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Journal Français d'Ophtalmologie
Vol 22, N° 4  - juillet 1999
p. 461
Doi : JFO-07-1999-22-4-0181-5512-101019-ART53
L'examen clinique du film lacrymal
 

Le film lacrymal

JFO
1999; 22: 461-466
© Masson, Paris, 1999

C. Creuzot-Garcher(1)
(1)Service d'Ophtalmologie, CHU de Dijon 3, rue du Faubourg Raines, 21000 Dijon.

Plan
  • Contents

  • Introduction
  • Lacrimal secretion
    • Shirmer I test
    • Jones test
  • Stability of the lacrimal film
    • Break-up time (BUT)
  • Integrity of the lacrimal film (stains)
    • Fluoresceine
    • Bengal rose
    • Lissamine green
  • Complementary tests
    • Fluoresceine clearance
    • Thermographic evaluation of the lacrimal film
    • Lysozyme and lacrimal lactotransferrin assay
    • Lacrimal osmolarity
    • Electrophoresis of lacrimal proteins
  • Histology
    • Conjunctival biopsy
    • Impression cytology

Key words : Shirmer test. , break-up time. , bengal rose. , lissamine green. , impression ­cytology.

Plan
  • Plan

  • Introduction
  • Mesure de la sécrétion lacrymale
    • Test de Schirmer I
    • Test de Jones
  • Évaluation de la stabilité du film lacrymal
    • Mesure du temps de rupture du film lacrymal (Break-up time ou BUT)
  • Analyse de l'intégrité du film lacrymal : Les colorants
    • La fluorescéine
    • Le rose bengale
    • Le vert de lissamine
  • Examens complémentaires
    • Test de clairance de la fluorescéine
    • Évaluation du film lacrymal par thermographie
    • Dosage du lysozyme et de la lactotransferrine lacrymale
    • Mesure de l'osmolarité lacrymale
    • Électrophorèse des protéines lacrymales
  • Analyse histologique
    • Biopsie conjonctivale
    • Empreinte conjonctivale
  • Conséquences pratiques

Mots clés : Test de Schirmer. , break-up time. , rose bengale. , vert de Lissamine. , empreinte conjonctivale.


Introduction

La surface oculaire et le film lacrymal forment une entité qu'il est difficile de scinder lors de l'examen clinique. Les auteurs l'ont constaté depuis longtemps en prenant garde, pour définir un état de sécheresse oculaire, d'associer ces deux éléments [1]. Les causes de sécheresse oculaire sont multiples et l'analyse de l'ensemble des examens de la surface oculaire et du film lacrymal est indispensable pour arriver à un diagnostic précis et à son traitement approprié.

La composition du film lacrymal constitué schématiquement de trois grandes couches explique les étiologies des syndromes secs et les différences observés lors de l'examen clinique. L'analyse des résultats suppose des examens effectués dans des conditions correctes, avec une hiérarchie bien déterminée sous peine de ne pouvoir conclure et de ne pouvoir soulager nos patients.

Il va de soit que l'examen clinique du film lacrymal doit être précédé d'un interrogatoire précisant la symptomatologie et ses horaires, les prises médicamenteuses et les ­affections générales associées. Cette première approche permet généralement de préciser l'importance des symptômes et surtout de dédramatiser la situation, les patients porteurs de syndrome sec ayant souvent tendance à confondre importance de la symptomatologie et gravité fonctionnelle de l'affection. Ces questions permettent en outre d'observer les patients, la fréquence des clignements palpébraux et de rechercher d'éventuelles affections palpébrales associées. La mesure de la hauteur du ménisque lacrymal peut alors être effectuée : normalement, celle-ci est d'environ 0,3 mm.

Mesure de la sécrétion lacrymale

Initialement, ces tests ont été proposés pour apprécier le réflexe de larmoiement lié à une stimulation conjonctivale (Schirmer I), nasale (Schirmer II) et rétinienne (Schirmer III).

