des injections intravitréennes afin d'obtenir des concentrations intraoculaires suffisantes La vitrectomie précoce est essentielle dans la prise en charge de ces patients, le prélèvement de vitré et également du corps étranger mis en culture permettent d'identifier le germe et d'obtenir l'antibiogramme.


Mots clés : Plaie de globe. , corps étranger intraoculaire. , endophtalmie. , bacillus.

Keywords: Penetrating ocular trauma. , intraocular foreign body. , bacillus. , endophthalmitis.


INTRODUCTION

L'endophtalmie post traumatique est une complication grave des plaies pénétrantes oculaires. Elle est estimée survenir dans 2 à 7 % des cas après plaie oculaire avec corps étranger intra oculaire [ [1]].

Le Bacillus SPP représente le second groupe de germes le plus souvent rencontré en culture dans les endophtalmies post traumatiques. Le plus fréquent étant le Staphylocoque epidermidis.

Les Bacillus, en particulier cereus et licheniformis, font l'objet d'une attention particulière, car ces deux germes sont particulièrement virulents et destructeurs lorsqu'il se trouvent au niveau du vitré.

Le traitement optimal de cette affection reste encore non déterminé de façon précise et systématique et, malgré les progrès thérapeutiques, l'évolution est souvent fulminante avec un pronostic fonctionnel très péjoratif.

Il nous a paru intéressant de présenter ces quatre cas d'endophtalmie à Bacillus et, à partir de ces observations, de colliger les résultats bactériologiques à la conduite thérapeutique.

MATÉRIEL ET MÉTHODES

Cette étude rétrospective porte sur 4 patients ayant présenté une endophtalmie à Bacillus, après traumatisme oculaire et corps étranger intra oculaire, hospitalisés dans le service d'août 1994 à août 1997.

CAS CLINIQUES
Cas n o 1

Mademoiselle D., 9 ans, s'est présentée dans le service pour plaie de cornée Sil gauche, avec corps étranger intra oculaire fiché dans le cristallin, entraînant une cataracte traumatique. Cette plaie était secondaire à un traumatisme par une branche d'arbre.

La patiente a été mise sous antibiothérapie intraveineuse comportant l'association Ampicilline-Sisomicine et Métronidazole et, 16 heures après le traumatisme, il a été réalisé, au bloc opératoire, l'ablation de deux corps étrangers, un prélèvement bactériologique de chambre antérieure, puis la suture de la plaie.

L'évolution a montré l'apparition d'un hypopion à J2 qui a progressivement augmenté.

A J4, l'antibiothérapie est réadaptée, la culture des prélèvements a permis de mettre en évidence un Bacillus cereus résistant aux β lactamines, et aux Métronidazol par contre, sensible aux Aminosides, à la Clindamycine, à la Rifampicine. Le traitement est modifié : Clindamycine + Rifampicine par voie intraveineuse.

Les jours suivants la première intervention, il apparaît des signes d'endophtalmie, il est donc réalisé, à J4, un lavage de chambre antérieure, une extraction extra capsulaire du cristallin ; il existe une brèche au niveau de la capsule postérieure : une vitrectomie antérieure et moyenne est effectuée.

En post opératoire, l'évolution a montré une diminution de l'inflammation, à J10, une disparition du tyndall est négatif, l'acuité visuelle est alors de 1/10 P14 (l'aphakie est corrigée par une lentille).

Cette enfant est, depuis, suivie régulièrement en consultation, son acuité visuelle est stable à 2,5/10 P4, corrigée par une lentille d'aphake.

Cas n o 2

Monsieur B., 45 ans, est victime d'un traumatisme oculaire avec plaie transfixiante de cornée, et corps étranger intra oculaire. Ce traumatisme est survenu en tapant, sur un burin, avec un marteau.

Le patient s'est présenté aux urgences plus de 24 heures après le traumatisme.

