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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 22, N° 4  - juillet 1999
p. 456
Doi : JFO-07-1999-22-4-0181-5512-101019-ART52
Les résultats de l'opération du fil dans les ésotropies avec incomitance loin-prèsnon-accommodativeResults of suture fixation in estropia with non-accommodative far-near ­incomitanceLes résultats de l'opération du fil dans les ésotropies avec incomitance loin-prèsnon-accommodative
 
Communication de la SFO



JFO
1999; 22: 456-459
© Masson, Paris, 1999

V. Oguz(1), , M. Yolar(1), , S. Arvas(1)
(1)Service d'Ophtalmologie de la Faculté de Médecine de Cerrahpasa,Université d'Istanbul
(2)Bayildim Cad. Seda Apt. 18/3 Visnezade/Macka-Istanbul, Turquie

SUMMARY


Results of suture fixation in estropia with non-accommodative far-near ­incomitance

V.Oguz, M.Yolar, S.Arvas

Purpose

In estropia, the dynamic component is the unique objective of suture fixation. The aimof this study was to assess outcome after the suture fixation used with or without otherconventional methods and to determine the value of the anesthesia sign for evaluating theinnervational factor of these estropias.

Methods

Unilateral and bilateral posterior fixation sutures were applied in 54 casesexhibiting far-near incomitance between 10-20. The same procedure was applied in 14 caseswith similar type of estropia with incomitance greater than 20.

Results

A 100 % success rate was achieved when suture fixation was used alone. When suturefixation was applied in combination with other conventional methods for cases with astatic and a dynamic component the success rate was 86 % (37 / 43 cases) inunilateral myopexy and 92 % (12 / 13 cases) in bilateral myopexy.

Discussion

In cases with this type of estropia, suture fixation, the only means of correcting adynamic angle, gives good results as the component disclosing the apparent angle iswell-documented. In addition, these findings emphasize the value of the general anesthesiasign to determine the innervational factor causing the dynamic angle.

Key words : Suture fixation. , far-near incomitance. , dynamic angle. , static angle. , anesthesia­sign.

RÉSUMÉ


Les résultats de l'opération du fil dans les ésotropies avec incomitance loin-prèsnon-accommodative

But

Cette étude a pour but d'évaluer les résultats liés au facteur dynamique qui est leseul élément à corriger dans l'opération du fil, appliquée seule ou avec d'autrestechniques conventionnelles et l'intérêt du signe de l'anesthésie dans ceséso­tropies.

Matériel et méthodes

Dans 54 cas d'ésotropie d'une incomitance loin-près de 10 à 20 ∅, ona appliqué une myopexie unilatérale, alors que dans 14 cas où l'incomitance étaitsupérieure à 20 ∅, il a été pratiquée une myopexie bilatérale.

Résultats

Dans tous les cas montrant un angle dynamique pur où l'opération du fil a étéappliquée seule ou a obtenu de bons résultats. Alors que dans les cas montrant un anglecomposé des facteurs dynamique et statique et où l'opération du fil a été pratiquéeavec d'autres techniques conventionnelles, les résultats ont été bons à 86 % (37des 43 cas) avec une myopexie unilatérale et à 92 % (12 des 13 cas) avec unemyopexie bilatérale.

Discussion

Dans ces cas d'ésotropies avec incomitance loin-près non-accommodative, l'opérationdu fil aboutit à des bons résultats pour la correction de l'angle dynamique, il a étéaussi souligné l'intérêt du signe de l'anesthésie pour démontrer l'existence desfacteurs innervationnels.

Mots clés : Opération du fil. , incomitance loin-près. , angle dynamique. , anglestatique. , signe de l'anesthésie.


Introduction

L'opération du fil, nommée aussi myopexie rétroéquatoriale [1, 2] ou suture de fixationpostérieure [3] futdepuis qu'elle a été publiée pour la première fois en 1974 par Cüppers [4], l'objet de nombreusesétudes.

Son principal mécanisme d'action est la réduction du moment de rotation liée à unediminution du bras de levier au point d'application sans qu'il y ait un changement dans laforce musculaire [5, 6]. L'effet de l'opérationdu fil augmente en rapport avec la rotation de l'oeil dans la direction du muscle opéréet cet effet progressif de freinage a surtout une action positive pour la réduction desangles variables ou incomitants [7]. Différents auteurs ontproposé par la suite d'associer les techniques conventionnelles d'affaiblissement(myotomie, ténotomie, recul) et de renforcement (résection, plicature) avec la myopexierétroéquatoriale [8, 10].

Pourtant Cüppers, l'inventeur de la méthode, avait imaginé l'opération du fil pourcréer une parésie et lutter contre « l'élément dynamique » du strabismec'est-à-dire son incomitance après correction complète de tout élément accomodatif,il n'a jamais proposé l'application de cette technique pour la correction des autrescomposants du strabisme, en particulier la déviation statique de base permanente [11, 12].