Test de Schirmer I

Il mesure la sécrétion lacrymale totale, basale et réflexe. Une bandelette de papier buvard graduée de cinq en cinq millimètres est placée dans le fornix inféro-externe pendant 5 minutes, en évitant tout contact cornéen. Le test, bilatéral et comparatif, est effectué sans anesthésie locale et avant toute instillation ou geste local. La luminosité de la pièce doit être diminuée et le patient doit garder les yeux ouverts avec une fréquence normale de clignements. Cette mesure doit être faite après 5 mn : en effet, on constate immédiatement après mise en place du papier buvard une imbibition rapide qui va diminuer dans un second temps : la première phase est liée à l'absorption du réservoir de larmes. Si on se contente d'effectuer le test durant 2,5 mn en multipliant la longueur par deux, on risque de surévaluer la quantité de larmes existante.

On parle d'hyposécrétion lorsque l'imprégnation du papier buvard est inférieure à 10 millimètres en 5 minutes [2]. On améliore la spécificité du test en retenant la valeur seuil de 5 mm. Ces tests sont sensibles aux effets de la chaleur et de l'évaporation, toutefois cette notion est surtout importante si on désire quantifier une substance prélevée par cette technique [3]. Ce test est important pour distinguer les différentes étiologies de sécheresse oculaire [4]. Le test de Schirmer II mesure la sécrétion après stimulation de la muqueuse nasale avec un Coton-Tige qui induit un larmoiement réflexe [5, 6].

Test de Jones

Il s'agit du test de Schirmer I après instillation d'un anesthésique local qui supprime la composante réflexe du larmoiement due à l'irritation conjonctivale engendrée par le papier buvard. Il doit être réalisé au moins deux minutes après l'instillation d'anesthésique local. Il mesure la sécrétion de base. Il est considéré comme anormal en dessous de 5 millimètres au bout de 5 minutes de contact [7]. Il permettrait de détecter des sécheresses plus modérées.

Évaluation de la stabilité du film lacrymal

Mesure du temps de rupture du film lacrymal (Break-up time ou BUT)

Après instillation d'une goutte de fluorescéine à 0,5 % ou plutôt application d'un papier imbibé de fluorescéine et attente d'une minute, on mesure le délai d'apparition de la première zone de rupture du film lacrymal en l'absence de clignement (figure 1). Ces mesures sont répétées à trois reprises pour retenir la moyenne de celles-ci. L'instillation de la fluorescéine doit être modérée sous peine de mesurer d'avantage le BUT de la solution de fluorescéine que celui du film lacrymal.

Il permet d'étudier la qualité du film lacrymal en appréciant sa tension superficielle, sa viscosité et sa stabilité sur la surface cornéo-conjonctivale.

Le chiffre normal moyen est de 10 secondes, à compter du dernier clignement palpébral. Sa valeur peut être modifiée par des facteurs hormonaux (phase Sstrogénique du cycle menstruel) ou par des administrations locales (anesthésiques, collyres avec conservateurs). L'influence de la température ou l'humidité reste controversée [8, 9]. Il peut être altéré de façon isolée lors de certaines pathologie allergiques [10].

Analyse de l'intégrité du film lacrymal : les colorants

L'objectif de ces colorants est de mettre en évidence des altérations cellulaires et d'apprécier la qualité du film lacrymal. On définit un colorant vital par sa capacité à distinguer une cellule normale d'une cellule endommagée ou morte. Ces colorants existent actuellement tous sous forme d'unidose sauf le vert de lissamine (Lissaver®).

La fluorescéine

Il s'agit d'un colorant de la famille des hydroxyxanthènes. Elle met en évidence le film lacrymal par l'étude du break-up time et objective les pertes cellulaires épithéliales. Elle ne colore ni le mucus ni les cellules elles-mêmes. Une imprégnation par la fluorescéine survient lorsque les jonctions intercellulaires sont rompues. Elle ne marque pas les cellules si celles-ci sont intactes, n'a pas de toxicité intrinséque et le marquage n'est pas modulé par la qualité du film lacrymal sus-jacent [11].

On quantifie le marquage fluorescéinique soit par une appréciation de celui-ci sur les quadrants nasaux, cornéens et temporaux, soit par une échelle de 0 à 4. Elle permet en outre de bien localiser les lésions de kératite filamenteuse (figure 2).

D'une façon schématique, les lésions sont conjonctivales lors des syndromes secs modérés alors qu'elles atteignent la cornée lors des sécheresses évoluées.