Lors du premier examen, on constatait la présence d'un hypopion (1/5 de la chambre antérieure), et une cataracte traumatique.

Le patient est opéré en urgence avec lavage de chambre antérieure, et suture de la plaie cornéenne.

Les prélèvements bactériologiques alors réalisés seront stériles.

L'antibiothérapie débutée comporte l'association Ampicilline-Sisomicine.

A J4, réapparaît l'hypopion, le jour même, est réalisée l'extraction extra capsulaire du cristallin, puis une vitrectomie. Le corps étranger n'a pas pu être retiré, car une hémorragie intra vitréenne empêchait une bonne visibilité.

Les prélèvements bactériologiques ont mis en évidence un Bacillus licheniformis, résistant aux β lactamines, et sensible à la Péfloxacine, la Vancomycine, la Clindamycine, la Fosfomycine.

Le traitement est modifié : association intraveineuse de Péfloxacine-Fosfomycine.

Devant l'absence d'amélioration, une nouvelle vitrectomie est effectuée à J18, mettant en évidence un décollement de rétine total avec déchirure géante au pôle postérieur.

Les prélèvements bactériologiques alors effectués sont stériles, le corps étranger n'est pas retrouvé.

L'évolution se fait vers une perte fonctionnelle de l'Sil et une phtise. Le patient est énucléé 10 mois après le traumatisme initial.

Cas n o 3

Monsieur S., 41 ans, a présenté une plaie de cornée avec corps étranger intra oculaire métallique au niveau de l'Sil droit, accident survenu alors que Monsieur S. tapait, avec un marteau, sur une pièce métallique.

Lors du premier examen, il existe une plaie de cornée avec hernie d'iris, et une cataracte post traumatique.

Le patient est opéré le jour même : ablation du corps étranger à l'électro-aimant, et suture de la plaie cornéenne.

L'antibiothérapie intraveineuse comporte Ampicilline et Sisomicine.

Les prélèvements bactériologiques retrouvent, à l'examen direct, un bacille Gram +, évocateur d'un Bacillus, la culture mettra en évidence un Bacillus cereus.

Les suites opératoires sont marquées par une hypertonie majeure et présence de masses en chambre antérieure, le patient est réopéré à J2 : lavage de chambre antérieure et extraction extra capsulaire du cristallin. Il n'y a pas d'issue de vitré, mais on constate une hémorragie intra vitréenne.

A J4, la perception lumineuse est nulle, il n'y a pas de lueur pupillaire, présence d'un hypopion qui disparaîtra progressivement.

A J10, l'électrorétinogramme est plat.

L'évolution s'est faite vers une phtise très rapide de cet Sil, qui a été énucléé 3 mois après le traumatisme.

Cas n o 4

Monsieur F., 46 ans, en bricolant, a reçu un corps étranger intra oculaire, au niveau de l'Sil gauche, à l'origine d'une plaie de cornée. Il s'est présenté aux urgences plus de 24 heures après le traumatisme.

Lors du premier examen, il existe une plaie de cornée transfixiante, un hypopion du quart inférieur de la chambre antérieure, une cataracte traumatique. Le corps étranger est fiché dans l'iris.

Le traitement débuté comporte Péfloxacine-Pipéracilline.

Le patient est opéré le jour même (J1) : ablation du corps étranger et suture de la plaie.

Les prélèvements bactériologiques alors réalisés seront négatifs.

A J3, l'examen met en évidence un hypopion avec une membrane cyclitique, le patient est donc réopéré : ablation du cristallin par extraction extra capsulaire, vitrectomie antérieure et moyenne, la visibilité est très médiocre du fait de l'endophtalmie.

Les prélèvements bactériologiques réalisés lors de cette deuxième intervention mettront en évidence, en culture, un Bacillus licheniformis, sensible aux β lactamines, aux aminosides, aux quinolones, à la Vancomycine, mais résistant à la Fosfomycine.