Or dans la plupart des études liées à ce sujet, on étudie en général lesrésultats globaux des opérations de recul ou de résection associées à l'opération dufil c'est-à-dire d'un ensemble de traitement chirurgical visant tous les éléments dustrabisme tant dynamique que statique [12]. Mais il est bien connuque l'opération du fil a été imaginée par Cüppers comme étant la seule alternativede correction du facteur dynamique [1, 11]. Ainsi des évaluationsglobales de ce genre sont loin de mettre en évidence les résultats de l'opération dufil.

C'est pourquoi on a cherché à étudier les résultats concernant uniquement lacomposante dynamique qui est le seul élément visé par cette opération et aussil'intérêt du signe de l'anesthésie dans l'évaluation des facteurs innervationnelsentrant dans la composition de l'angle du strabisme.

Matériel et méthode

Ont été pris dans le cadre de notre étude les 68 patients ayant une ésotropie avecune incomitance loin-près avec le port des verres assurant la correction optique totaleet qui ont consulté l'Unité de Strabisme du Service ­Ophtalmologique de la Faculté deMédecine de Cerrahpasa ­ Université d'Istanbul entre janvier 1991 etnovembre 1996. Les patients ayant de 3 à 6 ans présentaient un âge moyen de6,7  3,2 et ont été suivis pendant une durée moyenne de 18,7  12,3mois (6 à 52 mois).

Tous ces patients ont été opérés par le même chirurgien, et l'opération du fil aété pratiquée sur un ou les deux muscles droits internes à la fois. Elle a été,suivant le cas, appliquée seule ou associée avec la technique de recul du droit interneou de la plicature du droit externe ou d'une façon combinée avec ces deux techniquesconventionnelles à la fois. Un tunnel d'environ 3 mm et à 11,5-14 mm àl'arrière de l'insertion ayant été réalisé, sans désinsertion du droit interne dontles deux bords inférieur ou supérieur ont été traversés par deux sutures nonrésorbables (ethibond 5/0), équidistantes de l'insertion et interceptant les 1/3 dumuscle, nouées d'une façon assez serrée permettant juste la circulation sanguine etappliquée sur la sclère suivant la technique de « fixation marginale » de DeDecker et Conrad [13, 15]. Dans les cas où lafadenopération était nécessairement combinée avec le recul du droit interne, il aété d'abord pratiquée la suture de fixation postérieure dont le nSud a été effectuéune fois l'opération du recul réalisée et on a pris le soin de couper les fils à2 mm du nSud pour éviter que ce dernier soit desserré.

Dans les cas montrant une incomitance loin-près de 10 à 20 ∅, lafadenopération a été pratiquée sur le droit interne unilatéralement alors que pourdes valeurs supérieures à 20 ∅, la même technique a été appliquéed'une façon bilatérale. Dans les cas d'un angle de base de plus de 10 ∅ont été associées, à l'opération du fil, les techniques conventionnelles comme reculdu droit interne et/ou la plicature du droit externe.

Dans tous les cas, les angles ont été évalués de loin et de près, avant et aprèsl'opération avec le port des verres assurant la correction optique totale. Les mesuresont été effectuées au cover-test alterné avec les prismes.

Une différence angulaire loin-près postopératoire inférieure à10 ∅, quelle qu'en soit la valeur préopératoire, a été considéréecomme critère de succès pour la correction du facteur dynamique (opération du fil).

Les cas d'ésotropies montrant, avec le port des verres correcteurs, une déviationdans la fixation de près sans aucune déviation dans la fixation à distance, ont étéconsidérés cliniquement comme des cas à angle dynamique pur et ont été traités parl'opération du fil seule. Par contre les cas montrant un angle de plus de10 ∅ dans la fixation à distance, associé à un angle de plus grandevaleur dans la fixation de près ont été considérés comme des cas avec un angle àdeux composants ; l'un dynamique l'autre statique, et ont été objets de lafadénopération combinée avec une seule ou les deux techniques conventionnelles.

Tous les patients ont été soumis à un protocole anesthésique standardisé,induction à l'halotane 2 % puis injection type tracrium (Atracurium Bésylate) à0,6 mg/kg. La mesure du signe de l'anesthésie a été réalisée cinq minutes aprèscette injection. La position des yeux a été alors mesurée selon la technique du refletcornéen ­d'Hirschberg. Il a été déterminée par la suite la valeur d'un angle absolucorrespondant à la déviation respective de chaque oeil par rapport à la ligne médiane[16, 19].