Le rose bengale

Jusqu'à présent, le rose bengale était considéré comme un indicateur des cellules dévitalisées de l'épithélium cornéo-conjonctival et des filaments de mucus. De récentes études ont montré qu'il ne s'agirait pas en fait d'un colorant vital mais d'un marqueur à effet potentiellement toxique sur les cellules saines dont l'imprégnation in vivo serait le reflet de la non-intégrité de la couche de mucus [12]. Cette dernière exercerait en effet un rôle de barrière protectrice. Les glycoprotéines de surface dérivées des cellules épithéliales protégeraient également la surface cornéenne de la coloration par le rose bengale. Une imprégnation est donc le témoin d'une altération de la couche de mucus et non d'une altération cellulaire. Le marquage observé lors des kérato-conjonctivites sèches serait donc le résultat d'une métaplasie squameuse qui entraîne une diminution de la sécrétion du film muqueux protecteur.

En raison du caractère douloureux de l'instillation, celle-ci sera nécessairement modérée (5 l) ou précédée d'une anesthésie locale de contact. Il est plus facile d'apprécier ce marquage à l'aide du filtre vert de la lampe à fente. Chaque quadrant (temporal, nasal et cornéen) est évalué de 0 à 3 et la somme des trois donne le score de Van Bijsterveld (figure 3). D'autres schémas ont été proposés en détaillant d'avantage le degré d'atteinte conjonctivale.

Il est souvent difficile de distinguer les patients présentant une instabilité du film lacrymal par trouble des sécrétions lipidiques de ceux présentant une déficience de la composante aqueuse du film lacrymal. Cette situation est d'autant plus gênante que la symptomatologie est relativement univoque alors que le traitement diffère. Le diagnostic est d'autant plus difficile à poser que ces deux situations peuvent être associées. Toutefois, un travail récent de Tseng souligne que le marquage par le rose bengale diffère : dans le syndrome sec, il prédomine au niveau des zones exposées de la fente interpalpébrale (les empreintes conjonctivales montrent alors une métaplasie cellulaire). Dans les troubles liés à une anomalie de sécrétion des lipides, le marquage par le rose bengale concerne surtout les zones non exposées, en particulier au niveau de la paupière inférieure (les signes observés sur l'empreinte conjonctivale sont alors surtout des signes de lyse cellulaire avec dissociation des cellules entre elles) [13].

Le vert de Lissamine

Il est utilisé avec les mêmes indications que le rose Bengale mais présente l'avantage d'être indolore lors de son instillation dans l'Sil. Ses caractéristiques ne sont pas exactement superposables à celles du rose Bengale puisqu'il colore uniquement les cellules mortes et que sa coloration n'est pas perturbée par la couche de mucus [14]. Il peut donc être considéré comme un colorant vital. On lui reproche son manque de spécificité dans le diagnostic des xérosis précoces (figure 4). L'examen est facilité par l'emploi d'un filtre jaune. Il permet d'étudier la sécrétion des glandes de Meibomius et d'apprécier la souffrance des cellules épithéliales cornéennes.

Examen complémentaires

Test de clairance de la fluorescéine

Certains auteurs insistent sur la valeur du test de la clairance de la fluorescéine qui peut être effectué assez facilement par l'évaluation du degré de dilution de la fluorescéine au bout d'un temps donné. Cet examen est un bon reflet du turn-over des larmes, de la production de larmes et indirectement des capacités de drainage des larmes [6].

Évaluation du film lacrymal par thermographie

L'analyse de la température du film lacrymal semble être un moyen intéressant d'apprécier la qualité de celui-ci. Il semblerait, même si le sujet reste débattu, que l'évaporation soit plus faible chez les patients porteurs de syndrome sec [15, 17]. Cet examen reste du domaine de la recherche.

Dosage du lysozyme et de la lactotransferrine lacrymale

Il permet d'apprécier l'activité fonctionnelle de synthèse protéique de la glande lacrymale. Pour obtenir une analyse fiable, le dosage du lysozyme doit être confronté à celui de sujets témoins du même âge [18].

Mesure de l'osmolarité lacrymale

Elle apprécie la concentration des substances osmotiquement actives des larmes. Cette mesure est peu utilisable en pratique courante.