Le traitement est réadapté : Amoxicilline-Péfloxacine par voie intraveineuse, et Gentamicine par voie intramusculaire.

L'endophtalmie continue à évoluer, une deuxième vitrectomie est réalisée à J10, qui permet de mettre en évidence un aspect de nécrose rétinienne majeure.

Le patient a été énucléé deux mois après l'accident, car il présentait d'importantes douleurs, et réapparition des signes d'endophtalmie.

Ces 4 cas cliniques sont résumés dans les tableaux I

et (tableau II) II

.

DISCUSSION

Les endophtalmies à Bacillus surviennent le plus souvent après un traumatisme à globe ouvert avec, dans la plupart des cas, un corps étranger intra oculaire.

Le pronostic fonctionnel est très mauvais, aboutissant souvent à la perte de la vision.

Le Bacillus est un bacille Gram +, sporulé, aérobie et anaérobie, tellurique, ubiquitaire, se rencontrant le plus souvent dans le milieu rural. Les spores survivent des années dans le sol. Il est très virulent.

Les cas d'endophtalmie à Bacillus post traumatique, récemment rapportés dans la littérature, ont montré la prépondérance du Bacillus cereus, mais également quelques cas d'endophtalmie à Bacillus licheniformis et Bacillus latérosporus [ [2], [10]].

Dans les 4 cas présentés, nous avons retrouvé deux infections à Bacillus cereus, et deux infections à Bacillus licheniformis.

Il y a plus de 60 espèces de Bacillus. Le Bacillus cereus est considéré comme la bactérie la plus virulente lorsqu'elle infecte l'Sil. Il produit plusieurs toxines, des entérotoxines, la Phospholipase C, des hémolysines, des enzymes protéolytiques, et des enzymes bactériolytiques. La virulence de ce germe est attribuée à sa capacité à produire de nombreuses exotoxines qui interagissent, et qui sont à l'origine des phénomènes inflammatoires et de la destruction cellulaire [ [3]]. Le Bacillus cereus produit un large spectre de β lactamases le rendant résistant à la plupart des β lactamines [ [2]]. La toxine ayant le plus d'activité lecithinase serait la Phospholipase C, cette activité est à l'origine de la destruction de la couche phospholipique des membranes, et des lésions histologiques au niveau des différentes parties de l'Sil.

Ces lésions induites par ce germe sont des manifestations inflammatoires, des uvéites, hypopion, abcès de vitré, nécrose et décollement rétinien.

Ces lésions s'installent précocement dans les premières heures, il est important de traiter rapidement, avant la libération de l'exotoxine.

Le traitement de ces endophtalmies est médico-chirurgical.

Il a été décrit, dans la littérature, de rares cas où l'évolution a été favorable.

Antonello A. [ [4]] rapporte le cas d'un patient ayant présenté une plaie de cornée ponctiforme, centrale, avec un corps étranger métallique dans le cristallin. L'acuité visuelle finale était de 10/10. L'endophtalmie post traumatique présentée par ce patient était due à une infection par Bacillus alvéi. Ce Bacillus a été décrit, dans la littérature, comme un germe moins pathogène que les autres espèces.

Barletta J.P. [ [5]] décrit un cas de récupération totale de la vision (8/10 avec une lentille d'aphake) après un traumatisme pénétrant et corps étranger dans le cristallin, ayant entraîné une endophtalmie à Bacillus cereus (traitement en urgence comportant vitrectomie, injection intra vitréenne de Clindamycine et Gentamicine, la même association d'antibiotiques par voie intraveineuse). Les auteurs attribueraient cette évolution favorable à la séquestration du germe dans le cristallin, retiré lors de la première intervention.

Deux autres cas ont été publiés dans la littérature, où l'acuité visuelle récupérée était supérieure à 2/10, après une endophtalmie à Bacillus cereus, et ayant toutes les deux bénéficié d'injection intra vitréenne (Clindamycine et Gentamicine) [ [5]].