Résultats

Parmi les 82 yeux opérés des 68 patients, sur 12 patients montrant un angle dynamiquepur, 11 patients (16,2 %) ont subi l'opération du fil unilatérale et1 (1,5 %) bilatérale. Alors que sur les 56 patients avec un angle dynamiqueassocié à un angle statique, 43 (63,2 %) ont été opérés unilatéralementet 13 (19,1 %) bilatéralement, l'opération du fil étant appliquée dans ces cas encombinaison avec les techniques conventionnelles (tableau I).

Dans les cas d'application unilatérale de l'opération du fil, cette technique a étépratiquée seule dans 11 cas, avec la technique de recul dans 22, celle de plicaturedans 6, et avec ces deux dernières associées dans 15 cas (tableau II). Alorsque dans les cas d'application bilatérale, cette technique a été pratiquée seule dans1 cas, associée à un recul dans 7, à une plicature dans 2 et en combinaison avec lesdeux dans 4 cas (tableauIII).

Les taux de succès obtenus dans les cas d'application unilatérale ou bilatérale del'opération du fil ainsi que la distribution de ces cas réussis suivant les différentestechniques sont récapitulés dans les (tableau II)et(tableau III).

Nous n'avons pas rencontré de complications comme perforation sclérale, hernie de lagraisse orbitaire ou adhérence musculo-aponévrotique.

Dans tous les cas d'ésotropies montrant un angle dynamique pur, l'oeil le plusconvergent ou le moins divergent, sous anesthésie générale, a presque toujours atteintla position de repos (rectitude-divergence), alors qu'il a gardé une certaine convergencedans plus d'un quart des cas (15 of 56 cases) où un composant statique est associé aucomposant dynamique (tableauIV).

Discussion

Sur 68 cas d'ésotropies à angle variable, seuls les 14 cas (21 %) ont montréune incomitance loin-près dépassant les 20 delat. Ce taux montre que dans notresérie la majorité des cas (54 cas : 79 %) présentaient une incomitanceloin-près d'une valeur moyenne inférieure à 20 delta (tableau I). Cetterépartition est en accord avec certaines séries citées dans la littérature [12, 20], mais il faut remarquerqu'il existe aussi des séries où cette incomitance est d'une valeur moyenne supérieureà 20 ∅ [21,22].

Un succès a été obtenu dans tous les cas d'application unilatérale de l'opérationdu fil comme dans la série de Fontaine [12]. Une forte valeur ducomposant dynamique de l'angle strabique donne naissance à la longue, à un composantstatique [23, 24]. L'application del'opération du fil seule, reste alors insuffisante et l'association d'une techniqueconventionnelle devient obligatoire.

Comme les facteurs innervationnels ont une influence, avec le temps, sur les facteursviscoélastiques [23, 24], la probabilité d'uneinfluence réciproque de ces derniers sur les facteurs innervationnels peut expliquer lefait que dans notre série tous les cas dont la correction de l'incomitance loin-près n'apu être satisfaisante, appartiennent au groupe où l'opération du fil est associée àune technique conventionnelle (tableauII)(tableau III).

Dans différents travaux la valeur limite de l'angle justifiant la nécessité del'application bilatérale de l'opération du fil est située entre 20 et 25 delta [25, 26]. Dans notre série, letaux élevé de succès dans la correction de l'incomitance loin-près est lié à notreavis, au fait que la valeur de 20 delta a été prise comme limite supérieure.

Les complications de cette technique peuvent être évitées, comme dans notre série,si elle est pratiquée par un chirurgien expérimenté et avec un matériel adéquat(écarteur, marqueur de Cüppers, sutures non résorbables ethibond 5/0) [27, 28].

Dans notre série, le nombre d'yeux se rapprochant, sous anesthésie générale, de laposition de repos (rectitude-divergence) est significativement plus important dans legroupe avec un angle strabique à composant dynamique pur que dans le groupe où cedernier est associé à un composant statique (tableau IV) (p < 0,05). Bien que certains auteurs n'en soient pas convaincus, unestandardisation méthodologique étant assurée [12], l'évaluation de laposition des yeux sous anesthésie ­générale, met en évidence le composant dynamiquede l'angle et donc par conséquent le facteur innervationnel ; ceci montrel'intérêt du signe de l'anesthésie dans les ésotropies avec incomitance loin-prèsnon-accommodative.

Conclusion

Dans les cas d'ésotropies avec incomitance loin-près non accommodative, l'opérationdu fil aboutit à des bons résultats pour la correction de l'angle dynamique. Il a étéaussi noté l'intérêt du signe de l'anesthésie pour démontrer l'existence des facteursinnervationnels.

 

Tableau I. Répartition des cas opérés unilatéralement et bilatéralement suivant letype de l'angle.

(Les tableaux sont exclusivement disponibles en format PDF).

 


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