Électrophorèse des protéines lacrymales

Effectuée sur bande d'acétate de cellulose, elle mesure la quantité globale de protéines dans les larmes et met en évidence quatre pics protéiniques. Toute dysfonction de synthèse de cette glande sera donc aisément repérable par l'électrophorèse des protéines lacrymales [19]. Cet examen reste assez peu réalisé en pratique.

Analyse histologique

Biopsie conjonctivale

Sous anesthésie locale, on prélève un fragment de conjonctive qui sera fixé et inclus en paraffine pour examen en microscopie optique ou électronique.

Cette technique permet une étude histologique fine de toutes les structures de la conjonctive, de l'épithélium jusqu'au chorion. Elle est donc particulièrement indiquée si la structure étudiée est profonde ou si l'on désire avoir une meilleure idée de l'organisation entre eux, des différents constituants tissulaires. Elle ne souffre pas de la variabilité de l'empreinte conjonctivale. Il s'agit malheureusement d'une technique invasive qui ne peut être réalisée de façon systématique mais elle reste un moyen irremplaçable d'étude de la conjonctive.

Empreinte conjonctivale

Elle permet de prélever de façon atraumatique la couche superficielle des cellules conjonctivales ainsi que le mucus de surface [20, 21].

Cette technique consiste à placer, après anesthésie de contact, un disque d'acétate de cellulose sur le secteur conjonctival étudié. Après quelques secondes de contact, la membrane est décollée de la conjonctive avec une pince, emportant avec elle les couches les plus superficielles de la surface conjonctivale ainsi que du mucus. L'empreinte est alors fixée, déposée sur une lame, puis colorée avant étude en microscopie optique ou électronique [22]. Cette méthode est séduisante car elle est atraumatique. En revanche, on peut lui reprocher d'être assez inhomogène même si des efforts ont été faits pour niveler les variations liées au prélèvement [20, 23].

L'empreinte conjonctivale permet d'étudier les densités et les anomalies cellulaires [24, 26], certaines affections virales (herpès et adénovirus) [27]. Elle constitue surtout un moyen de recherche des différents événements de la réponse inflammatoire de la conjonctive et de leur conséquence conjonctivale [28, 30] (figure 5).

Conséquences pratiques

La définition d'une sécheresse oculaire restant assez floue, il est indispensable de disposer d'examens performants dont la sensibilité et la spécificité sont les meilleures. Pris isolément, chaque test ne remplit pas cette exigence. Il en est tout autrement si les résultats des tests sont confrontés deux à deux : ainsi le BUT et le test de Schirmer (< 10 mm) pris isolément ont une bonne sensibilité mais une mauvaise spécificité. En revanche, l'association de ces deux tests permet d'atteindre une sensibilité de 90 % et une spécificité de 91 % [31].

Le but de ces investigations est essentiellement de distinguer des affections dont la symptomatologie est très proche : les affections liées à un déficit de la fraction aqueuse (liées ou non au syndrome de Gougerot-Sjögren), les déficits des couches muqueuses ou les anomalies de la fraction lipidique du film lacrymal. Pflugfelder a récemment proposé un algorithme soulignant la pertinence de ces différents tests lors de ces affections : le test principal est le BUT qui permet de retenir la notion d'instabilité du film lacrymal. Les résultats des tests de Schirmer et au rose bengale permettent alors de distinguer les différentes affections.

Bien entendu, cette vision de la surface oculaire est certainement un peu simpliste puisque ces différentes pathologies co-existent fréquemment. Ainsi, il n'est pas rare de voir associées une sécheresse oculaire, une blépharite et une pathologie allergique. Il est alors très difficile de démêler cet écheveau d'autant plus que l'adjonction possible d'un élément iatrogène peut encore compliquer les choses. Il faut parfois alors demander au patient d'arrêter tout traitement pour arriver à y voir plus clair.

Le diagnostic des affections de la surface oculaire repose sur les résultats d'examens qu'il convient d'effectuer dans un ordre et dans des conditions bien précis. L'analyse de ces tests permet le plus souvent de préciser l'élément défaillant dans le film lacrymal. Toutefois, l'intrication des pathologies de différents constituants du film lacrymal rend parfois cette recherche décevante.

Figure 1. Break-up time.

Figure 2. Kératite filamenteuse.

Figure 3. Test au rose bengale.

Figure 4. Test au vert de Lissamine.

Figure 5. Empreinte conjonctivale.



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