O'Day, en 1981, a été le premier à décrire l'action synergique de la Clindamycine et de la Gentamycine, dans le traitement du Bacillus cereus chez le lapin [ [6]].

Une étude réalisée par Alfaro D.V., à propos d'endophtalmie expérimentale sur des Yorkshires (inoculation par une plaie, à 2,5 mm du limbe, de Bacillus cereus) a montré l'efficacité des injections intra vitréennes de Vancomycine ou d'Imipénème, l'examen histopathologique montrait alors moins de lésions inflammatoires, et de nécrose tissulaire que dans le groupe ayant reçu de la Ciprofloxacine en intra vitréen.

En injection intra vitréenne, la Vancomycine et l'Imipénème limiteraient l'inflammation et la destruction tissulaire quand ils sont injectés précocement dans les endophtalmies expérimentales causées par le Bacillus cereus [ [7]].

A noter que la Vancomycine a un spectre d'action étroit (uniquement les Gram +), l'Imipénème a un spectre d'action beaucoup plus large.

En 1996, Alfaro D.V. [ [1]], a montré l'intérêt et l'efficacité de la Ciprofloxacine par voie intra vitréenne, dans une étude sur les endophtalmies expérimentales sur des yeux de lapins, si cette injection est faite précocement.

Les données de la littérature ne sont pas convergentes quant aux antibiotiques à injecter en intra vitréen, les deux associations les plus fréquemment utilisées sont la Vancomycine associée à un aminoside (Gentamicine) ou Ciprofloxacine + Gentamicine [ [8]].

Les éléments que l'on retrouve dans toutes les études, et qui sont des facteurs améliorant le pronostic sont [ [3], [6]]

  • La précocité du diagnostic et de la prise en charge.

Deux des patients de notre étude se sont présentés plus de 24 heures après le traumatisme. Chez ces deux patients, il existait déjà, lors du premier examen, des signes d'endophtalmie (hypopion) et, malgré une antibiothérapie adaptée, ces deux yeux ont évolué rapidement vers une phtise. :

  • La prise en charge chirurgicale doit être rapide, associée à une vitrectomie et à l'ablation du corps étranger.

La vitrectomie permet des prélèvements bactériologiques qui semblent plus rentables en culture que des prélèvements d'humeur aqueuse. Dans 2 cas sur 4 de notre étude, les prélèvements d'humeur aqueuse étaient tous stériles, le diagnostic bactériologique a alors été fait grâce au prélèvement de vitré.

Par contre, dans le premier cas, qui est le seul à avoir une évolution favorable, le diagnostic bactériologique a été fait sur le prélèvement d'humeur aqueuse, réalisé à J1 le jour du traumatisme. L'antibiogramme a été obtenu plus rapidement, et donc l'antibiothérapie a été réadaptée plus rapidement, ce qui est probablement un élément qui a contribué à l'évolution favorable. D'autre part, le corps étranger a été retiré le jour même du traumatisme, ce qui est également un facteur améliorant le pronostic. :

  • L'injection intra vitréenne d'antibiotiques [ [9]].

Elle est très importante car l'antibiothérapie systémique et topique ne pénètre pas à des concentrations suffisantes dans le globe pour contrôler une infection aussi aiguë.

Pourtant, dans le cas n

o

1, la patiente présentait une endophtalmie à Bacillus cereus, qui est réputé le germe le plus virulent, qui a bien récupéré, et pourtant elle n'a pas eu d'injection intra vitréenne. Chez cette patiente, le diagnostic bactériologique a été fait rapidement, et le corps étranger a été retiré le jour du traumatisme. :

  • L'antibiothérapie intraveineuse contre le Bacillus, avant même le résultat des prélèvements bactériologiques, si l'on suspecte fortement le diagnostic.

Cette antibiothérapie doit être le plus précoce possible. En cas de plaie oculaire avec corps étranger intra oculaire survenu dans un milieu rural, il faut penser au risque d'endophtalmie à Bacillus, et mettre en route, avant les résultats bactériologiques, une antibiothérapie efficace contre ce germe. Les associations les plus souvent utilisées sont la Vancomycine ou la Pefloxacine, associée à un aminoside ou bien la Fosfomycine associée à la Pefloxacine.

Malgré les recherches effectuées pour le traitement de ces endophtalmies, le pronostic visuel reste sombre.

Dans la série rapportée par Foster, comportant 83 cas d'endophtalmie post traumatique à Bacillus, 62 patients (75 %) ont évolué vers la phtise, et la plupart des autres cas avaient une acuité visuelle finale très médiocre [ [3]].

Dans notre étude, qui porte sur un petit nombre de cas, puisqu'il n'y avait que 4 patients, on constate que le pronostic de cette endophtalmie est péjoratif. Trois patients sur 4 ont évolué vers la phtise du globe, le cas n

o

1 a récupéré une acuité visuelle de 2,5/10 P4, cette évolution favorable est rare, voire exceptionnelle.

CONCLUSION

On retrouve, dans la littérature, quelques cas où la récupération visuelle est correcte [ [2], [3], [5]], comme dans le cas n

o

1. Malgré un diagnostic précoce de l'endophtalmie, une prise en charge médico-chirurgicale, et l'injection intra vitréenne d'antibiotiques, cela ne permet pas souvent l'éradication du Bacillus cereus avant la production des exotoxines, responsables des lésions rétiniennes irrémédiables et la perte de la fonction visuelle.

L'endophtalmie à Bacillus, et en particulier cereus reste relativement rare, mais aboutit fréquemment à des résultats catastrophiques. La préservation de la vision est basée sur la suspicion clinique de cette infection à Bacillus, et la prise en charge médico-chirurgicale rapide et adaptée.

Références

[1]
Alfaro VD, . Davis J, Kim S, Bia F, Bogard JF, Briggs JW, Liggett PE. Experimental bacillus cereus post traumatic endophthalmitis and treatment with ciprofloxacine. Br J Ophthalmol 1996;80:755-8.
[2]
Hemady R, Zaltas M, Paton B, Foster CS, Baker AS. Bacillus-induced endophthalmitis : new series of 10 cases and review of the literature. Br J Ophthalmol 1990;74:26-9.
[3]
Foster RE, Martinez JA, Murray TG, Rubsamen PE, Flynn HW, Forster RK. Useful visual outcomes after treatment of bacillus cereus endophthalmitis. Ophthalmology 1996;103:390-7.
[4]
Antonello A, Weinstein GW. Successful treatment of bacillus alvei endophtalmitis. Am J Ophthalmol 1989;108:454-5.
[5]
Barletta JP, Small KW. Successful visual recovery in delayed onset bacillus cereus endophthalmitis. Ophthalmic Surg 1996;27:70-2.
[6]
David BD, Kirkby GR, Noble BA. Bacillus cereus endophthalmitis. Br J Ophthalmol 1994;78:577-80.
[7]
Alfaro III DV, Hudson SJ, Steele JJ, Bevin AA, Mines M, Laughlin RM, Schoderbek RJ. Experimental posttraumatic bacillus cereus endophthalmitis in a swine model : efficacy of intravitreal ciprofloxacin, vancomycin, and imipenem. Retina 1996;16:317-23.
[8]
Bron A. Endophtalmies : deuxième partie : le traitement. J Fr Ophtalmol 1996;19:294-314.
[9]
Seal DV, Kirkness CM. Criteria for intravitreal antibiotics during surgical removal of intraocular foreign bodies. Eye 1992;6:465-8.
Scat Y, Chaumeil C, Batellier L. Prélèvement endo-oculaires et endophtalmies : étude des germes isolés au CHNO des Quinze-Vingts. Méd Mal Infect 1996;26:1159-63.




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